断学-第115部分

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　　　《臁畼校�癰疽》將肛癰稱為〃銳疽〃，《瘡瘍經驗全書》稱為〃臟毒〃、〃穿襠發〃，《醫宗金鑒》分為〃坐馬癰〃、〃下馬癰〃、〃上馬癰〃等，《外科正宗》謂之〃懸癰〃。
　　　癰者壅也。毒氣壅結於人體內外皆可成癰。本症討論的是毒氣壅結肛門直腸周圍形成的癰模В�發生在其它部位的周圍的癤瘡、疔瘡等非本症討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　實熱蘊積肛周生癰：發病急驟，肛周突然出現形如桃李的模�物，紅模�熱痛、拒按，繼則迅速模�脹突起，多數5…7日成膿，自潰或切開後膿多稠厚，色呈黃綠，夾有血液，伴有發熱惡寒、大便秘結，小便短赤，口渴喜飲、舌紅苔黃、茫�滑數洪大等。
　　　虛熱結聚肛周生癰：起病緩慢，病程遷延，肛周模�物紅模Р豢埃�疼痛輕微，稍有低熱，約10…30餘日成膿，自潰或切開後膿清色白，晦暗臭腥，如米粥粉潱�、淋漓不斷，夾有敗絮狀物，瘡囗平塌，伴有潮熱盜汗、疲倦食少，勞嗽咯血，茫�細數無力等。
　　　寒邪凝滯肛周生癰：起病經年累月，肛周模�物形成緩慢，不紅不熱，按之堅硬如石，自潰後膿清如污水，不時而下，伴有形寒肢冷，倦怠食少，少氣懶言，茫�沉緊等。
　　　鑒別分析
　　　實熱蘊積肛周生癰與虛熱結聚肛周生癰：實熱蘊積者多由感受風火濕熱毒氣，醇酒厚味，致實熟蘊積肛門直腸周圍而成。其特點是：起病急，來勢凶猛，模�脹高突，煟�紅劇痛，成膿速，潰後易散，膿汁稠厚色黃綠，便秘溲赤，寒熱交作，舌紅苔黃，茫�滑數洪大。前者治宜清瀉實熱毒氣，初起宜宣散，求其內消，內服內消散、雙解復生散，外敷如意金黃散，並用艾柱內灸。成膿當托裏透膿，使熱毒隨膿血外泄，不可包膿養瘡，致毒氣攻心，內服透膿散、托裏消毒散，外敷太乙膏。一旦膿成，按之波動明顯，則當施以刀針，切開排膿。
　　　而虛熱結聚肛周生癰，多由肺癆日久，下傳肛門直腸周圍，或房勞過度，肝腎陰虧，思懀�憂鬱，傷及心脾，致熱毒乘虛結聚肛周而成。起病緩、病程長、瘍模Р桓摺⑵ぜt不著、疼痛不劇，發熱不甚，膿成遲，潰後膿清稀色白，如米粥粉潱�，潮熱盜汗，癆嗽咯血，消瘦顴赤，茫�細數，是其特點。治宜清虛熱，散毒氣，固肺腎。膿未成當托裏透膿，內服托裏消毒散，外敷太乙膏。膿已成當切開排膿，兼服清骨散、知柏地黃丸之類，養陰固本。
　　　寒邪凝滯肛周生癰：多由憂思傷脾，房勞傷腎，先致元陽受損，寒邪陰毒凝滯肛周而成。發病經年累月，模�物形成緩慢，不紅不熱，按之堅硬如石，潰後膿清如污水，形寒肢冷，倦怠少氣，茫�沉緊，是其特點。治宜卻寒散結，溫陽固本，內服陽和湯，外用桂麝散。
　　　總之，肛周生癰由熱邪毒氣所致者臨床多見。亦有因寒邪陰毒凝滯而成者。實熱、寒凝滯遷延日久，可由實熱轉虛，而成虛熱、虛寒之證。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《奇效良方》：〃若夫腸頭成塊者，濕也。作痛者，風也。膿血潰出者，熱盛血腐也。潰成黃水者，濕熱風燥也。大便椋ё鞔笸凑撸�風熱瘀滯，弗能通泄，氣逼大腸而作也。〃
　　　《外科正宗．卷三．臟毒論》：〃初起模�痛，紅色光亮，疼痛有時，肛門不墜，便和者易。已成煟�赤模�痛，發熱不渴，小便不數，展轉自便者順。已潰膿稠，色鮮不臭，煟�模�漸消，疼痛漸減，能食者順。潰後膿水漸止，新肉易生，不疼多癢，瘡囗易開者順。初起堅硬漫模В瑑扰K椋�痛，小便頻數，大便秘結者險。已成疼痛日甚，模нB小腹，肛門椋Ьo，下氣不通者重。已潰臭水淋漓，疼痛不減，模�仍不消，身熱唇焦者逆。〃（周濟民醫師）
　　　394．肛周瘡毒
　　　＇概念＇
　　　肛周瘡毒是指肛門附近模�潰瘡瘍之疾患。
　　　本症、在古醫籍中因模�潰部位不同，記載的症名頗多，如生於肛門內外的肛門癰，稱臟毒，偷鼠類，盤肛癰；生於會陰穴的稱懸癰，生於尾膂穴高骨上的稱鸛囗疽；生於尾骨略上部位的稱坐馬癰；生於腎囊兩旁，大腿根近股縫的稱跨馬癰等。這些疾病、在病因、證治方面大致相似，且潰後久不收口，均能成漏或雖歛易於復發。肛【上病下婁】證治參見肛【上病下婁】條。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　熱毒濕注肛周瘡毒：患部結模Ь窒蓿�高突，煟�紅疼痛，形如桃李，按之可覺膚熱明顯，約五至七天成膿。潰後膿出黃綠稠厚臭穢，瘡口形凸而實。全身可見寒熱交作，大便秘結，小溲短赤、苔黃膩、茫�弦滑而數。
　　　肺脾腎虛肛周瘡毒：患部結模�平塌、皮色暗紅或不紅、按之不熱、疼痛輕微、約十至二十天成膿。潰後膿出淡白稀薄不臭，瘡口凹陷而呈空殼狀。一般身不發熱，或略有虛熱、苔薄膩、茫�茫�弦細，或濡緩。如屬肺虛者，兼見咳嗽咯血，骨蒸盜汗；脾虛者，兼見神疲迹�呆，大便溏薄；腎虛者，兼見腰痛遺精，耳鳴失寐等。
　　　鑒別分析
　　　熱毒濕注肛周瘡毒與肺脾腎虛肛周瘡毒：均由濕熱下注所致，肛門為足太陽膀胱經所主，濕邪熱毒易聚於膀胱，病發於肛周，但二者有實虛之分。熱毒濕注肛周瘡毒多因醇酒厚味，濕濁不化，以致經絡阻隔、瘀血凝滯而生，或由內痔、肛裂誘發、乃實熱之證。辨證要點：患部結模Ь窒蕖⒏咄弧�煟�紅疼痛，按之膚熱，約五至七天成膿。潰後膿出黃綠稠厚臭穢，瘡口呈凸形而結實，全身可見寒熱交作，便秘溲赤等。治宜清熱利濕、涼血解毒，未潰可用涼血地黃湯去升麻、荊芥，合三妙丸。潰後可用外治法，膿多者用五五丹藥條引流。肺脾腎虛肛周瘡毒、多因肺脾腎虧，濕熱乘虛下注，以致經絡阻隔，瘀血凝滯而成，或因麻疹，傷寒病後併發，乃虛熱之證。辨證要點：患部結模�平塌、皮色暗紅或不紅，樱�之不熱、疼痛輕微，約十至二十天成膿。潰後膿出淡白稀薄不臭、瘡口凹陷而呈空殼狀，一般身不發熱或略有虛熱。治宜滋陰利濕，兼清虛熱，可用滋陰除濕湯。若肺虛者，可加沙參、麥冬；脾虛者，加龜板、鱉甲。潰後治宜補益氣血、可用八珍湯。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《外科大成．鸛口疽》：〃生於尻尾高骨尖處，一名銳疽。《臁畼小吩疲�發於尻，初如魚肫，久若鸛嘴，由督茫�經濕痰流結所致。朝寒暮熱，夜重日輕，潰出稀膿，或流鮮血，少壯尤可，老弱難醫。〃
　　　395．肛門生痔
　　　＇概念＇
　　　肛門生痔，是指直腸末端肛門處血茫�瘀結，形成小肉突起，伴有出血、疼痛、脫出的症狀。
　　　《醫學綱目．痔漏》謂：〃如大澤之中有小山突出為痔。人於九福е校�凡有小肉突出皆曰痔，不獨於肛門邊生也。〃故有鼻痔、耳痔等數種。本條討論的是生於肛門直腸末端的痔。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風火燥結肛門生痔：便時有物脫出肛邊，滴血或血流如箭，大便乾燥秘結，數日一行，形如羊糞，排出困難，伴有口舌乾燥，心煩頭昏，腹脹不適，小便短赤，舌紅少津，苔黃燥、茫�浮數或洪。
　　　濕熱蘊結肛門生痔：便時有物脫出，滴血，肛門墜脹或灼熱，大便排出不暢，裏急後重，常伴腹脹迹�呆，身重倦困，舌苔黃膩，茫�香滑數。
　　　氣血瘀結肛門生痔：便時有物脫出，出血較多，肛門墜痛，內外痔塊混合模Т螅�大便排出困難感不易排淨，伴有脹滿腹脹，舌伲�紫黯，茫�弦。
　　　氣虛下陷肛門生痔：便時有物脫出，便後需用手送還，出血時出時止，肛門下墜，大便排出無力，伴有氣短倦怠，食少懶言，面色【左白右光】白，舌淡苔白，茫�虛。
　　　鑒別分析
　　　風火燥結肛門生痔，多由感受風火燥熱之邪，結於直腸肛門而成。故生痔後出血較多，常見滴血或射血，易於模�脹熱痛，大便燥結，張仲景說：〃有熱者必痔〃，即指此類。治宜疏風瀉火，潤燥涼血，方用防風秦艽湯，模�脹熱痛時，可用止痛如神湯。
　　　濕熱蘊結肛門生痔，多由飲食不節，多食厚味，醇酒辛辣，致濕熱內生，蘊結大腸，血茫�失眨�，瘀結為痔。故《素問、生氣通天論》說：〃因而飽食，筋茫龣M解，腸澼為痔。〃痔發之後，肛門墜脹或灼熱，脫出，流血，大便排出不暢，常有後墜感，腹脹迹�呆，身重困倦，舌苔黃膩，茫�滑數，是其特點。治宜清熱利濕，祛瘀消結，方用槐角丸、臟連丸，赤小豆當歸散。熱重於濕，肛門灼熱痛者，已字湯頗有良效。
　　　氣血瘀結肛門生痔，多由久坐久站，負重遠行，婦女妊娠後子宮壓迫直腸肛門，或肝氣鬱結，致直腸肛門部氣血瘀結，突起成痔。正如，《外科正宗》所說：〃夫痔者，乃素積濕熟，過食炙【傅去人加火字旁】，或因久坐而血茫�不行，又因七情而過傷生冷，以及擔輕負重，竭力遠行，氣血縱橫，經絡交錯，又或酒色過度，脾胃受傷，以致濁氣瘀血，流注肛門，俱能發痔〃。其特點是，常見於久坐久站之人，肛門直腸部內外痔混合，模�塊較大，或有血栓形成，疼痛劇烈，伴腹滿脹痛，舌伲�紫黯等。治宜理氣活血，消模Щ�瘀，方用涼血地黃湯、桃核承氣湯。
　　　氣虛下陷肛門生痔，多由出血日久，傷及氣血，久瀉久痢，損及脾胃，房勞過度，耗其腎氣，以及年老體弱，中氣不足，不能固攝，致肛門生痔。其特點是勞累或便後痔即脫出，需用手托送方可還迹�，流血時作時止，日久則氣虧血弱，面色無華，氣短懶言，四肢無力，舌淡茫�虛。治宜益氣養血，固攝脾腎。方用提肛散、黃土湯、補中益氣湯。
　　　痔的分類頗為繁多，各據臨床所見而命名。《五十二病方》分〃牡痔〃、〃牝痔〃、〃茫�痔〃、〃血痔〃，《諸病源候論》分〃牡痔〃、〃牝痔〃、〃茫�痔〃、〃血痔〃、〃腸痔〃。《外台秘要》又歸迹麨橥庵獭�內痔二種，後世則有二十五痔，七十二痔等名目。臨床應辨證論治。因於風火燥結者，宣散瀉火；因於濕熱蘊結者，疏利濕熱；因於氣血瘀結者，活血化瘀；因於氣虛下陷者，補中升提。對出血、脫出嚴重者，又當內外兼治，施以枯痔、結扎、消痔手術，方可斷根。
　　　痔脫出與直腸脫出常被混淆而統稱為脫肛。但痔脫出乃血茫�瘀結而成的瘤體脫出，而直腸脫出則是直腸粘膜或直腸本身的脫出。必須細心觀察，加以區別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《奇效良方．腸癖痔漏門》：〃且夫痔與漏，初致之由雖同，所患之病實異。初生肛邊，成【上病下面三個田】不破者曰痔。破潰而出膿血，黃水浸淫、淋瀝久不止者，曰漏也。〃
　　　《普濟方．痔漏門》：〃蓋熱則血傷，血傷則經滯，經滯則氣不周行，氣與血俱滯，乘虛而墜入大腸，此其所以為痔也。〃
　　　396．頭皮脫屑
　　　＇概念＇
　　　頭皮脫屑是指頭皮上脫落的皮膚殘片而言。其狀如糠秕，乾燥或油膩，彌漫散在，脫而又生。
　　　《外科正宗．白屑風》說：〃白屑風多生於頭、面、耳、項髮中，初起微癢，久則漸生白屑，疊疊飛起，脫之又生。〃白屑風是一種病，包含本症在內。
　　　頭皮水【上病下包】或膿【上病下包】潰破後形成的痂皮脫屑，與本症迥然有別；正常人頭皮有少量細碎脫屑，俗稱〃脫頭皮〃，屬生理現象。均不在本文討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風熱化燥頭皮脫屑：頭皮脫落灰白色糠秕狀乾燥脫屑，脫屑處皮膚有圓形或橢圓形斑片，表面呈淡紅色或白色。常伴有身熱不適、頭皮癢、口乾舌燥等輕微全身症狀，苔薄微黃，茫�浮或微數。
　　　濕熱生風頭皮脫屑：頭皮脫落細薄油膩皮屑，粘著髮間，脫屑處皮膚有邊界不清的紅斑，頭髮光亮油膩。常伴有口發粘而乾不欲飲，小便短黃等，苔白膩，茫�滑或微數。
　　　血熱化燥頭皮脫屑：脫屑堆疊，脫屑處皮膚潮紅，搔之有血漬，頭皮瘙癢。兼有囗乾欲飲，大便乾燥，小便黃，舌伲�紅，苔薄黃或少苔少津，茫�弦數。
　　　毒邪浸淫頭皮脫屑：脫屑細小，色灰白，頭皮奇癢，頭髮乾燥易折，脫屑處皮膚有鮮紅的圓形斑塊。本症多見於兒童，很少伴有全身症狀。
　　　鑒別分析
　　　風熱化燥頭皮脫屑與濕熱生風頭皮脫屑：前者由於肌熱當風，風邪侵入，鬱久化燥所致。脫下的皮屑乾燥細碎，頭髮亦乾燥易落，常伴有身熱等輕微的全身症狀；後者由於內蘊濕熱，久鬱生風發於頭皮所致。脫下的皮屑油膩細薄，頭皮光亮，頭髮易落，頭油較多，伴有囗中粘膩，小便黃等濕熱症狀。風熱化燥頭皮脫屑，治宜疏風潤燥法，可選消風散化裁；濕熱生風頭皮脫屑，法宜祛濕清熱驅風法，常用升降散與龍膽瀉肝湯化裁。
　　　血熱化燥頭皮脫屑與毒邪浸淫頭皮脫屑：前者常見於陽熱偏盛之體，營血伏熱，熱邪耗陰傷血，化燥生風，因而脫屑。臨床特點為脫屑堆疊，脫之又生，皮膚潮紅，頭皮搔癢�