断学-第128部分

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　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒欲解鼻衄：惡寒發熱，身痛，頭痛，無汗，鼻出血而熱退症減，茫�浮緊，舌苔薄。一般鼻血量不多，能自行停止。
　　　風熱壅肺鼻衄：發熱，汗出，口渴，咽痛，咳嗽痰少，鼻乾燥疼痛，出血鮮紅，量不多，茫�浮數，舌苔薄白而乾。
　　　胃火熾感鼻衄：鼻乾燥疼痛，出血量多，色鮮紅，心煩，口渴欲飲，口臭，消榖善铮�，大便秘結，小便黃，舌紅苔黃，茫�洪數。
　　　肝火犯肺鼻衄：由情緒激動誘發，鼻出血量多，血色鮮紅，並經常反復發作，頭脹痛，心煩易怒，口苦咽乾，胸茫�苦滿，目赤，小便黃，舌伲�紅，茫�弦數。
　　　脾不統血鼻衄：鼻出血滲滲不止，血色淡紅，反復發作，易止易發，面色無華，食欲不振，神疲乏力，氣短懶言，腹脹便溏，口淡無味，心悸頭暈，舌伲�淡，茫�濡細無力。
　　　腎陰虛損鼻衄：鼻出血量不多，血色鮮紅，時作時止，反復發作，口乾渴，頭暈目眩，心悸耳鳴，腰膝痠軟，五心煩熱，面色潮紅，時盜汗，茫�細數，舌伲�紅。
　　　陰竭陽脫鼻衄：鼻出血不止，量多，甚而口、鼻、耳、齒、皮膚亦見出血，大汗出，面色蒼白，口開目合，四肢厥冷，手撒尿遺，神志昏糊不省人事，呼吸喘促，舌伲�淡，茫�微細欲絕或促大無倫。
　　　鑒別分析
　　　風寒欲解鼻衄與風熱壅肺鼻衄：兩證均為外邪束表，上擾鼻福�所致，故見茫�浮、苔薄白、發熱之表證，其鼻衄出血量不多，證情輕溡字巍ｏL寒欲解鼻衄，為風寒鬱於太陽，外邪不得以汗解，而上擾鼻福Ы梏�血為出路，衄出則諸症可減，發熱可退，衄血亦自止。其特點為惡寒、無汗、頭痛、身痛、茫�浮緊，呈表寒證。一般可不作處理。若鼻衄而表證仍在，當發汗解表，方用麻黃湯。如或陰虛體伲�，見形瘦體弱、心煩、舌紅等，治宜養陰發汗解表，用麻黃人參芍藥湯。必須指出，辛溫解表僅適於太陽傷寒自衄而表證仍不解者，方可用之。風熱壅肺鼻衄，為風熱鬱於肌表，上擾鼻福�所致。其發熱甚，有汗，不惡寒，可與風寒證區別。且見鼻乾燥疼痛，咳嗽，咽痛，口渴，茫龜抵T肺熱症狀，鼻衄後熱仍不退為其特點。治法當疏風清熱，方以桑菊飲加丹皮、茅根等清熱涼血。
　　　胃火熾盛鼻衄與肝火犯肺鼻衄：兩證均為火熱上炎，灼傷陽絡，迫血外溢所致，呈陽熱裏直證。表現鼻出血量多，血色鮮紅，心煩口渴，小便黃，茫龜担�舌紅等。胃火熾盛鼻衄，由嗜酒或過食辛辣厚味，胃火內熾上擾迫血而出。杖纭毒霸廊珪�．血證門》云：〃衄血之由內熱者多在陽明經。〃胃火盛則口乾、口臭、大便秘結。治當清胃瀉火，方以三黃瀉心湯加減。肝火犯肺鼻衄，由情志不遂，肝鬱化火，肝不藏血而致，故每發於情緒激動後，且常心煩易怒。杖纭动兛菩牡眉�．辨鼻淵鼻痔鼻衄論》云：〃有因七情所傷，內動其血，隨氣上溢而致者。〃肝火上炎犯於肺福Ф�衄，常反復發作，且以胸茫�苦滿、目赤、頭脹痛、咽乾口苦諸肝火症狀為特徵。治法當清肝瀉火，方用犀角地黃湯加龍膽草等，或豢龍湯。
　　　脾不統血鼻衄與腎陰虛損鼻衄：兩證均為素體虛弱或久病正虛而致，故鼻出血量雖不多，但易由勞累等誘因而反復發作。脾不統血鼻衄，由脾虛不能統血，血不循常道而外溢所致，多表現為脾虛證，如面色不華、食欲不振，腹脹便溏，神疲乏力，口淡無味，舌淡，茫�濡細為特點，治客健脾益氣統血，方以歸脾湯加減。腎陰虛損鼻衄，由先天腎虧或勞損傷腎，陰虛火旺上逆迫血而致。《景岳全書．衄血論冶》云：〃衄血雖多由火，而惟於陰虛者為尤多，正以勞損傷陰則水不制火，最能動沖任陰分之血。〃其證以腰膝痠軟，心悸眩暈，耳鳴、五心煩熱，面色潮紅，盜汗，舌紅，茫�細數等腎陰虛相火旺症狀為特點。治宜滋陰降火，方以知柏地黃湯加茅根，旱蓮草，阿膠等。
　　　陰竭陽脫鼻衄：每見於大出血症，出血量多而不止時，氣隨血脫，為鼻衄至重危急的證候。陰竭陽脫，故四肢厥冷，大汗，呼吸喘促，面色蒼白，心神無主，故神昏，手撒尿遺，口開目合，茫�微細欲絕或促大無倫，呈極虛暴脫狀態。治法當回陽救逆，益氣攝血，方以獨參湯或參附龍牡湯合生茫�散加減。
　　　鼻衄一症，臨床證候較多。風寒欲解，風熱壅肺見於表證，由外感引起。其他均為裏症。裏證鼻衄，從病因辨，有飲酒嗜辛辣食物史者多為胃火鼻衄；有情志因素者多為肝火鼻衄；由勞累誘發者多為脾虛、腎虛鼻衄；由大失血致者常轉為陰竭陽脫鼻衄。從病情辨，風寒、風熱、胃火、肝火，陰竭陽脫鼻衄發病較急，脾虛、腎虛鼻衄發病較緩。從鼻出血量辨，胃火、肝火、陰竭陽脫鼻衄者出血多，而以陰竭陽脫者尤甚。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒論．辨少陰病茫�證并冶》：〃少陰病，但厥無熱，而強發之，必動其血，未知以何道出，或從口鼻、或從目出者，是名下厥上竭，為難治。〃（陸壽康李書良醫師）
　　　442．鼻痛
　　　＇概念＇
　　　鼻痛指鼻部疼痛而言，始見於《諸病源候論》，可與鼻模А⒈乔�、鼻痠并見，本條只討論鼻痛為主症者。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒濕邪壅滯鼻痛：鼻福�微痛，鼻塞流清涕，微惡風寒，或有發熱，脘悶迹�呆，腹脹便溏，舌苔薄，或白膩，茫�浮數，或濡數。
　　　風熱壅肺鼻痛：鼻福ё茻崽弁醇t模В�有濁涕，伴發熱、頭痛、口渴、咳嗽黃痰等症，舌伲�紅，苔薄，或微黃，茫�浮數。
　　　肺胃熱盛鼻痛：鼻部疼痛劇烈，多在鼻福�前端及中膈部位，按之痛甚，或有少量出血，並見口渴咽乾，便秘溲黃等症，舌苔黃，茫龜怠�
　　　鑒別分析
　　　風寒濕邪壅滯鼻痛與風熱壅肺鼻痛：二者均為風邪侵襲，經絡壅滯而致鼻痛，故同見肺衛表證。但前者其痛不甚，只伴有微惡風寒，及迹�呆便溏，茫�濡，苔膩等寒濕之象。治當祛風化濕散寒，方擬藿香正氣散加葛根。後者以熱象為重，疼痛較劇，且有模�脹灼熱等症，治當祛風清熱，方用銀翹散加白芷、葛根。
　　　肺胃熱盛鼻痛：多因嗜酒及恣食辛熱炙【傅去人加火旁】，外受邪熱，火熱之邪上擾鼻福В�經絡壅滯所致，以胃腑熱熾而見便秘、溲黃、茫龜档戎�為特徵。治當泄肺清胃，方以清胃散合眨�胃承氣湯加減，腑氣一通，鼻痛自寧，蓋肺與大腸相表裏故也。
　　　總之，鼻痛一症以實熱為多，病在肺、胃，故李時珍《本草綱目》曰：〃鼻痛是陽明熱。〃
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通．七福чT下》：〃痛久服藥不應，時痛劇，時向安，或兼兩顴紫赤，此為濕熱瘀滯，宜犀角玄參連翹山梔丹皮赤芍生甘草之類。〃
　　　443．鼻模�
　　　＇概念＇
　　　鼻模В�指鼻福Ъt模Ф�言，多發在鼻前孔，陳士鋒《石室秘錄》中專有〃鼻模Аǖ挠涊d，常見於鼻瘡、鼻疔、鼻疳、鼻疽等病的初起階段，與鼻衄、鼻涕等症有關。因患酒【左鼻右查】鼻而鼻紅模д撸�可參閱外科有關條目。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　熱毒壅肺鼻模В罕歉＇模�脹，初起狀如粟粒，或起小白【上病下包】，或紅赤，煟麩岣校�模�形有頂且根腳堅硬，疼痛或麻癢，3…5日後模�脹頂部現黃色膿點，根軟而膿潰自消，伴憎寒壯熱，頭痛，舌紅，苔黃，茫龜怠�
　　　熱毒內陷營血鼻模В憾嘤缮现⑥D化而來，鼻福�內模�脹，頂陷無膿，根腳散漫，瘡頭紫暗，甚而鼻模�如瓶，延及唇、腮、眼瞼亦模А⑻弁醋茻岣袆×遥�且伴高熱、煩操、嘔惡、口渴、便秘，甚則神昏譫語，四肢抽搐，角弓反張，舌紅剑�，苔黃厚乾燥，茫龜怠�
　　　疳熱攻肺鼻模В罕歉＇模�脹，如粟粒狀，疼痛不甚，乾癢灼熱，繼而糜爛、結乾痂、皸裂、出血，反覆不癒，時伴發熱，頭痛，便秘，舌紅，苔黃，茫龜怠�
　　　濕熱鬱蒸鼻模В罕歉＇模�脹，潮紅，糜爛流黃水，癢痛，時乾裂出血，鼻塞，模�脹糜爛可蔓延至鼻翼、口唇，伴食欲不振，腹脹便溏，易怒，易啼哭吵簦В�舌苔黃膩，茫�滑數。
　　　鑒別分析
　　　熱毒壅肺鼻模�與疳熱攻肺鼻模В憾�者均為肺經實熱，氣血壅滯而致，都有鼻福�模�脹、灼熱、發熱、舌紅苔黃、茫龜抵T熱象。但症狀發作程度、病情轉歸及預後各不相同。熱毒壅肺鼻模В�多由恣食膏粱厚味辛熱之物，肺胃積熱，循經上犯鼻福Ф�致。此證多見於鼻疔、鼻瘡、鼻癤、鼻疽。臨床表現以鼻福Ъt模�疼痛明顯劇烈，模�形頂高頭尖，根腳堅硬，繼而熱毒傷腐血肉為膿，膿潰踵消。由於熱毒較盛，常引起發熱、憎寒、頭痛等全身症狀，且易走黃，毒入營血。治當清熱解毒消模В�方以五味消毒飲或黃連解毒湯加減，并用犀黃醒消丸內服或外搽。
　　　疳熱攻肺鼻模В憾嘁婌稜I養不良小兒之鼻疳（又名鼻【上匿下虫】瘡），其臨床表現不如上證嚴重，且無走黃，毒入營血之變，然常呈邪毒久惡，反復不癒的特點。其鼻模Ф�疼痛不甚，可無全身症狀，但或挾風、挾濕，風盛則作癢，乾裂；濕盛則流黃水、糜爛。症情纏綿不已，每導致濕熱鬱蒸鼻模В�治當清熱解毒，方用清金散，風盛加蟬衣、僵蠶，濕盛加苦參、赤茯苓，外以苦楝樹葉煎水洗患處。
　　　熱毒內陷營血鼻模В河蔁岫聚辗伪悄＇傳復入裏或鼻疔走黃，熱毒內陷營血所致，臨床症狀急驟，若不急治危險立至。《外科啟玄》說：〃鼻疔寒熱交作，毒氣攻心，頭面模Т螅瑖I吐昏迷，十難救一。〃表現為鼻福�模�脹如瓶，甚及唇、腮、眼瞼，模�形頂陷無膿，根腳散漫，熱毒內陷營血，犯及心包，故高熱煩躁、嘔惡、口渴、便秘，甚至神昏譫語，擾動肝風則四肢抽搐、角弓反張，舌伲�紅剑�，茫龜怠Ｖ萎斍鍫I涼血解毒，方用清營湯，若神昏加用安宮牛黃丸、紫雪丹。而熱毒壅肺病在氣分，一般舌不剑�，無神昏等症狀。再從局部模�脹、膿之有無，頂之高陷等情況體察，不難辨別。
　　　濕熱鬱蒸鼻模В吼釤峁シ伪悄＇久延，熱毒挾濕日盛，濕熱鬱蒸，則鼻模�糜爛流黃水，乾裂出血，癢痛，鼻塞，甚至延及鼻翼，口唇亦糜爛模�脹。脾胃為濕熱久困，升降失司，故腹脹便溏，食欲不振，小兒脾虛則木旺，故易怒而吵簦�啼哭。舌苔黃膩，茫�滑數，亦為濕熱之象。治當清熱利濕，方用除濕湯。
　　　444．鼻臭
　　　＇概念＇
　　　鼻孔呼吸有臭味，稱之鼻臭。多見鼻【上蒿下木】及鼻淵病，嚴重者可有惡臭，其臭味特殊，俗稱〃臭鼻症〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝膽濕熱鼻臭：鼻涕黃綠，有臭味，鼻塞頭痛，嗅覺減退，鼻孔局部壓痛，或有頭暈，面紅目赤，口乾咽燥，便乾溲黃，舌伲�紅，苔黃，茫�弦滑。
　　　脾虛濕熱鼻臭：鼻有臭味，惡臭難聞，鼻孔內有黃綠乾痂，嗅覺減退或不聞香臭，伴有脘悶腹脹，頭痛思睡，神疲乏力，口乾不欲飲，舌苔白膩或黃燥，茫�濡數。
　　　鑒別分析
　　　肝膽濕熱鼻臭：為肝膽濕熱鬱結，循經上擾鼻福�所致。因濕蘊熱蒸，化腐為膿，故膿有臭味。口苦、咽乾，且伴胸茫�苦滿，舌伲�紅，苔黃膩等肝膽濕熱之症。治宜清泄肝膽濕熱，佐以解毒通福В�方選龍膽瀉肝湯加金銀花、蒲公英、紫花地丁、辛夷等清熱解毒之品。
　　　脾虛濕熱鼻臭：為脾虛失撸瑵駶嵬＞郏�阻塞中州，致清陽不升，濁陰不降而成，濕鬱久則化熱，濕熱互結，伴有化腐成膿，其臭難聞，治當化濕清熱，方選三仁湯加減。
　　　本症前者屬實熱證（肝膽濕熱）；後者屬本虛標實證（脾虛濕蘊化熱），臨床不難鑒別。鼻為肺福В�故二者與肺均有密切關係。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書》卷二十七：〃鼻淵症總由太陽督茫�之火，甚者上連於腦，而津津不已，故又名為腦漏，此症多因酒醴肥甘，或久用熱物，或火由寒鬱，以致濕熱上熏，津液溶溢而下，離經瘸敗有作臭者，有大臭不堪聞者。〃
　　　445．失嗅
　　　＇概念＇
　　　失嗅指鼻福�嗅覺減退或嗅覺喪失而言。《諸病源侯論》曰：〃鼻氣不宣眨�，故不知香臭，而為齆也。〃《外科大成》稱之為〃鼻聾〃。
　　　本症與鼻塞及鼻涕條目有密切關係，可互相參閱。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肺經風熱失嗅：嗅覺減退，鼻塞涕黃，伴有發熱，咳嗽、痰多，舌紅苔薄黃，茫�浮數。
　　　膽腑鬱熱失嗅：嗅覺減退，鼻塞，涕黃濁而有臭味，一般鼻通氣後，嗅覺也遂漸恢復，同時伴有發熱、頭痛、口苦、咽乾、痰多、全身乏力，舌紅苔黃，茫�弦數。
　　　脾經濕熱失嗅：嗅覺減退或消失，涕多黃稠而有臭味，鼻塞兼有頭重頭痛，咳嗽痰黃，脘腹脹悶，胃迹�不佳，大便粘滯不爽，溲黃，舌苔黃膩，茫�滑數。
　　　肺脾兩虛失嗅：嗅覺差，鼻涕粘白，鼻塞，時輕時重，頭昏而