断学-第17部分

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情況：1心腎陰虛，心陽獨亢（以心腎陰虛為主，兼見心陽偏亢：健忘失眠，心悸心煩，腰膝痠軟，盜汗遺精，舌紅無苔，茫�細數）。2心火熾盛，下劫腎陰（上熱下虛，火熾水虧，故見心煩口渴，口舌糜爛，面赤，腰痠腿軟，小便黃，大便乾）。治則皆以交通心腎為法，但具體哂弥杏钟袇^別，心腎陰虛，治在滋陰降火，養心安神，偏於心者，可用補心丹；偏於腎者，投以六味地黃丸。火熾水虧，治宜清心瀉火，滋補腎陰，可用黃連阿膠湯。
　　　心脾兩虛健忘與心腎不交健忘：心藏神，脾主思，思懀н^度，勞傷心脾，脾虛無以化生精微，血虛難復，心無所主；心血虛少，脾失充養；心火不足，則不能溫脾以呋�；從而形成心脾兩虛。心脾氣血不足，神不守舍，則常常善忘。《濟生方》：〃蓋脾主意與思，心亦主思，思懀н^度，意舍不清，神宮不職，使之健忘。〃本證除有心之氣血虛的表現外，兼有失健叩闹�狀（食迹麥p少；脘腹脹滿，大便溏瀉，倦怠無力）。而心腎不交健忘，是以心腎陰虛，心陽獨亢為主，必有腎虛之象（眩暈耳鳴，腰膝痠軟，遺精，滑泄等），且陰虛內熱症狀明顯。心脾兩虛健忘之舌淡苔白，茫�細弱，與心腎不交之舌紅苔少茫�細數亦顯然不同。心脾兩虛健忘，治在補益心脾，方用歸脾湯。
　　　痰濁擾心健忘與瘀血攻心健忘：同屬實證，但病因病機不同。痰濁擾心健忘，每因情志不舒，肝氣鬱結，脾不健撸�水濕不化，瘀濁內生，痰氣上逆，擾亂神明，則時有健忘。《丹溪心法》：〃健忘由精神短少者多，亦有痰者，此症多由思憂過度，損其心包，以致神舍不清，遇事多忘。〃瘀血攻心健忘，則多由瘀血停留，茫�絡阻滯，氣血不行，心神失養，或瘀阻壅遏，神識受擾，使之健忘。辯證要點：痰濁擾心健忘，乃一時之病，並有痰濁上擾（頭暈目眩，如坐舟車），氣機阻滯（胸悶不舒、嘔惡），痰涎壅塞（咳吐痰涎，喉中痰鳴），甚至痰迷心福ВㄕZ無倫次，哭笑無常）之表現。瘀血攻心健忘，往往突然而得，持久難癒，且伴有瘀血的其它見症：有形模�塊，疼痛，出血，但欲漱水而不欲咽，糞便雖然乾硬，大便反而容易，其色紫黑。《傷寒論．辨陽明病茫�證并治》：〃陽明病，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑。〃舌悦｝象亦各不相同，前者苔膩，茫�弦滑；後者舌伲�紫暗，有瘀點，茫�細澀或結代。痰濁擾心健忘，治宜化痰寧心，方用導痰湯，或茯苓湯。瘀血攻心健忘，治宜活血化瘀，攻逐蓄血，方用血府逐瘀湯或抵當湯。至於痰留日久，鬱而化熱，或情志激擾，五志化火，痰火互結，傷亂神明，而致健忘者，必有痰火的症狀，諸如健忘煩躁，眩暈頭痛，面赤咽乾，胸悶氣急，咳吐黃痰，苔黃膩，茫�滑數，可資鑒別。治當清化熱痰，方用黃連溫膽湯。
　　　總之，健忘一症與心、脾、腎之關係比較密切。因心藏神，主神明，腎藏精，通於腦，脾主意與思，故心脾氣血不足，腎精虧虛，以及心腎不交等證俱可導致健忘，治以養心安神，補益脾腎為主。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．四時剌逆從論》：〃冬刺肌肉，陽氣竭絕，令人善忘。〃
　　　《諸病源候論》．多忘侯》：〃若風邪乘於血氣，使陰陽不和，時相並隔，乍虛乍實，血氣相亂，致心神虛損而多忘。〃
　　　《千金要方．心臟》：〃羽音人呻而好恚，恚而善忘，恍惚有所思，此為土克水，陽擊陰，陰氣伏而陽氣起，起則熱，熱則實，實則怒，怒則忘。〃
　　　《證治準繩．雜病》：〃心之昏者，精神既短，則目前不待於傷心，而不能追憶其事矣。……設稟伲�清濁混者，則不耐於事物之擾，擾則失其臁�而健忘也。〃
　　　《類證治裁．健忘》：〃健忘者，陡然忘之，盡力思素不來也。夫人之神宅於心，心之精依於腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記性所懀�也。正希金先生常曰，凡人外有所見，必留其影於腦。小兒善忘者，腦未滿也，老人健忘者，腦漸空也。〃
　　　52多夢
　　　＇概念＇
　　　多夢是指睡眠中出現夢幻紛紜的症狀，且多可驚可佈之事，晝來則頭昏神疲。正常人偶或得夢；醒來無不適者，不必介意，不屬本節所論範圍。
　　　本症在《素問．方盛衰論》稱〃妄夢〃；《臁畼小Ｒ�邪發夢》作〃喜夢〃，後世稱為〃多夢〃
　　　〃夢簦�〃是指惡夢，《雜病源流犀燭》：〃由心實，則夢驚憂奇怪之事而簦�。〃〃夢囈〃是指說夢話。〃夢游〃即是〃夜游〃、〃夢行〃。〃夢驚〃是指夢中恐懼驚駭而突然驚醒。上述各症均在睡夢中發生，病因病機相似，故一并在本節討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　心脾兩虛多夢，失眠多夢，面色（左白右光）白，心悸怔忡，遇事善忘，食迹麥p少，腹脹便溏，少氣懶言，倦怠無力，舌伲�淡，茫�濡細。
　　　心腎不交多夢：煩躁不眠，寐則多夢，煩熱心悸，腰痠膝軟，潮熱盜汗，舌紅無苔，茫�細數。
　　　心膽氣虛多夢：惡夢驚恐，時易驚醒，精神恍惚，情緒不寧，樱�事善驚，心悸怔忡，舌淡，茫�細弱。
　　　痰火內擾多夢：夢擾紛耘，頭暈心悸，急躁易怒，痰多胸悶，舌伲�紅，苔黃膩，茫�滑數。
　　　鑒別分析
　　　心脾兩虛多夢：本證常因脾失健撸�生化無源，氣血虧虛，心神失倚，故失眠多夢，兼見迹�呆便溏，脘腹脹滿，身倦乏力，氣短懶言。治宜健脾養心，方用歸脾湯加減。
　　　心腎不交多夢與心膽氣虛多夢：前者多由勞傷心腎，以致心火不能下交於腎水，腎水不能上濟於心，水虧火旺，神不得寧，故多夢。後者乃平素體弱，心膽虛怯，或暴受驚駭，情緒緊張，損及心膽，神情不安，而多夢。此即《沈氏尊生書》所謂：〃心膽俱怯，樱�事易驚，夢多不祥。〃心腎不交多夢，以心腎陰虛，心火獨亢為主要表現：虛煩不寐，煩熱心悸，多夢遺精，腰膝痠軟，舌紅無苔，茫�細數。而心膽氣虛多夢，則以惡夢善恐，驚悸膽祛，精神恍惚，情緒不寧，舌淡苔薄，茫�細弱等心膽俱虛，神弱氣怯的表現為主。心腎不交多夢，治宜滋陰降火，交通心腎，方用黃連阿膠湯。心膽氣虛多夢，治宜益氣鎮驚，寧心定志，方用安神定志丸或酸棗仁湯加減。
　　　痰火內擾多夢：屬於實證，常因憂鬱惱怒，肝失疏泄，氣鬱化火，灼煉津液，凝聚成痰，痰火擾亂心神，故雜夢紛紜，兼見急躁易怒，胸悶痰多，舌紅，苔黃膩，茫�滑數等症。治宜清熱化痰，方用黃連溫膽湯加減。
　　　多夢一症，雖分虛實，但虛多實少，氣血虧虛，陰液不足，往往出現本症，辨證時需予以重視。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臁畼校�淫邪發夢篇》：〃肝氣盛則夢怒。肺氣盛則夢恐懼哭泣飛揚。心氣盛則夢善笑恐畏。脾氣盛則夢歌樂身體重不舉。腎氣盛則夢腰脊兩解不屬。凡此十二盛者，至而瀉之立已。〃
　　　《雜病源流犀燭．不寐多寐源流》：〃凡人形接則為事，神遇則為夢。神役乎物，則魂魄因而不安，魂魄不安，則飛揚妄行，合目而多夢。又況七情擾之，六淫感之，心氣一虛，隨感而應。諺云：日之所接，夜之所夢，詢有然也。〃
　　　53．不寐
　　　＇概念＇
　　　不寐是指經常性的睡眠減少而言，或不易入睡，或寐而易醒，醒後不能再度入睡，甚或徹夜不眠，均屬不寐。
　　　本症《內經》稱〃目不瞑〃、〃不得眠〃、〃不得臥〃；《難經》始稱〃不寐〃；《中藏經》稱〃無眠〃；《外台秘要》稱〃不眠〃；《拢凉�總錄》稱〃少睡〃；《太平惠民和劑局方》稱〃少寐〃；《雜病廣要》稱〃不睡〃，通常稱為〃失眠〃。
　　　凡因天時寒熱不均，被褥冷暖太過，睡前飲濃茶、咖啡等興奮性飲料，或偶因精神刺激、思懀�太過而致偶然不能入睡者，不屬病態。若因疼痛、喘咳、瘙癢等而致的不能入睡，不屬本症討論範圍，可參見有關條目。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　心陰虧損不寐：不易入睡，心悸而煩，多夢健忘，潮熱盜汗，手足心熱，口燥咽乾，舌紅少津，茫�細數。
　　　心腎不交不寐：難以入睡，甚則徹夜不眠，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，五心煩熱，健忘多夢，腰膝痠軟，遺精，舌紅少苔，茫�細數。
　　　心脾兩虛不寐：失眠，多夢易醒，面色少華，身體倦怠，氣短懶言，心悸健忘，食少便溏，舌淡苔薄，茫�細而弱。
　　　膽氣虛怯不寐：恐懼不能獨自睡眠，寐而易驚，如人將捕之，心憺憺然，頭暈目眩，喜太息，或嘔苦汁，舌伲�胖淡，茫�細弱而緩。
　　　肝經鬱熱不寐：睡臥不寧，多夢易醒，煩躁易怒，胸茫�脹滿，喜太息，口苦目赤，小便短赤，舌紅苔黃，茫�弦數。
　　　痰熱擾心不寐：睡臥不寧，多夢易醒；心煩不安，胸悶多痰，惡心欲嘔，口苦而粘，舌紅苔黃膩，茫�滑數。
　　　心火亢盛不寐：失眠多夢，胸中煩熱，心悸怔忡，面赤口苦，口舌生瘡，小便短赤疼痛，舌尖紅，茫龜涤辛Α�
　　　餘熱擾膈不寐：坐臥不安，難以入寐，虛煩不寧，胸膈窒悶，嘈雜似铮�，舌伲�紅，苔薄黃，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　心陰虧損不寐與心腎不交不寐：二者皆為陰虛而致不寐，前者為心陰虧損，後者為腎陰不足。心陰虧損不寐是心陰不足，心陽偏旺，陰不戀陽；心神不寧而致。心陰虧損，心陽偏旺，陽不入陰，故不易入睡。其辨證要點，眠而多夢易醒，心悸健忘，口燥咽乾，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少津、茫�細而數。心腎不交不寐是因勞倦內傷，腎陰匱乏於下，不能上濟於心，心火獨亢於上，不能下交於腎，心腎水火不能相濟而致。正如《古今醫統》所說：〃有因腎水不足，真陰不升，而心火獨亢，不得眠者。〃其與心陰虧損不寐的鑒別要點是除心陰不足，心火偏旺的證候外，不寐之症多較嚴重，甚則輾轉反側，徹夜不眠，兼見頭暈耳鳴，腰膝痠軟，遺精等腎陰虛損之徵。治療當以滋心陰，養心神為主，方用天王補心丹加減。心腎不交不寐治療宜滋腎水，降心火，交通心腎，方選黃連阿膠湯合交泰丸化裁，《冷盧醫話》主張用半夏、夏枯草交通心腎，亦可配用。
　　　心脾兩虛不寐與膽氣虛怯不寐：兩證皆為虛證，前者為心脾氣血不足，後者為膽氣虛。心脾兩虛不寐由於思懀�勞倦，傷及心脾，脾氣虛弱，氣血生化之源不足，血不養心，以致心神不安，而成不寐。《類證治裁》：〃思懀�傷脾，脾血虧損，經年不寐。〃其辨證要點，除不寐外，尚有心悸健忘，肢倦神疲，面色少華，飲食不香等血虛證狀。膽氣虛怯不寐常由卒然驚恐，氣陷膽傷，以致決斷無權，故恐懼而不能入睡。辨證要點：驚恐而不能獨自睡寐，寐而易驚醒，頭暈目眩，心中惕惕然等症狀。治療原則兩者亦不同，心脾兩虛不寐治宜健脾益氣，養血安神，方選歸脾湯、八珍湯加炒棗仁、遠志、夜交藤等。膽氣虛怯不寐治宜溫膽益氣寧神，方選肝膽兩益湯、無憂湯等。
　　　肝膽鬱熱不寐與痰熱擾心不寐：二者皆為實證、熱證。前者是肝膽氣鬱化火，後者為痰熱蘊積擾心。肝膽鬱熱不寐是由惱怒傷肝，肝氣失其條達疏泄之職，鬱久化火；或酒食不節，溫熱聚於肝膽，蘊積化火。火熱上炎，擾亂神明，心神不安，故睡臥不寧，多夢易醒。肝膽氣鬱則煩躁易怒，胸茫�脹滿，太息則舒；氣鬱化火則口苦目赤，小便黃，舌紅茫龜怠Ｌ禑釘_心不寐為脾卟唤。�或嗜食肥甘，聚濕釀痰，痰蘊化而為熱；或熱邪侵襲入裏，灼津爍液，爍結為痰，痰熱擾動心神所致。其不寐特點亦為睡臥不寧，外夢易醒，煩躁不安，但必兼痰熱之症（胸悶多痰，惡心欲嘔，茫�滑而數）。其與肝膽鬱熱不寐之鑒別要點：肝膽鬱熱不寐煩躁易怒，胸茫�脹滿，口苦目赤，茫�弦而數；痰熱擾心不寐胸悶多痰，惡心欲嘔，口苦而粘，茫�滑而數。肝膽鬱熱不寐治宜清熱瀉火安神，方選龍膽瀉肝湯，清膽竹茹湯加龍齒、珍珠母、磁石之屬；痰熱擾心不寐，治宜清熱化痰安神，方選黃連溫膽湯、導痰湯加味。
　　　心火亢盛不寐與餘熱擾膈不寐：二者亦為實證、熱證。前者是心火獨亢，後者為病後餘熱未清。心火亢盛不寐是煩勞傷心，心火獨盛，心神不守，故失眠多夢而見胸中煩熱；心悸怔忡，火熱上炎則面赤口苦，口舌生瘡；心移熱於小腸，則小便短赤，疼痛滯澀。餘熱擾膈不寐是熱病後期，餘熱未清，熱擾心神而致，故坐臥不安，失眠而心煩、胸悶、嘈雜似铮�。二者當不難區分。前者治宜清心安神，方用導赤散送服朱砂安神丸。後者治療須清熱除煩，多用竹葉石膏湯、梔子豉湯。
　　　總之，不寐一症，有虛實之異，臨證首先當別虛實。凡虛證不寐者皆正氣不足，不寐多為漸致，證有血虛、陰虛、氣虛的不同，而以陰血虛者為常見，�