断学-第122部分

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否，皆因病因而異。切员韧�愿�易分辨本症。
　　　在古典醫籍裏，尚無〃皮膚結節〃的記載。《臁畼校�寒熱》中所述〃瘰【上病下歷】〃本是一個病名。但從〃小者為瘰，大者為【上病下歷】，連續如貫珠〃的描述來看，似屬本症的原始記載。〃結核〃，在《千金要方中作為一個病名出現，在《景岳全書》中則是一個症狀。《外科大成》描寫：〃結核生於皮裏膜外，如果中之核，堅而不痛。〃此外，尚有稱〃痰核〃者。瘰【上病下歷】、結核、痰核等包括病名和症狀二層含義，從後一層含義講，可屬本症範疇。為了便於討論，統一取名為〃皮膚結節〃。
　　　皮膚模Я觥Ⅰ：邸�疣等，雖與本症有類似之處。但是其病因與本症迥異，臨床表現亦有不同，故均不屬本節討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　痰火凝結結節：初起一個或數個豆大結節，膚色不變，樱�之堅硬，推之移動，不痛無寒熱，日漸增大，微覺疼痛，相互粘看後，推之不動，瘰瘰如珠，歷歷可數；日久皮膚深紅，伲�地漸軟，破潰後出稀薄膿液，久不收口。初起時自覺症狀不明顯，日久則兼見午後潮熱，食欲不振，肌肉消瘦，皮膚失潤，舌紅或紅剑�，苔少，茫�沉細而數。
　　　痰濕流聚結節：結節初起散在稀疏，芝麻大小，以後逐漸增大如黃豆，圓形或半圓形，密集成群或散發孤立，満稚�，伲�地較硬，表面粗糙，劇烈搔癢，或兼有腹瀉便溏，迹�呆，舌伲�淡，舌體胖有齒痕，茫�弦滑或沉濡。
　　　氣血鬱滯結節：結節呈圓形或橢圓形，蠶豆或櫻桃大，初起表面色鮮紅，漸次變暗紅或紫紅色，略高出皮膚，自覺疼痛，樱�之痛甚，一般不化膿，不破潰，可伴有局部模�脹，發燒，咽痛，關節疼痛，舌紅，苔少茫�弦澀或沉弦。
　　　寒濕阻絡結節：結節初起不紅不模В�以後逐漸擴大色紅，多發於四肢，呈帶狀分布，數量逐漸增多，日久破潰流出稀薄淡黃色膿液，結節之間有條索狀硬結。一般無全身症狀。兼見手足不溫，膚色不澤，舌淡，苔白膩，茫�沉緊或弦滑。
　　　疫氣浸淫結節：新生的結節色溂t，黃色或正常膚色，陳舊的結節色深紅，或紅褐色。晚期顏面滿布大小不等的結節，凹凸不平，多伴有冷、熱、痛、癢，感覺減退或部分消失，舌紅、苔少、茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　痰火凝結結節與痰濕流聚結節：二者皆與痰有關，而病因病機卻有差異。前者因肺腎陰虛，虛火內灼成痰，痰火凝結而發。火性炎上，痰隨火勢，故結節多發於頸項，腋下等處。後者由脾氣虛弱，呋�失司，水濕停積，聚而生痰，痰濕流溢，聚於肌膚而發病。濕性重濁，痰濕交混，重濁下墜，故結節以下肢最為常見。結節的鑒別要點為：痰火凝結結節，望之瘰瘰如珠，歷歷可數，膚色不變，日久色深紅；樱�之堅硬移動，日久變軟，可破潰，流溢清稀膿液，久不收口。痰濕流聚結節，望之初期為散在稀疏的小顆粒，以後密集成群或散發孤立存在，満稚�，劇烈痛癢，表面粗糙障手，不破潰。這兩種結節病程長，發展緩慢。但痰火凝結結節表現出陰虛內熱證（如午後潮紅，肌肉消瘦，舌紅或紅剑�，苔淨，茫�沉細數），而痰濕流聚結節則見脾氣虛弱證（腹瀉便溏，迹�呆，舌淡體胖，苔膩，茫�沉濡）。故在治療上，痰火凝結結節，治以滋陰降火化痰法，常用滋陰降火湯與消核散合方；痰濕流聚結節，治以健脾燥濕化痰法，常用二陳湯與海藻玉壺湯化裁。
　　　氣血鬱滯結節：本症好發於小腿，由於內有濕熱，下注於血茫�經絡之中，致氣血咝胁粫常瑲鉁�則血瘀，鬱滯經茫�而成。這種結節因發生部位不同而有差異：（1）發於小腿伸側者，結節呈紅或鮮紅，較小較湥瑪盗枯^多，不破潰，消退後易復發；發於小腿屈側者，結節呈暗紅色，較大較深，數量較少，可破潰，經久不癒。（2）發於小腿伸側者，多為急性發病，春季多發；發於小腿屈側者，呈慢性經過，冬重夏輕。通絡祛瘀、行氣活血為治療大法，常用方為通絡活血方。小腿伸側為足三陽經所布行，其證偏實，故可佐以生地、丹皮、大青葉、銀花等藥以涼血清熱；小腿屈側為足三陰經所布行，其證偏虛，尤其在結節破潰後，應加黨參、炙耆、熟地以培補氣血。
　　　寒濕阻絡結節與疫氣浸淫結節：此二證均為外邪內浸所致。寒濕阻絡結節多由皮膚破傷，寒濕邪氣乘隙入侵，凝滯經茫�引起。故結節多見於手足、小腿等暴露部位，因寒濕凝滯經茫�，則結節間可見條索狀硬結。疫氣浸淫結節乃因素體虛弱，偶受疫氣相染，內浸血茫�，其結節多見於面部。這兩種結節各有特點：寒濕阻絡結節，初起不紅不模В�以後結節擴大紫暗，仍無疼痛，破潰後溢出稀薄脂液，很難收囗，多沿四肢呈帶狀分布；疫氣浸淫結節，新生者色溂t或紅黃色，陳舊者色深缸或紅褐色，後期往往使顏面凹凸不平，常伴有手足麻木不溫。寒濕阻絡結節，治宜散寒祛濕，補氣養血，常用方滋榮散堅湯；疫氣浸淫結節，治宜益氣驅風、活血殺蟲，常用神應消風散和磨風丸內服，外用苦參湯洗之。
　　　結節是皮膚科主要症狀之一，不少皮膚病以結節為主症，但在有些疾病中，結節與粟疹、紅斑等症相兼出現。只要抓住上述各種結節常見證的主要特點，不難鑒別。結節的治法雖各不相同，但《素問．至真要大論》〃結者散之〃，〃堅者軟之〃的大法，則有普遍指導意義，臨證當遵循之。
　　　419．皮膚肥厚
　　　＇概念＇
　　　皮膚肥厚，係指皮膚表面限局性變厚乾燥而言，
　　　本症在古典醫籍中有類似記載，如《素問．陰陽別論》中之〃索澤〃即皮膚粗糙乾枯無津；《諸病源候論》中之〃胼胝〃：《外科正宗》中的〃皴痛〃等，均居此類症狀範疇，至於全身較大面積的增厚，變硬，則與本症不同。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾虛血燥皮膚肥厚，皮膚粗糙肥厚，有明顯瘙癢，皮膚呈暗紅色或褐色，多發生於手掌，有時表面脫屑，或輕度滲出，舌伲�淡，舌體胖，苔白，茫�沉緩或滑。
　　　血虛風燥皮膚肥厚：皮膚呈斑塊狀，粗糙肥厚，多發生在頸部兩側，或眼瞼部，呈淡褐色，不定時搔癢，伴有心悸怔忡，健忘失眠，舌伲�淡，茫�沉細。
　　　風濕蘊阻皮膚肥厚：皮損顏色稍黑，呈斑塊狀或融合成片，表面粗糙肥厚，多發生在四肢伸側，或可見於其它部位，有陣發性搔癢，夜間尤甚，舌苔薄或白膩，茫�礝緩。
　　　氣滯血瘀皮膚肥厚：皮膚色暗紅，或紫紅，表面增厚明顯，皮【左山右脊】皮溝著明，搔抓後可有輕度滲血，多發生在皮膚受壓迫部位，常伴有心煩易怒、精神抑鬱、失眠多夢、眩暈、心悸、舌邊尖紅或有瘀斑，茫凉瓬�等。
　　　鑒別分析
　　　脾虛血燥皮膚肥厚與血虛風燥皮膚肥厚：兩者雖皆屬虛證，但前者多因稟賦不足，脾失健撸�蘊濕不化，鬱而化燥，肌膚失養而發病，後者多因血虛化燥生風，鬱於肌膚腠理之間，使皮膚失養而變肥厚，前者皮膚搔癢明顯，表面呈暗紅色，一般有脫屑，有時可有滲出，舌伲�淡，舌體肥大。後者皮損搔癢不定時，且皮損色淡，好發生在頭側或頭面，伴有心悸，氣短等。脾虛血燥治宜健脾燥濕養血潤膚，常用方為健脾潤膚湯加減；血虛風燥治宜養血疏風，潤膚止癢，常用方為養血潤膚湯加減。
　　　風濕蘊阻皮膚肥厚與氣滯血瘀皮膚肥厚：兩者皆屬實證，但皮損表現各有差異。前者多因風濕之邪有鬱於肌膚，不得疏泄所致。其皮損呈斑塊狀或融合成片，多發生於四肢，有陣發性劇昏治宜祛風利濕止癢為主，常用全蟲方加減。後者多因氣血鬱滯，凝滯於肌膚而發病。其皮損表現為色暗紫紅，粗糙肥厚，多發生於容易壓迫部位，舌貿黯或有瘀斑，茫凉�而不利。治宜舒肝理氣，活血化瘀，常用活血潤膚湯加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《外科正宗．頑癬》〃牛皮癬如牛項之皮，頑硬且堅，抓之如朽木。〃
　　　《諸病源候論．攝領瘡候》：〃攝領瘡如癬之類，生於頸上癢痛，衣領拂著即劇云，是衣領揩所作，故名攝領瘡也。〃
　　　420．皮膚紅斑
　　　＇概念＇
　　　皮膚紅斑，簡稱〃紅斑〃。凡皮膚上出現圓形、橢圓形、或不規則形的紅色改變，平攤於皮膚上，拱之不礙手者，均可稱之為紅斑。
　　　本症，依病因、病機可分為〃陽斑〃，〃陰斑〃兩大類。葉天士又別立〃虛斑〃一名。初為本症，後轉成紫斑者，可按〃皮膚紫斑處理。溫熱病發斑另立專條，不屬本症討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陰虛火旺紅斑：屬〃虛斑〃範疇，斑色鮮紅如妝，呈錢幣形或蝴蝶形、對稱分布於面頰、顴部或鼻兩側、耳、口、唇、頭皮、手背等處。兼有五心煩熱、咽乾囗燥、頭昏耳鳴、目眩髮落、午後潮熱、腰痠腿軟、失眠盜汗、關節痠痛，大便不潤、小便色黃、舌紅少苔無津，茫�象細數無力等。
　　　脾不統血紅斑：屬〃陰斑'範疇。常見有雙小腿出現針尖至榆錢大小淡紅色斑點，病呈長，反復發作。兼有面色【左白右光】白，神疲乏力，食欲不振，腹脹便溏、下肢浮模А⒒螋�血，便血，婦人崩中漏下，舌伲�淡，苔薄白，茫�濡細弱。
　　　血熱風燥紅斑：屬〃陽斑〃範疇，發病較急，多見於肘膝關節伸側、頭皮、埽鼛帧３跗鹨娂t色或鮮紅斑點，可逐漸擴大成片，其上疊起銀白麟屑，層層剝離，剝之出血，多有搔癢伴有心煩易怒，口乾舌燥，大便乾結，小便黃赤，舌紅苔黃，茫�弦滑數。
　　　風邪外束紅斑：屬〃陽斑〃範疇。多發於春秋季節。初起於胸背，上肢或腹部、先有一個母斑，逐漸增多，中有細碎白屑如糠，歷數日後，於頸至膝可猝發多數玫瑰紅色斑片，大小不一，對稱分布，可有搔癢。常伴心煩口渴、性惰急躁、大便偏乾、小便色黃、茫�象弦數、舌紅苔薄黃。
　　　風熱傷營紅斑：屬〃陽斑〃範疇。其主要臨床表現為：斑色暗紅或鮮紅，好發於春秋季節，在顏面、手足背多見有蠶豆大小紅斑，中心凹陷，四周隆起呈堤狀，中心可有水【上病下包】，形似貓眼。初起身熱頭痛、口乾咽痛，大便多偏乾，小便色黃，舌紅剑�苔薄黃，茫�弦滑數。
　　　濕熱瘀滯紅斑：居〃陽斑〃範疇。常發生於脛前，偶見於兩股及上臂。色澤鮮紅，伴有梅核大小硬結，自覺灼熱疼痛，樱�之尤甚，腿足浮模В�行走不利，口中粘膩，腹脹迹�呆，大便不爽，小便黃赤，婦人帶下色黃腥臭，舌苔黃膩，茫�滑數有力。
　　　鑒別分析
　　　脾不統血紅斑與陰虛火旺紅斑：均為虛證，故可稱為〃陰斑〃。但二者病因、病機不同。脾不統血紅斑，多因飲食不節，寒溫不適，勞倦思懀Щ虿♂嵴｛養不善等，使睥氣損傷，統攝無權，致血不歸經而外溢成斑。臨床可見面色無華，短氣倦怠，便溏飧泄，【左肉右真】脹迹�呆等脾虛清陽不升症狀；又可見衄血、便血、婦人崩中漏下等脾不統血症狀。其斑色淡紅，舌伲�淡為其辨證要點，治宜補脾益氣，引血歸經，方選歸脾湯，陰虛火旺紅斑雖亦屬〃陰斑〃，多因稟賦不足，五志化火，耗灼營血，陰絡不和，或烈日暴晒，熱毒入裏，燔灼營血，瘀阻經茫�，外發為斑。特點為面部多見鮮紅斑片。並有心煩不安，五心煩熱，兩顴發紅、目眩髮落，頭昏耳鳴，舌紅苔少，茫齺砑殧档汝幪摶鹜�徵象。治宜滋陰降火，佐以活血通絡，方選知柏地黃湯化裁。
　　　血熱風燥紅斑：可因心緒煩擾，飲食失節，過餐腥發動風之品，外可由風邪燥熱客於肌膚，內外合邪、熱壅血絡，則發為鮮紅斑點或斑片。鑒別要點為：發病急驟，紅斑呈點狀，上覆銀白麟角、剝之出血。治宜涼血清熱，解毒止癢，方選土茯苓湯。
　　　風邪外束紅斑：多因素有血熱內蘊，外感風邪、內外合邪、則發紅斑、其辨證要點為：紅斑始發於胸背、前臂等一處、以後逐漸增多，可發展到頸至膝，色澤呈玫瑰紅色，上有細薄糠樣白屑，紅斑如指甲大小，圓形或橢圓形，中心可呈淡黃褐色，有細小皺紋，皮損長軸多與皮膚紋理一致。治以涼血消風、清熱止癢，方選涼血消風散。
　　　風熱傷營紅斑：多因血熱內有蘊濕，復感風熱之邪、致使營衛失和，色白凝滯，鬱於肌膚，或由飲食失補，食入禁忌之物而誘發。其臨床特點為：初起外感風熱，不久於面部或手足背部，有黃豆至蠶豆大小近圓形鮮紅斑，邊緣輕隆起呈堤狀，中心略凹下，有水【上病下包】，新舊紅斑可重疊出現、自覺疼痛或微癢、治宜清熱散風、活血消斑，方選升麻消毒飲。
　　　濕熱瘀滯紅斑：素有蘊濕之體，鬱久化熱，濕熱下注，則凝滯血茫�、阻隔經絡，則瘀滯為斑，可因地居卑濕、坐臥濕地、雨後濕蒸，或飲食失節損�