断学-第120部分

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漸擴展成群，常因奇癢而搔抓，抓後水【上病下包】可融合，甚或紅模�煟�疼。
　　　鑒別分析
　　　風濕鬱膚水【上病下包】與寒濕凝滯水【上病下包】：二者發病與季節有明顯關係，前者以春夏秋季多見，此時天氣溫暖，腠理疏鬆，風濕易浸淫肌膚，鬱而不發引起水【上病下包】；後者常發於冬季，嚴冬時節，寒邪侵膚，經絡氣血咝惺茏瑁�水濕與寒邪搏結，凝滯於肌膚而生水【上病下包】。臨床特點為：風濕鬱膚水【上病下包】發無定處，【上病下包】色微紅，破後滲液較少，好發於出汗多的部位；寒濕凝滯水【上病下包】多發生在手足、面頰、耳廓等處，水【上病下包】色白，破後易糜爛、潰瘍，不易癒合。風濕鬱膚水【上病下包】可見皮膚潮紅，或兼有風團，伴有不同程度的搔癢；寒濕凝結水【上病下包】的皮膚初起呈蒼白色，旋即紅紫，或有青紫模�塊，遇熱後麻、癢、脹、痛明顯。在治療上，風濕鬱膚水【上病下包】，宜祛風除濕，佐以清熱，方選祛風勝濕湯加減；寒濕凝滯水【上病下包】，當溫化寒濕，佐以通絡活血，方投當歸四逆湯或桂枝加當歸湯化裁。
　　　濕熱蘊結水【上病下包】與水濕外發水【上病下包】：在病因病機方面，濕熱蘊結水【上病下包】，常因脾濕心火偏盛，或受水濕浸漬，相互搏結，蘊於肌膚而發病。起病急，表現有熱象；水濕外發水【上病下包】，由於脾胃虛弱，呋�失職，津液不能輸布，聚生水濕，日漸外發肌膚而致。故起病緩，表現有濕象，熱象不明顯。臨床特點為：濕熱蘊結水【上病下包】多為小水【上病下包】，常充盈飽滿，【上病下包】壁緊張光亮，周邊有紅暈，破後結痂快，常在紅斑上起水【上病下包】；水濕外發水【上病下包】多為大【上病下包】，【上病下包】壁薄而鬆弛易破，大【上病下包】周邊不紅暈，破後瘡面不易癒合，結痂慢，常在正常皮膚上起水【上病下包】。治療上，濕熱蘊結水【上病下包】以治標為先，或標本兼顧，以利濕清熱為大法，方選龍膽瀉肝湯化裁；水濕外發水【上病下包】以治本為主，眨�胃健脾除濕為大法，方選除濕胃苓湯加減。
　　　蟲毒浸淫水【上病下包】：臨床特點是水【上病下包】小而群集，其發生部位隨病種而異（或見於指趾間，或見於陰股部，或在蟲咬處發生），常伴有奇癢。中醫以外治見長，如雄黃膏，或百部酒外擦。有殺蟲止癢，收濕斂乾之效。
　　　在上述各種水【上病下包】中，水濕外發水【上病下包】屬虛證，以健脾除濕為治療大法；其餘四種水【上病下包】屬實證或虛實挾雜證，主要是外濕與其他邪氣相兼為患，或毒邪浸淫肌膚引起，以祛濕為大法，並依據臨床表現，審證求因，辨證施治。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《幼幼集成．水痘露丹證治》：〃小兒生後，百日內外，半歲以上，忽然眼胞紅模В�面青黯色，夜間煩啼，臉如胭脂，此因伏熱在內，發之於外。初則滿面如水痘，腳微紅而不壯，出洠�無定，次至頸項，赤如丹痧，名為露丹，以三解散疏散之。〃
　　　412皮膚膿【上病下包】
　　　＇概念＇
　　　皮膚膿【上病下包】，是指皮膚表面發生內含膿液、高起膨隆的小【上病下包】而言。膿【上病下包】呈黃色或乳白色，有的初發即為膿【上病下包】，有的則從水【上病下包】變化而來；單發散在，或遍布周身；膿【上病下包】深者壁厚，溦弑诒。�破潰後，膿液溢出乾涸，形成膿痂。
　　　本症，在《諸病源候論》中稱為〃【上病下包】瘡〃，形容其〃發於皮膚，頭作【上病下票】潱�，戴白膿〃；迨至明代，《外科正宗》始有〃膿【上病下包】〃的明確記載。《外科啟玄》則有〃春膿【上病下包】〃、〃秋膿【上病下包】〃的記述，提示本症有好發季節。此後的醫籍只在病證中簡要提及，而缺乏具體系統的描述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　毒熱浸淫膿【上病下包】：膿【上病下包】呈豆狀，【上病下包】壁薄色黃，周圍紅暈，破潰後溢出粘稠膿液，易乾涸，形成黃厚膿痂，常有接樱�感染之特點，嚴重者可有周身壯熱，頭痛咽乾，口渴欲冷飲，大便秘結，小便短黃等症狀，舌伲�紅，苔黃燥，茫�滑數。
　　　濕毒凝結膿【上病下包】：初起為水【上病下包】，迅速變化成膿【上病下包】，或水【上病下包】、膿【上病下包】同時出現，集簇成群，【上病下包】壁薄呈乳白色，破潰後糜爛，脂水膿液交結，形成薄膿痂，伴有微熱，口乾不欲飲，舌伲�紅、苔薄黃或根部稍膩，茫龜祷蚧瑪怠�
　　　濕熱蘊結膿【上病下包】：膿【上病下包】表湥�小如粟粒，成批出現，反復發作，膿液滭S，乾涸後結成潱�痂。若【上病下包】壁較厚不易破潰自覺可有脹痛感。多見於素體肥胖，汗多之人，常有肌膚熱，舌紅，苔黃或膩，茫�濡。
　　　營血鬱熱膿【上病下包】：膿【上病下包】表湥�如米粒大小，發於紅斑之上，膿液混有血液而略呈粉紅色，乾涸後易結成膿血痂，一般無明顯全身症狀，舌紅或黯紅，苔少，茫�弦澀。
　　　鑒別分析
　　　毒熱浸淫膿【上病下包】與濕毒凝結膿【上病下包】：二者雖皆因邪內侵，但病因病機不同。前者乃因毒熱之邪浸淫肌膚所致，膿【上病下包】伴有一派毒熱症狀（如壯熱，頭痛，口渴飲冷，大便秘結，小便短赤，舌紅，苔黃燥，茫�滑數），後者為濕毒凝結，浸淫肌膚所致，兼有濕象（如口乾下欲飲，苔膩，茫�濡）。二者發病過程也不同，毒熱浸淫膿【上病下包】初發即為膿【上病下包】，濕熱凝結膿【上病下包】初起常為水【上病下包】，以後轉化為膿【上病下包】或水【上病下包】、膿【上病下包】同時出現，雜集成群。膿【上病下包】本身亦有區別：毒熱浸淫膿【上病下包】，多為綠豆或黃豆大，【上病下包】壁薄色黃，周圍紅暈明顯，【上病下包】液流溢它處常可引起新膿【上病下包】；濕毒凝結膿【上病下包】，多為粟粒大小，【上病下包】壁薄，常發生大片潮紅的皮膚上，【上病下包】破後常形成大面積糜爛，滲出不已，纏綿不易乾涸。治療原則，均以解毒為主，但毒熱浸淫膿【上病下包】當擬清熱解毒法，常用五神湯與黃連解毒湯化裁，外用祛濕散，麻油眨�敷患處，以收濕解毒：
　　　濕熱蘊結膿【上病下包】與營血鬱熱膿【上病下包】：此二證病因皆緣於內。濕熱蘊結膿【上病下包】多由肺經蘊熱，脾經有濕，二氣交感，蘊結肌所致。營血鬱熱膿【上病下包】常見於陽熱偏盛之體，由於恣食辛辣香燥腥發之品，致使血熱外壅，茫�絡失和，營血鬱熱於肌腠而生膿【上病下包】。在辨證上，濕熱蘊結膿【上病下包】常見於素體肥胖之人，常有汗多，肌膚熱；營血鬱熱膿【上病下包】患者稟素體熱，常見大便祕結，口乾喜冷飲。前者治宜健脾祛濕清熱，常用清脾除濕飲；後者治宜活血清熱解肌，常用仙力活命飲化裁。
　　　膿【上病下包】一證，以外邪浸淫者居多，臨床上以前兩證候最為常見，治療雖以祛邪解毒為主，但要時時注意保護胃氣。《臨證指南醫案．瘡瘍》云〃大凡瘍症雖發於表，而病根則在於裏……概用苦寒攻逐，名為清火解毒，實則敗胃戕生，迨至胃氣一敗，則變症蜂起矣。〃後兩證候係體內臟腑氣血功能失眨�引起，治療應重在眨�理臟腑，疏暢氣機。
　　　（小胖醫師）
　　　413．皮膚皸裂
　　　＇概念＇
　　　皮膚皸裂，是指皮膚表面出現大小不等、深湶灰坏牧严抖�言，簡稱〃皸裂〃。
　　　《諸病源候論》稱為〃皸裂〃、〃肉裂〃、〃坼裂〃；《素問病機氣宜保命集》稱〃皴揭〃；《外科啟玄》稱〃皴裂〃；《中醫臨證備要》稱為〃乾裂〃、〃燥裂〃。今亦有〃裂口〃、〃裂縫〃、〃龜裂〃、〃裂隙〃、〃折裂〃等稱，均屬本症討論範圍。
　　　由外傷所致的皮膚裂口，不屬本症討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　血虛風燥皸裂：皮損常發生於手掌、手背、指尖、足跟等處，呈線狀或溝狀裂隙，輕者自覺皮膚乾燥不適，重者可伴表面出血和疼痛，裂隙長短不一，深溡嘤胁町悾�裂隙常發生在肥厚堅硬之皮上，病程緩慢，寒冷季節加劇，氣候轉暖時，可減輕或自癒，舌伲�淡白，茫�象細弱。
　　　血熱風燥皸裂、皸裂多發生於肘、膝關節伸側、腰背、臀部初起為紅斑，逐漸擴大融合，呈大斑塊狀，表面常有銀白色鳎�屑，常伴有搔癢。病程日久，可發生皮膚裂隙，較大而深，自覺疼痛，甚則出血。舌紅剑�少苔，茫�象細數。
　　　脾虛濕戀皸裂：皸裂多對稱發生於手掌心、足跖、手背、耳後、乳房下、陰囊、腹股溝等處。初起為紅斑、丘疹、水【上病下包】、搔癢。日久皮損變暗肥厚、表面乾燥脫屑，皸裂處痛癢相兼，舌伲�暗紅，舌苔光剝，茫�象弦細。
　　　濕毒浸淫皸裂：開始多發生於單側，後可見於雙側手背、手掌、足掌、趾縫、足跟、足側。初起搔癢脫屑，逐漸融合成片，皮膚增厚裂口，有時可伴有灰指甲、舌紅苔白膩，茫�象滑數。
　　　鑒別分析
　　　血虛風燥皸裂與血熱風燥皸裂：二者發病均可累及四肢，但血虛風燥皸裂，多見於以撐船、推車、打魚、木工、瓦工等為職業之人。因其經常摩擦、破傷、浸漬、樱�冒風寒所致。故其皮損特點為：皸裂多發生於手足掌跖、足側、手背、指節、指尖等，可單發或多發，多呈線狀或溝狀裂隙。裂隙常發生在易摩擦的皮膚肥厚處。治宜養血、熄風、潤燥之法，方選當歸飲子，外塗潤肌膏。血熱風燥皸裂，多因素稟血熱之體，外受風烈或多食辛香炙【傅去人加火旁】、腥發動風之品，使熱邪蘊結於血分，從而使皮膚乾燥裂囗，甚則出血疼痛。以肘、膝、腰、背等為多發之處。皮損基底鮮紅或暗紅，上覆銀白鳎�屑，搔破出血。治宜涼血潤燥，方選克銀二號方，外用紅粉膏。
　　　脾虛濕戀皸裂與濕毒浸淫皸裂：此二者雖均可累及手足，但脾虛濕戀皸裂，多因於飲食失當，致使脾濕內蘊，復由外界水濕浸漬或雨後濕蒸，使內外濕邪相合，鬱結肌膚，從而使皮膚失養而致皸裂。其皮損特點為：初發多有滲出、糜憪、水【上病下包】等。可對稱發生於任何部位。治宜健脾、除濕、止癢。方選健脾除濕湯，外塗濕毒膏，祛濕散。濕毒浸淫皸裂，多由水潱�浸漬、汗出沾濕，使濕毒之邪鬱於皮膚所致。皮損好發於趾縫、足側、足跟、手背、掌心等部位，可單發或多發，可以不對稱。初起可見散在搔癢性水【上病下包】，乾燥後脫屑，融合成片，呈錢幣形或多環形，經久搔抓，則角化肥厚。皸裂之處，有細薄脫屑，裂隙較深，樱�之疼痛，冬季加重。治宜清熱除濕，解毒止癢，方選萆薢滲濕湯，外用醋泡方。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《諸病源候論．手足皸裂候》：〃皸裂者，肌肉破也。言冬時樱�冒風寒，手足破，故謂之皸裂。〃
　　　《諸病源候論．肉裂候》：〃肉裂者，皮急肉坼破也。由腠理虛，風邪乘之，與血相衝擊，隨所擊出處而肉坼裂也。〃
　　　《外科啟玄．麻裂瘡口》：〃辛苦貪寒之人，不顧風雨，冬月間手足皺裂成瘡，裂囗出血，模�痛難忍。外用蹋�蔔汁煎洗裂口，次以臘羊脂燃油，滴入裂口即癒。〃
　　　414．皮膚粟疹
　　　＇概念＇
　　　皮膚粟疹，是指高出皮面，心實飽滿的小疹而言。猶如粟米撒於皮膚上，單發散在，或集簇成群，撫之礙手。
　　　本症是皮膚科常見症狀之一，但在古典醫籍中尚無明確記載。《素問．至真要大論》：〃少陰之復，熱氣大行，病【上病下弗】疹。〃其〃疹〃似包括本症在內。《外科啟玄》曾指出：〃疹者，耄б玻�耄Ф�現，現而耄В�有頭粒而更（礙）手。〃這段描述略較《素問》具體。
　　　皮膚粟疹與一般的風疹，及兒科中的〃疹子〃（俗稱〃痧子〃）、溫病中的〃赤疹、白疹〃不同，故後三者不在本文討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　毒熱浸淫粟疹「粟疹初起色紅，大小如針頭或如粟米，周圍煟�紅，中心有一根毛髮貫穿，以後頂端紅模С霈F小膿頭，伴有發熱，口渴，大便乾，小便短黃，舌紅，苔薄黃，茫�滑數。
　　　痰熱蘊阻粟疹：粟疹如粟粒大，圓形，伲�地堅實，表面光愲，色潮紅日久為紅褐色，伴有輕微灼熱感，潮熱，盜汗，腰痠背痛，少眠，舌紅少津，苔黃或膩，茫�細數。
　　　風濕鬱聚粟疹：粟疹紫紅色，扁平或多角形，表面有光澤，以後逐漸融合成片，呈苔癬狀，搔癢明顯，舌紅，苔薄黃或微膩，茫�弦滑。
　　　濕熱壅阻粟疹：粟疹色正常或溂t，往往與水【上病下包】、紅斑難相混錯，集簇成群，搔癢，身熱，口渴或渴不欲飲，小便短黃，舌紅，苔黃膩，茫�弦�