断学-第124部分

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　　　瘀血內停皮膚黑斑：黑斑多發於單側眼瞼、顴、顳或顏面。邊緣色淡而中心深，並可累及白睛；或初生兒腰背，臀部，呈耍�色斑片，常無自覺症狀。舌苔薄，或舌邊有瘀點，茫�細緩。
　　　脾虛不咂つw黑斑：黑斑見於面頰、前額、耳後、前臂、腋窩，成片出現。伴有迹�呆神疲，腹脹便溏，舌伲�淡，薄白苔，邊有齒痕，茫�濡弱。
　　　腎陰不足皮膚黑斑：黑斑多見於面頰、前額、頸、手背、前臂、臍等處，如針尖，粟粒大小。可伴有腰膝痠軟，耳鳴頭昏，五心煩熱，遺精早泄等症狀，舌紅少苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　肝鬱氣滯皮膚黑斑與瘀血內停皮膚黑斑：二者一為氣滯，一屬血瘀，氣滯可導致血瘀，血瘀必兼氣滯，故二者可互相影響。臨床所見氣滯者較輕，血瘀者較甚。肝鬱氣滯皮膚黑斑，多分布於目周及背部，且伴有肝氣鬱結的症狀，如茫�痛，煩躁易怒等。治宜舒肝解鬱，和營化斑，方選逍遙散加減。瘀血內停皮膚黑斑，多分布於單側眼瞼、顴、顳部，邊淡中深。亦可見於氣血末充，稟賦不足的幼兒（初生兒腰背，臀部耍�黑色斑片，大都隨小兒生長而自行消退，亦有遺留者，一般無礙健康，故不需治療）。治宜活血化瘀，通經活絡，方選通福Щ钛獪�加減。
　　　脾虛不咂つw黑斑與腎陰不足皮膚黑斑：均為黑色，灰黑色斑點或斑片。其鑒別要點為：前者兼見迹�呆腹脹，便溏等。治宜健脾益氣、養血消斑，方選加味歸脾湯；後者兼見頭暈耳鳴、五心煩熱、遺精早泄等。治宜滋陰補腎，降火消斑，方選知柏地黃丸加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臁畼校�五色》：〃黑色出於庭，大如拇指，必不病而卒死〃。
　　　《諸病源候論．卷二十七》〃人面皮上，或有如鳥麻，或如雀卵上之色是也。此由風邪客於皮膚，痰飲漬於臟腑，故生皯【左黑右黽】。
　　　425．肌膚甲錯
　　　＇概念＇
　　　肌膚甲錯，是指人體皮膚發生局限或廣泛的乾燥粗糙、樱�之棘手、形似魚鳎�蟾皮的變化。
　　　古代醫學文獻對本症記載甚多。《金匱要略》名〃肌膚甲錯〃；《諸病源候論》稱〃蛇身〃、〃蛇體〃、〃蛇皮〃、〃蛇鳎Аǎ会崾酪榔渲�狀有〃蛇胎〃、'蟾皮症'、〃蛤蟆皮〃等異名。
　　　凡因皮膚痂皮、脫屑、肥厚、皸裂、粟粒疹而致粗糙者，另立專條討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　血虛風燥甲錯：皮膚逐漸變成灰色，乾燥粗糙，狀如蛇皮或蜥蜴皮，甚如鳎�魚皮，鳎�屑與皮膚粘連緊密，呈污穢或灰白色片狀，四周向上翹起，鳎�屑間有白色溝枚，呈網狀，撫之棘手。以四肢伸側為甚，亦可泛發全身，但面部很少被侵犯。夏季可暫時緩解，冬令加重，偶有癢感，近關節處皮膚可發生裂隙而疼痛。常伴有口乾咽燥，汗液減少，舌淡少津，苔薄白，茫�沉細無力。本證屬〃蛇身〃、〃蛇胎〃、〃蛇皮〃、〃蛇鳎Аāⅰㄉ唧w〃範疇。
　　　血熱風燥甲錯：皮損初起為粟粒大小乾燥堅硬的丘疹，中有毳毛穿過，樱�之棘手，以後融合成片，基底潮紅，多發於肘膝伸側，甚者波及全身，皮膚乾燥脫屑，伴有掌跖角化及皸裂，指甲增厚，輕度搔癢，病程較緩慢，舌伲�紅，茫�細數。
　　　濕熱阻絡甲錯：皮損多對稱分布於頸項、耳後、顏面、鼻周甚至可達四肢及胸背中線，亦可明顯地單側分布。夏重冬輕，自覺搔癢。早期為堅硬的毛囊性丘疹，樱�之棘手，膚色如常，而後其表面覆以油膩性灰褐色痂皮，數年後轉暗，融合成疣狀，常伴有惡臭。舌伲�紅有瘀斑，苔黃膩，茫�象滑數。
　　　津液不布甲錯：皮膚廣泛性粗糙。頸後，埽鼛郑�肘膝處有密集的毛囊性角化性丘疹，形似蟾皮，樱�之堅硬棘手，有刀銼感。常伴有二目乾澀，視物昏花；此外亦有腹壁，腰臀處皮膚，有與毛囊一致的褐色小片狀角化性皮損，有中心固著，邊緣略翹起，似喬麥皮大小的鳎�屑，發展緩慢，冬重夏輕。舌淡少津，茫�沉細無力。本證屬〃蟾皮症〃、〃蛇鳎Аāⅰǜ蝮∑ぁü牣牎�
　　　鑒別分析
　　　血虛風燥甲錯與津液不布甲錯：錯自幼發生，多由於先天稟賦不足，後天脾氣失養，使肌膚不得濡養，而成肌膚甲錯。其皮膚有褐色小片狀鳎�屑，狀如蛇皮或魚鳎В�乾燥粗糙，好發於四肢伸側。夏季炎熱較輕，冬日天寒則重。治宜養血潤膚，滋陰生津，方選養血潤膚飲。津液不布甲錯多由铮�飽勞碌，思懀н^度或五味偏嗜，傷及脾土，脾傷則津液敷布受礙，不能達於肌膚，故皮膚粗糙，或見密集的毛囊角化性丘疹，樱�之堅硬如刀銼，外觀形似蟾皮。治宜助脾養胃，養血潤燥，方選加味蒼朮膏。
　　　血熱風燥甲錯與濕熱阻絡甲錯：血熱風燥甲錯多發淤青年素稟血熱之體，緣由心緒煩擾，五志化火，血熱化燥生風所致。其皮膚有潮紅搔癢，硬如刀銼為其特點。治宜清熱涼血，消風潤燥，方選涼血潤燥飲。濕熱阻絡甲錯，常因恣食辛香炙【傅去人加火旁】，肥甘厚味，使濕熱內蘊，絡茫�阻遏，肌膚失養，而致皮膚甲錯。皮膚不紅，表面粗糙，並附有污穢狀鳎�屑，似疣狀增生，為其特點。治宜清熱除濕，活血通絡，方選除濕胃苓湯，送服大黃【左蟲右庶】蟲丸。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．血痹虛勞病茫�證并治》：〃五勞虛極，羸瘦腹滿，不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、铮鼈�、勞傷、經絡營衛氣傷，內有乾血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃【左蟲右庶】蟲丸主之。〃
　　　426。痱子
　　　＇概念＇
　　　痱子，症狀為皮膚上出現的小紅丘疹或水【上病下包】。常於炎夏暑熱之際，或高溫作業下發生。
　　　《素問．生氣通天論》稱〃【上病下弗】〃。【上病下弗】與痱同，故後世亦稱痱子，或謂之【上病下弗】瘡。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕熱鬱膚痱子：皮膚突然出現多數紅疹，如針頭或粟粒大小，周邊紅暈，甚者簇集融連成片，皮膚潮紅，刺癢，煩熱無汗，舌紅，苔薄黃或稍膩，茫�濡數。
　　　暑濕蘊蒸痱子：皮膚迅速出現多數小水【上病下包】，色白明亮，如芥子或針頭大小，周邊無紅暈，散在或簇集發生，無明顯自覺症狀，舌伲�紅或正常，苔膩，茫�濡緩。
　　　鑒別分析
　　　炎夏季節，暑熱濕邪當令，若眨麛z不慎，外邪襲表，腠理椋�塞，玄府不通，使汗液失於排泄；或因高溫作業，周圍環境濕氣較大，濕熱交蒸，汗出不暢；或由高熱汗出，淋受水濕，毛孔椋�鬱，皆可形成痱子。總之，其病因病機不離濕和熱。根據臨床觀察，大致分為上述二證。濕熱鬱膚痱子的特點是熱重於濕，暑熱蘊蒸痱子的特點是濕重於熱（暑）。鑒別要點為：前者為紅疹，周圍紅暈，刺癢甚；後者為小水【上病下包】，周邊無缸暈，【上病下包】壁薄色白晶瑩明亮，以手輕按易破，留有菲薄細碎鳎�屑。濕熱鬱膚痱子，治以清熱利濕宣透法，可選黃苓湯與薏苡竹葉散化裁，用六一散加枯低獠粒皇顫裉N蒸痱子，治以解暑祛濕利尿法，常選用清暑湯或氤氳湯加減，外用雞蘇散加冰片敷身。若有小膿【上病下包】出現，可用青黛散外摻患處。
　　　本症多見於小兒，或肥胖成人，好發於肘窩，頸項，埽鼛郑�鼠蹊，婦女乳房及小兒頭面等多汗部位。辨證關鍵在於仔細察視皮疹的形態色澤。在急性發作期，除予以辨證施治外，應積極採取其它措施（如通風降溫、衣著寬大，適當服些清涼飲料等）以提高療效，縮短病程，減少痛苦。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《外科大成．【上病下弗】》：〃【上病下弗】者先如水泡作癢，次變膿泡作疼。經云，汗出見風，乃生痤【上病下弗】。由肺熱脾濕所致，宜涼血消風散。〃
　　　427．痤瘡
　　　＇概念＇
　　　痤瘡，凡指發於顏面和胸背部的毛囊性紅色丘疹，或黑頭粉刺，膿【上病下包】，結節，囊模У取�
　　　早在《內經》方中，對痤瘡的形成就有較詳細的論述，《素問．生氣通天論》說：〃汗出見濕，乃生痤【上病下弗】〃，〃勞汗當風，寒薄為【左查右皮】，鬱乃痤〃。到了隋代，《諸病源候論》稱為〃面【左皮右包】〃。清代《醫宗金鑒》則直稱為〃肺風粉刺〃，《外科大成》又稱為〃酒刺〃。現在，俗稱為〃粉刺〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肺熱痤瘡：顏面部有與毛囊一致的丘疹，形如粟米大小，可擠出白粉色油狀物伲�，皮疹以鼻周圍較多，亦可見於前額，間或有黑頭粉刺。有輕度發癢，常伴有口鼻乾燥，大便乾，舌伲�微缸，苔薄白或薄黃，茫�浮滑。
　　　胃熱痤瘡：顏面有散在毛囊性丘疹，如粟米大小，能擠出白粉色油狀物伲�，間有黑頭粉刺，以口周較多，亦可見於背部前胸，面部出油較多，毛孔哆開，常伴有食多，口臭，口乾，舌燥喜冷飲，大便秘結等症狀。舌伲�紅，苔膩，茫�沉滑而有力。
　　　血熱痤瘡：顏面兩頰有散在潮紅色丘疹如米粒大小，以口鼻周圍及兩眉間皮疹較多，面部常有毛細血管擴張，遇熱或情緒激動時面部明顯潮缸，自覺有灼熱，婦女在月經前後皮疹常常增多，大便乾燥，小便黃赤，舌尖紅苔薄，茫�細滑數。
　　　毒熱痤瘡：面部有散在米粒大丘疹，丘疹頂端常有小膿瘡，或周圍有輕度紅模В�自覺疼痛，膿【上病下包】此起彼落，反復不斷，膿【上病下包】消退後皮膚表面可遺留凹陷性小瘢痕，形如桔皮。胸背常被累及。大便乾燥或秘結，數日不行，小便黃赤，舌伲�紅，苔黃燥，茫�弦滑或數。
　　　濕毒血瘀痤瘡：面部胸背除米粒大丘疹外，常發生黃豆大或櫻桃大之結節或囊模В�皮膚表面高低不平，重者感染成膿【上病下包】，局部紅模�疼痛，並可有頭痛，身熱等全身不適，顏面皮膚出油較多，胸背常有同樣損害。舌伲�暗紅，苔黃或白，茫�緩或沉澀。
　　　鑒別分析
　　　肺熱痤瘡，胃熱痤瘡與血熱痤瘡：雖均居熱證，但前二者以氣分熱為主，後者以血分熱為主。前二者皮損表現基本一致，只是肺熱痤瘡鼻周多見，胃熱痤瘡口周多見，且病因病機與兼症亦不盡同。肺熱痤瘡多因肺經有熱，外受風邪，使肺熱鬱積肌膚不得宣泄而致，故有口鼻乾燥，苔薄茫�浮之見症。治宜清泄肺熱，方用枇杷清肺飲，外用顛倒散水眨�敷。而胃熱痤瘡係因飲食不節，過食炙【傅去人加火旁】及背粱厚味，使陽明燥結，脾胃積熱，鬱於肌膚所致。故常有食多，口臭，惡熱，口渴喜冷飲，大便燥結等症狀。治宜清陽明府熱。方用眨�胃承氣湯，外用顛倒散水眨�敷。血熱痤瘡多因情志內傷，氣分鬱滯，鬱久化熟，熱伏營血而發。症狀特點為：顏面有散在紅丘疹，以口鼻周圍及兩眉間皮疹較多，面頰常伴有毛細血管擴張，面部潮紅明顯。治宜涼血清熱，方用桃紅四物湯與涼血五花湯合方加減。
　　　毒熱痤瘡與濕毒血瘀痤瘡：雖均與感受邪毒有關，但毒熱痤瘡以毒熱為主，外因肺胃蘊熱上蒸，復感外界毒邪，致毒熱互結，蘊於肌府腠理之間所致。故其症狀特點為：面部有散在丘疹，以小膿【上病下包】為主，周圍常有紅暈，自覺疼痛，嚴重時可煟�紅模�疼，伴有發熱，舌苔黃燥，茫�滑數。治宜清熱解毒，方用五味消毒飲，或用連翹敗毒丸加減。濕毒血瘀痤瘡多因素體蘊濕，鬱於肌膚，復感外界毒邪而致濕毒凝聚，阻滯經絡，氣血不和而成。症狀特點除丘疹，膿瘡外，常以結節囊模�為主，皮膚出油較多，治癒後常留疤痕。治宜除濕解毒，活血化瘀，方用除濕解毒湯。對結節，囊模б嗫膳浜仙⒔Y臁�，大黃【左蟲右庶】蟲丸等。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒．外科心法要訣．肺風粉刺》〃此證由肺經血熱而成。每發於兩鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤模�痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。〃
　　　428．白疕
　　　＇概念＇
　　　白疕，是皮膚上起白色厚屑，伴有搔癢的一種頑固性皮膚損害。《諸病源候論》稱乾癬，〃但有匡廓，皮枯索癢，搔之白屑出是也。〃《醫宗金鑒》稱白疕，“形如疹疥，色白而癢，搔起白皮。〃《外科證治全書》則稱疕風，〃皮膚燥癢起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥，折裂血出痛楚：〃乾癬〃、〃疕風〃等均與白疕同義。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　血熱白疕：皮疹發生發展迅速，多呈點滴狀，紅斑或斑丘疹，表面鳎�屑呈多層性，搔之表層易剝離，底層附著較緊，強行剝離後底面有點狀出血，搔癢較明顯，常伴有心煩、口渴、便乾溲黃，舌伲�紅、舌苔白或黃，茫�弦滑或弦數。
　　　血燥白疕：皮疹發展較慢，多為淡紅色斑塊，有明顯浸潤，表面鳎�屑不多，附著較累，新發皮疹較少，舌伲�淡或有白苔，茫�沉緩或細緩。
　　　血瘀白疕：皮損較厚，頑硬且堅，抓之如朽木，皮疹多呈暗紅色斑塊，有的皮疹互相