断学-第114部分

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　　　＇文獻別錄＇
　　　《外科大成．無名模Ф尽罚骸�無名模Ф菊撸�以隨處而生，不按穴次，不可以命名也。〃（陳淑長醫師）
　　　389．脫肛
　　　＇概念＇
　　　脫肛即肛門脫出，有經常脫出者，有因大便、因咳、因用力而脫出者。
　　　本症，文獻記載首見於《諸病源候論》。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　中氣下陷脫肛：肛門脫出，咳時或大便時即脫出，需用手按揉方能送回，肛頭色淡無紅模�疼痛，面色白，口唇淡，氣短，或有咳嗽，舌伲�淡，少苔，茫�虛弱無力。
　　　腎陽虛脫肛：脫肛伴見頭暈眼花，健忘，五更溏瀉，或有遺精陽萎，腰膝痠軟，全身畏寒，小溲頻數，舌體胖嫩，苔少而潤，茫�沉細。
　　　濕熱蘊蓄大腸脫肛：肛門脫出，紅模�疼痛，或口渴便燥，面赤唇紅，舌伲�紅，苔黃，茫�弦數。
　　　鑒別分析
　　　中氣下陷脫肛與腎陽虛脫肛：多見於老年元氣不足，或婦女分娩過多，產時元氣大傷，不能收攝；或久瀉久痢脾腎兩衰，大腸之氣不固；或久咳傷及肺氣，氣虛不能下約魄門；或小兒氣血末充，易於嚎哭，耗傷正氣等，均可令肺脾氣虛，元氣下陷，不能攝迹�，致肛門無力收攝而下脫，正如《類證治裁．脫肛》中所說：〃脫肛，元氣下陷症也，惟氣虛不能禁固，故凡產後及久痢，用力多，老人病衰，幼兒氣血不足，多有之。〃證情嚴重者，婦女也有前後陰并脫的情況。中氣虛陷與腎陽虛衰脫肛的鑒別點，須抓住前者僅有氣虛表現，如：氣短、咳嗽、面白、唇淡等，而後者則以腎的症狀（腰膝痠軟，陽痿，五更瀉、溲頻）且兼見陽虛表現（全身畏寒等）為主要特徵。中氣下陷者，治以益氣升陷，固澀收脫，方用補中益氣湯；腎陽虛者，治療除益氣、升提、固攝外，應加強溫補腎陽，方用附桂地黃丸加黨參、黃耆、升麻、柴胡、訶子、五倍子。
　　　濕熱蘊蓄大腸脫肛：本證多由素嗜膏粱厚味，濕熟蘊蓄腸胃，下迫肛門；或長期大便秘結；或痔疾已久；或嗜酒蘊熱積濕；或醉飽入房忍泄，欲火下乘大腸，導致肛門下墜疼痛脫出。脫出之肛門其色緋紅或有出血，皆為火熱之象。其人口渴，舌伲�紅，苔黃，茫�弦數等全身實熱或濕熱表現，同無熱之脾氣虛陷與腎陽虛脫肛不難鑒別。虛證脫肛，脫出之肛門無紅模�熱痛，全身呈一派裏虛寒或中氣不足之徵；本證型脫肛，其人多壯實；彼證型之人形體多虛弱。從大便久瀉或乾結方面亦可協助辨證：本證，大便係燥結，往往因大便乾結不下，用力努責而肛門脫出；而彼證型，則多因久瀉久痢，或產後，或大便根本無燥結，只因中氣下陷，肛門肌肉鬆弛，或腎陽虛，關門不固而脫出。濕熱蘊蓄大腸脫肛，治以清熱利濕，散火通便。方選約營煎。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《諸病源候論．脫肛侯》：〃肛門為大腸之候，大腸虛而傷於寒痢，而用氣【堰去土加人旁】嘔，其氣下衝，則肛門脫出，因謂之脫肛也。〃
　　　《醫學正傳．痔漏》論脫肛證：〃屬氣血虛與熱，氣虛參、耆、升麻、川芎，血虛四物湯，熱加黃柏。外以五倍子為末，托而上之，一次未收，至五次、七次必收。
　　　《臨證指南醫案．脫肛》：〃有因酒濕傷脾，色慾傷腎而脫舌，有因腎氣本虛，關門不固而脫者，有因濕熱下墜而脫者，又肛門為大腸之使，大腸受寒受熱，皆能脫肛，老人氣血已衰，小兒氣血未旺，皆易脫肛。〃（伍銳敏冷方南醫帥）
　　　390．肛裂
　　　＇概念＇
　　　肛裂，即肛門裂。是指肛管的皮膚破裂，久不癒合，形成裂口，疼痛，流血的症狀。裂口好發於肛管口的正中前方，兩側較少，女性及青壯年居多。
　　　本症在《瘡瘍經驗方全書》等列為痔的一種，稱〃鉤腸痔〃，〃裂囗痔〃等，後世亦稱〃裂'或〃肛裂〃。〃肛裂〃久不癒合雖可在肛緣形成〃哨兵痔〃，乃是繼發症狀，與痔的性伲�不同。又有肛門皸裂瘡發生於肛門皮緣，表湺�疼痛，流血不甚，多能自癒，應加區別。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　燥火便秘肛裂：大便秘結堅硬，便時肛門劇痛，便後稍有減輕，繼則持續疼痛數小時，甚至整日，鮮血隨糞便點滴而下，常因疼痛坐臥不安，心煩意亂，口苦咽乾，不敢進食，舌苔黃燥，茫龜怠�
　　　濕熱蘊結肛裂：便時腹痛劇烈，鮮血點滴而下，大便困難，肛門墜脹，時有粘便排出，甚者裂口內有少量膿汁，伴發熱惡寒，食欲不振，舌苔厚膩。
　　　血虛腸燥肛裂：便時疼痛，流血，大便燥結，不易排出，口舌乾燥，心煩失眠，午後潮熱，舌紅少苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　燥火便秘肛裂：多由感受風火燥熱之邪，或嗜食辛甘厚味，以致燥火結於胃腸，灼津傷液，糞便堅硬乾結，難以排出，強努則傷損肛門，形成肛裂。裂口因便秘反復加深，久不癒合，伴劇烈疼痛，鮮血點滴為其特點。治宜瀉火清熟，潤腸通便，方用梔子金花丸。外用祛毒湯坐浴，敷生肌玉紅膏。
　　　濕熱蘊結肛裂：多由感受濕熱，醇酒肥甘，以致濕熱蘊結胃腸，下注肛門而成。見肛門墜痛、流血，裂囗有少量膿汁，肛緣常有潮濕感，不時發癢為其特點。治宜清化濕熱，潤腸通便。方用內疏黃連湯，外用祛毒湯坐浴，敷生肌玉紅膏或四黃膏。
　　　濕熟蘊結肛裂與燥火便秘肛裂，二者均有熱迫肛門之感。然一為濕熱下注，故便帶粘液，肛門墜脹；一為燥火內結，故便結而硬，鮮血點滴，疼痛劇烈。
　　　血虛腸燥肛裂：多由老人陰虛，產後血少，或恚怒傷肝，氣鬱化火，血虛生燥，以致津涸腸枯，肛門皮膚失於濡養，便秘燥結，擦破肛管而成。症見便時疼痛，血多，大便乾結如羊糞，兼伴口舌乾燥，心煩失眠為其特點。治宜涼血養血，潤燥通便，方用麻仁丸，濟仁丸，濟川煎，外敷生肌玉紅膏。
　　　血虛腸燥肛裂與燥火便秘肛裂，二者均為大便乾燥秘結。但一為津血衰少，腸道乾燥失潤，多見於老年人或產後，屬虛證。一為實熱燥火，糞塊硬結，多見於陽盛之體，屬實證。當予分辨。
　　　肛裂一症，總不離燥結二字，臨床當辨虛實，不可一概以實證論治。初起若能保持大便通暢，每日熏洗坐浴，外用生肌玉紅膏等，多能及時治癒。若反復發作，久不癒合，形成陳舊創面或繼發皮下肛屢及哨兵痔，則當採用手術療法。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《外科大成．下部後》：〃鉤腸痔：肛門內外有痔，摺縫破爛，便如羊糞，糞後出血，穢臭大痛。〃
　　　《醫宗金鑒外科心法要訣．臀部》：〃肛門圍繞，折紋破裂，便結者火燥也。初俱服止痛如神湯消解之。〃
　　　（周濟民醫師）
　　　391．肛漏
　　　＇概念＇
　　　肛漏，又稱肛【上病下婁】或痔【上病下婁】。是指肛門周圍癰模С赡撈茲⑨幔瑒摽诰貌话K合或癒而復發，形成【上病下婁】管，膿血污物不時由【上病下婁】口流出，淋漓不斷的症狀，凡諸瘡破潰孔福Р缓希瑑壬�管道，膿水不斷者，皆曰漏。漏可發生在人體許多部位，位於肛門直腸部者，稱為肛漏。
　　　本症首見於《山海經．中山經》：〃食者不癰，可以為【上病下婁】。〃《淮南子》、《莊子》、《韓非子》皆稱為〃【上病下婁】〃。《周易》則稱為〃漏〃。《內經》則〃【上病下婁】〃、〃漏〃并用。長沙馬王堆出土的《足臂十一茫�灸經》寫為〃【上病下數】〃。《神農本草經》稱為〃痔【上病下婁】〃，《瘡瘍經驗全書》稱為〃漏瘡〃，《枺�醫寶鑒》稱為〃【上病下婁】痔〃。肛漏之名始見於清．《外證醫案匯編》。民間因此症以肛門孔福е胁粫r流漏膿血糞水，故稱此症為〃偷糞老鼠瘡〃（小胖曰：打稿至此，笑得肚子都痛了起來！），考古代文獻常將久不癒合的瘡瘍稱〃鼠瘡〃，似同出一源。
　　　本症討論的是生於肛門直腸周圍的漏症，其它部位的漏症非本條討論範圍。但對於肛漏穿陰而形成的肛門陰道漏或肛門尿道漏，因與肛漏關係密切，亦列入本症一并討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　實熱肛漏：紅模�熱病明顯，膿汁稠厚、色黃鮮明，易散易消，發作期常伴形寒發熱，囗渴舌燥，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃，茫�洪數。
　　　虛熱肛漏：紅模�熱痛不甚，膿汁清稀，色如粉潱�，臭腥晦暗，淋漓不斷，瘡口凹陷，常見敗絮狀物污染皮膚，伴有潮熱顴赤，倦怠食少，盜汗或勞咳咯血，舌紅少苔，茫�象細數。
　　　虛寒肛漏：漏下日久不斷，瘡口平塌不起，周圍皮膚發青，膿水清稀淋漓，不紅不熟，四周堅硬如石或柔軟如綿，全身疲乏無力，少氣懶言，面色【左白右光】白，形寒肢冷，舌淡茫�虛。
　　　鑒別分析
　　　實熱肛漏：多由風熱燥火鬱結或嗜食醇酒厚味，實熱內蘊於廣腸肛門周圍，形成肛癰，破潰而成。發作時來勢急暴，破潰亦速，紅模�熱痛，膿黃稠厚，發熱惡寒，便秘溲赤，是其特點，治宜清瀉實熱，消癰排膿，方用內疏黃連湯，但要注意勿過施寒涼，致傷元陽，熱象退後，即當托裏，使瘡口漸收，方用黃連椋Ч芡琛�
　　　虛熱肛漏：多由勞傷憂思，房勞過度，肺癆下傳廣腸肛門而發。來勢緩慢，日久不潰，潰後膿清如米糜粉潱�而淋漓不斷，瘡口長期不收，伴勞嗽咯血，盜汗潮熱，茫�細數，是其特點。治宜清虛熱，滋陰排膿，力用清骨散、知柏地黃丸加象牙粉、穿山甲、全蠍等。
　　　虛寒肛漏：多由漏下日久，損傷氣血，铡�投寒涼，傷及陽氣，損及脾胃，致陰寒凝滯廣腸肛門而成。漏下經年不斷，膿水清冷或糞水相混，四周堅硬如石或按之如綿，形寒肢冷，少氣無力，倦怠懶言，是其特點。治宜補益氣血，和陰濟陽，方用十全大補丸、金匱腎氣丸。
　　　肛漏穿腸通陰，形成肛門陰道漏或肛門尿道漏，症見陰道或尿道內有膿水污物排出，尿頻，尿急、尿痛或帶下色黃腥臭，當辨明虛實寒熱，審證論治。
　　　肛漏的治療需要內外兼治，並施以手術。明《古今醫統大全》收載的《永類鈐方》肛【上病下婁】挂線術，治療肛漏尤為巧妙而安全、無致大便失禁之弊。
　　　392．肛門搔癢
　　　＇概念＇
　　　〃肛門搔癢，即肛門周圍皮膚頑固搔癢，經久不癒的症狀。
　　　本症在《諸病源候論》中稱〃風癢〃，《五十二病方》則稱〃【左肉右句】癢〃。後世醫書稱〃肛門癢〃等。
　　　痔、【上病下婁】、肛裂、肛門瘡毒、癬、疣、蛔蟲、蟯蟲等多種疾病都可以繼發肛門搔癢。本條討論的重點是原發於肛門皮膚的頑固搔癢症，不包括其它多種疾病繼發的肛門搔癢。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風熱鬱結肛門搔癢：肛門搔癢，灼熱墜脹，如火烤蟲咬，搔癢難忍。甚至皮膚抓破出血裂囗，心煩如焚，夜不能寐，口苦咽乾，便秘溲赤，痛苦不堪，精神不振，焦躁易怒，舌苔薄膩邊紅，茫�微數。
　　　風濕挾熱肛門搔癢：肛門搔癢，滲出濕潮，經活動磨擦則更甚，肛門下墜不適，困倦身重，腹脹食少，夜臥不安，舌苔厚膩，茫�濡滑。
　　　血虛生風肛門搔癢：肛門奇癢，皮膚乾燥，失去光澤及彈性，皸裂如蛛網，累及陰囊或陰唇，伴有囗舌乾燥，消瘦，夜不能寐、舌紅，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　風熱鬱結肛門搔癢：多由風邪化熱襲肺，肺熱下移大腸肛門而成。以肛門搔癢伴有灼熱，如火烤蟲咬，心煩如焚，便秘溲赤，囗苦咽乾為特徵。治宜疏風清熱，通便瀉火。方用龍膽瀉肝湯加桑葉、烏稍蛇、苦參、大黃等。
　　　風濕挾熱肛門搔癢：多由風邪挾濕熱鬱阻肛門皮膚而成。以肛門搔癢伴有滲出潮濕，肛門下墜不適，困倦身重，舌苔厚膩為特徵。治宜疏風清熱、健脾除濕。方用消風散加土茯苓、白唐ぁ⒌啬w子等。
　　　血虛生風肛門搔癢：多由血虛生風化燥，肛門皮膚失養而成。以肛門奇癢無度，心煩不安，皮膚乾裂，失去光澤、彈性為特徵。治宜養血熄風，滋陰潤燥。方用當歸飲子、祛風換肌丸。
　　　肛門搔癢不外乎風，但有風熱、風濕，血虛生風之別。臨床辨證又需分清虛實，虛者多為陰虛血虧，實者多為風、熱、濕邪鬱阻。他如因蟲蛀、痔、【上病下婁】等引起的肛門搔癢，則應針對其致病原因，進行治療。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒外科心法要訣．臀部》：〃此證一名風疳，生於臀腿之間，形如黍豆，色紅作癢，甚則煟�痛，延及榖道，勢如火燎。由暑令坐日晒几凳，或久坐陰濕之地，以致暑濕熱毒，凝滯肌肉而成。
　　　393．肛周生癰
　　　＇概念＇
　　　肛周生癰，簡稱肛癰。是指肛門直腸周圍熱毒蘊積，形成膿模В瑵⒍�成漏的症狀。
　　　《臁畼校�癰疽》將肛癰稱為〃銳疽〃，《瘡瘍經驗全書》稱為〃臟毒〃、〃穿襠發〃，《醫宗金鑒》分為〃坐馬癰〃、〃下馬癰〃、〃上馬癰〃等，《外科正�