断学-第14部分

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，治以涼血解毒、清心醒神，用犀角地黃湯送服安宮牛黃丸或至寶丹。
　　　腑熱熏蒸神昏與熱陷心包神昏：二者均為實證、熱證，故均有實熱證的一般表現，如身熱面赤，煩躁多言，唇焦咽乾，小便短赤，大便秘結。但病因病機各異。腑熱熏蒸神昏，為熱邪入裏已深，與積滯相結，而成陽明腑實，燥熱之氣挾濁氣上衝，熏蒸於上，擾及神明。熱陷心包神昏，乃由溫邪內陷，神明被蒙。腑熱熏蒸神昏，多發於午後，或以午後為重；而熱陷心包神昏，則是晝輕夜重。腑熱上衝神昏與便秘密切相關，便秘之時，胃腸為燥實阻滯，腑氣不通，濁毒之氣上蒸，擾及神明，故便秘越重，神昏越重。而熱陷心包神昏，雖然亦可出現便秘，但不是構成神昏的主要原因（主要原因是溫熱之邪）此外，熱陷心包神昏，則見發疹發斑，而腑熱熏蒸神昏則見陽明實熱，苔必老黃，熱陷心包，舌伲�紅剑�或紫剑�。腑熱熏蒸神昏，治當苦寒奪下，瀉熱通便，可選用大、小承氣湯。只要腑熱已清，腸燥已去，邪不上衝，神乃自寧。
　　　熱毒攻心神昏與暑邪上冒神昏：病內病機及表現均不相同。熱毒攻心神昏，為火毒時疫之邪，內陷走黃，擾營敗血，傳入心包，神機不摺Ｆ渖窕璩潭容^深，並見有毒壅上焦，毒燔氣血，流注四肢，餘毒傷陰等種種表現，多見於大頭瘟、發頤、疔瘡、走黃等病。而暑邪上冒神昏，僅見於夏月炎暑、由於暑邪內襲，耗氣傷津，氣津暴脫，亂其神明。除神昏外，並兼見身熱面垢，氣粗如喘，冷汗不止，四肢厥逆，茫�虛大而數等症。熱毒攻心神昏，治在清解氣分熱毒，醒神開福В�可用大劑清熱解毒之品，方用犀角地黃湯或清瘟敗毒飲，送服安宮牛黃丸。餘毒傷陰者，腎精被耗，元神失養，則應滋養陰液，用加減復茫郎�隨證化裁。暑邪上冒神昏，治以辛涼開福В�方用紫雪丹或安宮牛黃丸。
　　　濕熱蒙蔽神昏與風痰內椋�神昏：兩證均屬實證，皆為實邪椋Ц＇而導致神昏，但病因有別。前者為濕熱之邪鬱阻氣分不解，釀蒸痰濁，蒙蔽心福Ф�成；後者以風痰為患，恙由素體痰盛，又感風邪，或肝陽偏亢而生內風，風陽挾痰，內擾心福В�出現神昏，濕熱蒙蔽神昏，常時清時昧，呈朦朧狀態，且伴身熱不揚、肢體困頓、溲赤目黃如橘子色，或赤白下痢、裏急後重、舌苔黃膩等濕熱證候；風痰內椋�神昏，兼見肢體震顫、抽搐或半身不遂、口吐白沬等風氣內動的症狀。因此，二證從病機特點、臨床表現上容易鑒別。濕熱蒙蔽神昏，治宜清熱化濕、豁痰開福В�方選菖蒲鬱金湯、蘇合香丸等；風痰內椋�神昏，治宜平肝熄風、滌痰開福В�方選滌痰湯、天麻鉤藤飲等。
　　　熱盛動風神昏與陰虛風動神昏：皆屬內風，但一為實熱證，一為本虛標實證。熱盛動風神昏，伴有明顯高熱，痙厥，角弓反張，面紅目赤等症。其病機為：熱邪太甚，燔灼肝經，擾及神明。而陰虛風動神昏，則以口眼喎斜，半身不遂，語言蹇澀等氣血逆亂，經絡阻滯的症狀為主。其病機為：肝腎陰虛，虛陽妄動，上衝巔頂，擾亂神識。熱盛動風神昏，治在清熱熄風，醒神開福В�方用羚角鉤藤湯配以紫雪丹。陰虛風動神昏，治宜育陰潛陽，平肝熄風，方選大定風珠湯，或天麻鉤藤飲。
　　　瘀血乘心神昏：辨證要點在於除有神昏之外，必有瘀血的見症，諸如口唇爪甲青紫，少腹硬滿，大便色黑，小溲清長，舌伲�紫暗，有紫點；《溫熱論》說：〃夏月熱久入血，最多蓄血一證，譫語昏狂，看法以小便清長，大便必黑為是〃。有些病例，在神昏階段尚難判定是由瘀血所致，但當黑便自下，下後神志漸清，方才證實神昏乃血結瘀阻所致。本證多為熱入營血，血熱互結，瘀塞於心，或產時感受邪毒，邪血相搏，瘀血不解，血瘀氣逆，迫亂神明，或死血留於心孔，神機失臁�。瘀熱阻福В瑹崛胙�室，真心痛的神昏，均屬此類。瘀熱阻福В瑒t見譫言妄語，身體灼熱；熱入血室，則常常寒熱加瘧，經血紫黑有塊；真心痛，則見心痛暴作，面青氣冷。凡此種種，臨證時要詳加鑒別。治療方面，當以通瘀開福�為主，酌情選用犀地清絡飲、血府逐瘀湯，產後瘀血衝心，可用桃仁承氣湯加減。
　　　陰竭陽脫神昏與內椋�外脫神昏：一為虛證，一為虛實夾雜證。陰竭陽脫神昏，多由失血過多，致使氣隨血脫；或瀉下頻頻，脾氣衰敗竭絕；或大汗之後，津氣內竭。內椋�外脫神昏，則因邪氣之盛，內蒙清福В�同時正氣耗散，神不守舍。陰竭陽脫神昏，開始多有亡陰（手足溫暖，汗熱而鹹，渴欲飲冷，呼吸氣粗，舌紅而乾，茫龜禑o力），繼之出現亡陽，見有面色蒼白，大汗淋漓，氣短息微，茫�微欲絕。至於亡陽導致亡陰者，一般較為少見，內椋�外脫神昏，脫椋Р⒁姡�除有邪熱、痰濁、瘀血為患之象（身熱、痰鳴、大便色黑等）外，尚有亡陰亡陽之證，可資鑒別。陰竭陽脫神昏，當宜回陽固脫，益氣歛陰，隨證選用參附湯、四逆湯、生茫�散。內椋�外脫神昏，則宜脫椋Ъ媸�，若椋ёC為主，則開椋�為先，並兼扶正；脫證為重，則急當固脫，並要注意祛邪。臨證之時，當應識別主從，辨證論治。
　　　神昏一症，雖然病機眩�雜，表現多端，但既已昏迷之後，不外乎分辨其屬於〃椋ёC〃和〃脫證〃。椋ёC是以神昏時牙關緊椋В�肢強拳握，面赤氣粗，痰涎壅盛等為其特點。《類證治裁》曰：〃如牙關緊椋В瑑墒治展蹋�是為椋ёC。〃脫證是以目合口開，手撒遺尿，鼻鼾息微，汗出肢冷等為主要表現。《雜病源流犀燭》：〃脫絕者何，經日口開者心絕，手撒者脾絕，眼合者肝絕，遺尿者腎絕，聲如鼾者肺絕，皆由虛極而陽脫也。〃椋ёC必須開椋�通關；脫證則要回陽固脫。兩者大相徑庭，不應混同。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．繆刺論》：〃邪客於手足少陰太陰足陽明之絡，此五絡皆會於耳中，上絡左角，五絡俱竭，令人身茫�皆動，而形無知也，其狀若尸，或曰尸厥。〃
　　　《證治要訣．濕辨中傷》：〃風寒暑濕，皆能中人，惟濕氣積久，留滯關節，故能中，非如風寒暑濕之有暴中也。中濕之證，關節痛重，浮模Т瓭M，腹脹煩悶，昏不知人，宜白朮酒。有破傷處，因澡浴，濕氣從瘡口中入，其人昏迷沉重，狀類中濕，名曰破傷，宜白朮酒。〃
　　　《症因茫�治．瘴瘧》：〃瘴瘧之症，症發之時，神識昏迷，狂妄多言，或聲音啞瘖，此瘴毒瘧疾之症也。瘴瘧之因，山嵐溪澗之間，濕毒蒸釀之處，瘴氣入人臟腑，血聚上焦，敗血淤於心福В�毒涎聚於肝脾，則瘴毒瘧疾之症作矣。〃
　　　《雜病源流犀燭．寒病源流》：〃寒厥暴亡，亦積寒病也，與中寒異，蓋中寒之寒，非盡積久，隨中隨發寒厥之寒，乃由久伏寒邪於內，而復有新寒以樱�之，遂厥而暴亡。故其症狀，雖皆口噤，四肢強直，昏不知人，而其原，實一為即發之病，一為久而樱�發之病。〃
　　　45譫語
　　　＇概念＇
　　　譫語是以神志不清，胡言亂語為特徵的一種症狀。多見於實證，常由高熱引起。
　　　《素問．熱論》稱其為〃譫言〃。《諸病源候論》謂之〃謬語〃。《素問．氣交變大論》將其描寫為〃譫妄〃；但譫妄除有神志模糊，語言無倫之外，常有情緒恐懼，興奮激動等表現。
　　　譫語與〃錯語〃、〃狂語〃、〃鄭聲〃不同。錯語是神志清醒，而言語錯亂或說後自知講錯，狂語是由邪熱亢盛，或痰火內擾，病人狂言叫罵，喜笑不休，棄衣而走，登高而歌。鄭聲是神志昏沉，言語無力，語聲低微，不相接續，多見於心氣內損，精神散亂的危重階段。上述各症另有專篇討論。
　　　熱入血室、產後譫語，是婦科常見病證，本篇不予討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　熱熾陽明譫語：神志不清，譫言妄語，高熱面赤，口渴汗出，氣粗如喘，小便短赤，舌紅苔黃，茫�洪大。
　　　陽明腑實譫語：日晡潮熱，譫語煩躁，胸悶喘滿，腹滿堅硬，繞臍疼痛，大便秘結，舌苔黃厚而乾，或灰黑乾燥，茫�沉實有力。
　　　熱毒熏蒸譫語：壯熱譫語，煩躁不安，面赤口渴，疔瘡癰模В�流注四竄，或下痢膿血，或絞腸痛絕，舌伲�紅剑�，苔黃褐乾燥，茫�滑數。
　　　濕熱蒙蔽譫語：身熱不揚，或高熱，午後加重，時有譫語，脘腹脹滿，嘔惡，身目發黃，其色鮮明，或下痢赤白，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，茫�濡數。
　　　熱入心營譫語：身熱夜甚，譫言妄語，煩躁不安，斑疹耄КF，舌伲�紅剑�，茫�細數。
　　　熱在血分譫語：高熱昏譫，夜晚增劇，躁擾不寧，吐衄發斑；或潮熱顴紅，暮熱早涼，或手足蠕動，四肢抽搐，或肢體乾瘦，唇萎舌縮，齒燥積垢，自陷睛迷，舌光乾剑�，茫�象細數，或微，或弱。
　　　痰火上擾譫語：面赤煩熱，譫語妄動，氣急嘔惡，痰涎壅塞，咳吐黃痰，痰粘稠厚，小溲短赤，大便秘結，苔黃膩，茫�滑數。
　　　瘀血衝心譫語：神志不清，妄言譫語，皮膚發斑，面色紫暗，吐血衄血，身體灼熱，少腹硬滿，疼痛拒按，小便自利，大便色黑，舌伲�紫暗，有瘀點，茫�沉數或沉澀。
　　　陰盛格陽譫語：畏寒踡臥，氣冷息微，譫語躁煩，精神萎靡，四肢厥冷，腹痛喜溫，小便清長，下利清榖，身熱反欲得衣被，面顴嫩紅，口渴不欲飲，或喜熱飲，舌伲�暗淡，苔灰黑而潤滑，茫�微細，或疾數，但按之無力。
　　　陰竭陽脫譫語：昏沉譫語，身熱面赤，汗出肢溫，氣息微促，渴喜涼飲，茫�細數無力，繼之出現氣短息微，面色蒼白，大汗淋漓，唇舌淡潤，茫�微欲絕。
　　　鑒別分析
　　　熱熾陽明譫語與陽明腑實譫語：均屬陽明病證，但二者有明顯區別。熱熾陽明譫語，兼見身熱，汗出，口渴喜飲，茫�洪大。其病機是：太陽之邪不解，邪熱由表傳裏，陽明氣分熱盛，彌漫全身。《類證治裁．傷寒》說：〃傷寒陽明證，……熱氣熏蒸，口渴譫語，此散漫之熱，邪未結聚。〃陽明腑實譫語，必有大便秘結，脘腹硬滿，腹痛拒按，苔黃焦，起芒刺，茫�沉實有力。其病機是：胃腸燥熱成實，燥熱挾濁氣上攻，燥屎阻滯，腑氣不通。熱熾陽明譫語，治在清熱生津，方用白虎湯。陽明腑實譫語，治在蕩滌燥結，方用大承氣湯。
　　　熱毒熏蒸譫語與濕熱蒙蔽譫語：二者均為實熱之證，但病因病機不同。熱毒熏蒸譫語，是由感受火毒時疫之邪，或火熱之邪鬱結成毒，熱毒內擾，則譫語不安。濕熱蒙蔽譫語，乃由濕熱外襲，鬱而不達，或脾虛不撸瑵駶醿壬�，濕鬱化熱，濕熱蘊結，蒙蔽心福А�熱毒熏蒸譫語，是以毒壅上焦（頭面紅模В�咽喉模�爛），毒燔氣血（壯熱心煩，吐衄發斑），流注四竄（肌膚紅模А⑻弁矗�破潰流膿），熱毒傷陰（顴紅潮熱，唇舌紅乾，茫�細數），為辨證要點。而濕熱蒙蔽譫語，主要有濕熱為患之象，如身熱不揚，小便黃赤，時見譫語，間有清醒；或身目發黃，其色鮮明；或下痢赤白，裏急後重；苔黃厚膩，茫�濡數等。熱毒熏蒸譫語，治在清熱解毒，涼血救陰，方用清瘟敗毒飲。濕熱蒙蔽譫語，治在清化濕熱，方用菖蒲鬱金湯。
　　　熱入心營譫語與熱在血分譫語：營氣通於心，心主血、藏神。因此，熱在營分及熱在血分均可出現譫語。然熱入心營譫語，是由邪熱侵入營分所致，故以斑疹耄КF，舌伲�紅剑麨橹饕�特點。熱在血分譫語，多由前者進一步發展而來，故除有熱在營分的表現外，尚有斑疹透露，鼻衄，吐血，血色深紅，舌色深剑�等症；或見手足心熱，口乾咽燥，唇紅少津等血熱傷陰之症；或見項背強直，陣陣抽搐等肝熱動風之象。熱入心營譫語，治在清營泄熱，方用清營湯。熱在血分譫語，治在清熱涼血，方用犀角地黃湯。
　　　痰火上擾譫語與瘀血衝心譫語：一為痰火，一為瘀血。痰火上擾譫語，是因素體痰盛，痰鬱化熟，或外感時邪，熱盛於裏，煎熬津液，而成痰濁，痰熱交蒸，上擾神明。瘀血衝心譫語，是由邪熱入血，灼血凝澀，或產時感受邪毒，邪血相搏，機福Р贿。痰火上擾譫語，以譫言妄語，面赤煩熱，痰涎壅塞，苔黃膩，茫�滑數，為辨證關鍵。瘀血忡心譫語，則以口唇爪甲青紫，皮膚發斑，少腹硬滿疼痛，大便色黑，小溲自利，舌伲�紫暗，有瘀點為辨證要點。此即《傷寒論綱目》中所謂：〃瘀血在裏，大便黑，小便利，小腹痛，其人如狂譫語。〃痰火上擾譫語，治在清化熱痰，方用清氣化痰丸（合至寶丹）。瘀血衝心譫語，治在活血逐瘀，方選桃核承氣湯。
　　　陰盛格陽譫語與陰竭陽脫譫語：均見於疾病危重階段，屬於陰陽離絕之象。但病凶病機不同。陰盛格陽譫語為陰寒內盛，逼陽於外。陰竭陽脫譫語，乃陰液耗損，元陽脫絕。陰盛格陽譫語，為�