断学-第101部分

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逆止嘔，丁萸理中湯加減治之。
　　　外邪客胃嘔吐：風寒或暑濕之邪客於胃府，使胃氣失於通降之性，亦是小兒嘔吐症的常見原因。其嘔吐呈噴射狀，起病急，有明顯外因可查，風寒客胃嘔吐多見於冬春，濕暑客胃嘔吐則見於長夏。兩者的症候區別是：風寒客胃嘔吐物無穢濁氣味，口不渴，飲水即吐，伴惡寒發熱，茫�浮等；暑濕客胃嘔吐物有穢濁氣味，口渴飲水，伴壯熱煩躁，茫�洪大等。由於兩者性伲�不同，因此治法亦異。風寒客胃嘔吐治宜祛風散寒，和胃止嘔，參蘇飲主之；暑濕客胃嘔吐治宜清暑化濕，和胃止嘔，藿連湯主之。
　　　小兒嘔吐的辨證，首先要分清虛實寒熱，大凡虛證起病緩慢，實證起病急驟；寒證朝食暮吐，熱證食而即吐；實證熱證有飲食內傷，客邪犯胃之因，虛證寒證多見於稟賦不足或慢性虛損之體。前人對小兒嘔吐的治療，特別強眨�節食，《幼幼集成．嘔吐證治》曰：〃凡治小兒嘔吐，先宜節其乳食。節者，減少之謂也。〃嘔吐頻繁者，應予以禁食。中藥服用也以少量多次分服為宜。若不能服用中藥，可用針灸或推拿療法，其效亦佳。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《嬰童百問．嘔證吐乳證》：〃凡小兒乳哺，不宜過飽，若滿則溢，故令嘔吐，胃中迹�乳，如器之盛物，杯卮之小，不可容巨碗之物，雨驟則沼溢，酒暴則卮翻，理之必然。〃
　　　《幼科金針》：〃脾氣不足，不能呋�水榖，停痰留飲，積於中脘，得熱則上炎而嶇，遇寒則凝塞而吐。〃
　　　333。小兒腹瀉
　　　＇概念＇
　　　本症是指小兒大便次數增多，便伲�稀薄甚至如水樣，或完全不化的症狀。一般不挾有膿血，也無明顯的裏急後重。
　　　本症在古典醫書中名稱繁多，如《內經》稱〃濡泄〃、〃飧泄〃、〃洞泄〃，《諸病源候論．小兒雜病諸候》稱〃下利〃、〃洞泄〃、〃注下〃、〃久利〃、〃冷利〃等，今統稱泄瀉。《證治準繩．幼科》將〃瀉〃分為九型，對證候的描述較為詳細，其認識亦有很大進步。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒腹瀉：泄瀉清稀多沫，臭味不大，腸鳴腹痛，或見惡寒發熱，鼻塞流清涕，輕咳，口不渴，舌苔薄白，茫�浮，指紋紅。
　　　濕熱腹瀉：發熱或不發熱，瀉下稀薄或粘稠，色黃或綠，日十餘次，兼見口渴心煩，小便短赤，苔黃膩，茫�滑數，指紋深紅或紫滯。
　　　傷食腹瀉：腹痛脹滿，大便粘滯，瀉下腐臭如敗卵，痛則欲瀉，瀉後痛減，口臭迹�呆，常伴嘔吐，舌苔黃厚或垢膩，茫�滑，指紋暗紅而伏。
　　　脾虛腹瀉：久瀉不癒，或時瀉時止，大便稀溏，水榖不化，每於食後作瀉，面色萎黃，不思飲食，神疲倦怠，睡時露睛，舌伲�淡，苔薄白而潤，茫�沉無力，指紋耄Х�不露，或淡紅。
　　　鑒別分析
　　　風寒腹瀉與濕熱腹瀉：一為寒瀉，一為熱瀉，其病因病機不同，表現各異。風寒瀉為感受風寒之邪所致，《素問．舉痛論》指出：〃寒邪客於小腸，小腸不得成聚，故後泄瀉腸痛。〃其特點為：泄瀉清稀，臭味不大，腸鳴腹痛，並可兼鼻塞，流清涕，口不渴，苔薄白，茫�浮等風寒表證。治以疏風散寒，化濕祛邪，方用藿香正氣散加減；濕熱瀉為感受暑濕之邪，損傷脾胃，下迫大腸，而致泄瀉。其特點為：瀉下稀薄或粘稠，臭味較大，甚則暴注下迫，並可兼見口渴而所飲不多，小便短赤，苔黃膩，茫�滑數等濕熱俱盛的症狀，治以清熱利濕，方用葛根芩連湯加味。
　　　傷食腹瀉與濕熱腹瀉：二者均見，大便穢臭，苔黃或膩，茫�滑或數等實熱證的表現，但其病因病機不同，臨床症狀有別。傷食瀉的病因為乳食不節，損傷脾胃。《素問．痹論》指出：〃飲食自倍，腸胃乃傷。〃脾胃受傷，不能腐熟水榖，則水反為濕，榖反為滯，水榖不分，並走大腸，而成食積泄瀉。一般多有飲食不節之因，且無明顯的季節性。濕熱瀉多為暑濕或濕熱之邪致病，夏秋發病較多。傷食瀉因乳食停滯不化，以致腐濁壅積腸中，故其特點為腹痛脹瞞，痛則欲瀉，瀉後痛減，瀉下臭如敗卵，並可見口臭迹�呆，苔黃膩而垢等腸胃積滯的症狀；濕熱瀉則因濕熱蘊蓄，而致大便泄瀉稀粘，或暴注下迫，多則每日一、二十次，臭味雖大，但無敗卵之異臭，同時兼見小便短赤，舌苔黃膩等症狀。傷食瀉治以消食導滯和胃，方用保和丸加減。
　　　風寒瀉、濕熱瀉、傷食瀉皆為實證，病程較短；而脾虛瀉為泄瀉虛證，一般病程較長，多由稟賦素弱，脾氣不足，或病後失眨�，或寒涼之藥攻伐太過，致使脾胃虛弱，呋�失常，清濁不分，而致泄瀉。其特點為：大便稀或水榖不化，泄瀉次數較少，並可兼見形體消瘦，食欲不振，面色蒼白或萎黃，神疲乏力，舌伲�淡，茫�沉無力等脾虛氣弱之症，治以健脾止瀉，方用參苓白朮散加減。
　　　總之，泄瀉一證，要分清寒熱虛實。寒瀉瀉下澄澈清冷，小便清白，舌淡苔薄白；熱瀉暴注下迫，瀉下色黃臭穢灼肛，小便短赤，茫龜涤辛Γ�舌苔黃膩；虛瀉病程多長，瀉下完榖不化，但次數較少，形體消瘦，茫�弱無力；實瀉病程較短，泄瀉次數較多而形體壯實，脘腹脹滿，腹痛拒按，茫龑嵱辛ΑＰ�兒易虛易實，臨床常虛貿兼雜，寒熱錯綜，故必須茫�證合參，仔細辨析。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《幼科全書》：〃凡泄瀉皆屬濕。〃
　　　《幼科發摚В�泄瀉》：〃泄瀉有三，寒熱積也。寒瀉者不渴……熱瀉者有渴……積瀉者面黃，所下酸臭食也。〃〃治瀉大法，不問寒熱，先服理中丸，理中者，理中氣也。治泄不利小便，非其治也，五苓散主之。更不止，胃氣下陷也，補中益氣湯，清氣上升則不瀉矣。又不止者，此滑瀉也，宜澀之，豆蔻丸主之，此祖傳之秘法也。〃
　　　334。小兒紫癜
　　　＇概念＇紫癜，是指皮膚出現大小不等的紫點或斑塊而言。以撫之不礙手，按之不褪色為特徵。本症在古代醫籍中屬〃葡萄疫〃及〃肌衄〃範疇。初期為血熱實證，類似陽斑；長期反復不癒，血茫�失於固攝，則現虛證，類似陰斑。嚴重時可見鼻衄、齒衄及耳、目、內臟出血。由於紫癜為出血性疾患，故臨床當與溫熱發斑、小兒丹痧等相鑒別。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候陰虛血熱紫癜：癜色紫紅或鮮紅、多見於腿脛部，或見鼻衄、齒衄、伴有低熱或高熱、夜間盜汗、顴紅唇赤、舌紅少苔，茫�弦細數。
　　　脾虛血弱紫癜：紫癜以腿脛較多，顏色淡紫或青黯成片，伴有氣短自汗，神疲食少，面色萎黃，舌淡嫩少苔，茫�沉細弱。
　　　濕熱風毒紫癜：下肢或臀部出現紫紅或黯紫瘀癜、大小不等、時顯時耄А⒒蜓鄄�微模В�身熱、關節模�痛，如兼見丘疹或雲頭成片，則皮膚作癢，或見腹痛，便血，尿血，舌伲�紅，苔黃厚膩、茫�浮滑數。
　　　鑒別分析
　　　陰虛血熱紫癜與脾虛血弱紫癜：同屬虛證。但前者為陰虛內熱，熱迫血絡，血液離經外溢肌表而致。故瘢色紫紅而鮮，衄血亦多鮮紅；由於熱灼陰傷，故顴紅唇赤、盜汗、舌紅少苔，茫�弦細數。後者為氣虛血弱，脾失統攝，血不歸經，外滲肌表而致。故癜色湹�，或瘀暗成片，或鼻有血跡，齒縫滲黃色血水，氣虛衛外不固，故動則汗出，身倦乏力，脾虛不撸�故面色暗黃，迹�食減少，舌淡嫩，茫�細弱。
　　　濕熱風毒紫癜：多因內蘊濕熱與外來風毒相搏，致使營衛失眨�，絡茫�不和，血溢茫�外而成。證見癜色紫暗或呈青紫色，狀如葡萄，大小形態不一，或溶合成片、時顯時耄В�或瘀滯不褪。由於風濕合邪、外傷肌腠關節，故兼見身熱，眼瞼微模В�身出丘疹而搔癢，關節模�痛，氣血瘀滯則腹部疼痛，傷及陰絡，故見便血、尿血。
　　　陰虛血熱紫癜，治以涼血清營，滋陰降火，方用犀角地黃湯，或育血1號，脾虛血弱紫癜，治以益氣攝血，方用歸脾湯，或育血2號，如長期不癒當補益精血，加龜板、阿膠、鹿角霜等血肉有情之品，濕熱風毒紫癜，治以疏風化濕，和血化瘀，方用連翹敗毒散加減，或疏風化濕和血湯。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒外科心法要訣．嬰兒部》論葡萄疫：〃此證多因嬰兒感受癘疫之氣，鬱於皮膚，凝結而成。大、小青紫斑點，色狀若葡萄，發於遍身，惟腿脛居多；甚則邪毒政胃，以致牙齦腐爛，臭味出血，形類牙疳、而青紫斑點，其色反淡，久則令人扁羸。初起宜服羚羊角散，久虛者，宜服胃脾湯，米疳水漱囗。〃
　　　335。鼻翼煽動
　　　＇概念＇
　　　鼻翼煽動，是指鼻孔兩翼因呼吸急促而煽動的症狀。
　　　本症《幼科發摚А贩Q〃鼻張〃，《廣溫熱論》稱〃鼻孔扇張〃，《疫痧草》稱〃鼻扇〃《溫熱經緯》稱〃鼻掀〃，《郁謝麻科合璧》則稱〃鼻孔作煽〃。多見於痰熱上壅，肺氣膹鬱，或肺氣化源欲絕之危證。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風溫襲肺鼻煽：鼻翼微煽，咳嗽氣粗，身熱惡風，微汗口渴'舌伲�紅，苔薄白或微黃，茫�浮數，指紋紫紅。
　　　痰熱椋Х伪巧浚簹饧北巧浚�喘促胸高茫�陷，抬肩身搖，喉中痰鳴，高熱、口燥唇乾，甚則口圍色青、便秘尿黃，舌紅苔黃，茫�弦滑數，或指紋青紫直透命關。
　　　肺腎兩傷鼻煽：鼻翼微煽，喘喝氣短，呼吸湸佟⒚嫔�蒼白或晦暗，精神萎弱，口圍青，甚則頭身汗出如油，四肢不溫，舌淡紅或焦紅，茫�沉細而數。
　　　鑒別分析
　　　風溫襲肺鼻煽，由於風溫襲肺，風熱之邪上壅，肺受熱迫、肺氣失於宣達、清肅之令不行而致，故以咳重氣粗、鼻翼微煽、口微渴，痰不多為其辨證要點。痰熱椋Х伪巧浚�由於火熱灼肺，煉液成痰，痰熱壅塞氣道，氣機小利，肺氣脹滿、膹鬱上逆所致，故其辨證要點為鼻煽較劇，痰鳴迫促，胸高茫�陷，口燥唇乾，便秘尿黃，甚則口唇青紫。肺腎兩傷鼻煽與前二者不同，此乃正氣衰敗、肺之化源欲絕，腎虛攝衲無權，肺腎之氣俱衰所致，故其辨證要點為鼻翼煽動微弱，呼吸湸伲�喘喝氣短、面色蒼白，四肢不溫、囗圍青，爪甲紫。正如《幼幼集成．哮喘證治》中說：〃又有虛敗之證，忽然張口大喘、入少出多，而氣息往來無滯，此腎不衲氣，浮散於外。〃
　　　總之，鼻翼一症的辨治，首應區分虛實。鼻翼微煽，但咳不喘，多為風溫襲肺的實證；鼻煽氣急、病情急暴，氣促聲粗，息高痰鳴，多為痰熱椋Х蔚膶嵶C；鼻翼煽動微弱，氣弱息微，喘喝無力，多為肺腎兩傷虛危之證。
　　　風溫襲肺治以清熱宣肺、方用桑菊飲或桑杏湯；痰熱椋Х沃我郧鍩峄�痰，宣降肺氣，方用麻杏石甘湯合蘇葶丸，如熟盛津傷者則用沙參麥冬湯，或酌加人工牛黃、羚羊角等；肺腎兩傷，氣陰不足者，治以益氣養陰，方用生茫�散加味，如真陽虛衰欲脫者，則用參附湯加磁石、生牡蠣。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒幼科雜病心法要訣．喘證門》：〃馬脾風俗傳之名，即暴喘是也。因寒邪客於肺俞，寒化為熱，椋ъ斗谓洠�故胸高氣促，肺脹喘滿，兩茫�扇動，陷下作坑、鼻福�扇張，神氣悶亂。初遇之急服五虎湯，繼用一捻金下之。倘得氣開，其喘自止。〃
　　　《廣溫熱論．卷三》：〃鼻孔扇張有三；一痰壅於肺、氣出入有聲，喘咳胸滿，不渴，宜瓜蔞貝母桑皮蘇子瀉肺，肺氣通自癒；一熱鬱於肺，氣出入多熱，有微表束其鬱熱，古人獨主越婢湯、蓋散其外束、清其內鬱也，用於時疫中以葛根易麻黃、或葛根芩連湯亦可；一腎氣虛而上逆，氣出入皆微、多死、此必得之屢經汗下，或兼多汗、心悸耳聾，急宜大劑六味合生茫�散加牛膝枸杞、或可百救一二。〃
　　　336。頓咳
　　　＇概念＇
　　　頓咳，為一種陣發性、痙攣性的咳嗽，咳後有雞鳴樣回聲，反復發作，纏綿難癒。
　　　頓咳即百日咳，古代醫籍中稱〃時行頓咳〃、〃疫咳〃、〃天哮〃、〃雞咳〃等。《本草綱目拾遺》描述本症〃哮從少腹下逆上而咳，連咳數十聲，少住又作，甚或嗽發必嘔，牽掣兩茫�，涕淚皆出，連月不癒〃。本症是一種急性呼吸道傳染病，常見於冬春季節，以五歲以下小兒為多見。由於本症內蘊伏痰，不易咳出，所以病程遷延，不易速癒，與一般咳嗽迥然有別。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒痰阻頓咳：咳嗽劇作，痰液稀薄，咳時涕淚俱出，面紅瞼浮，咳聲連續不斷，咳後有雞鳴樣回聲，唇淡，舌苔薄潤，茫�浮緊，指紋淡紅。
　　　痰熱阻肺頓咳：咳嗽劇作，咳時面赤握拳，彎腰曲背，目睛紅赤，涕淚皆出，痰液粘稠，咳後有雞鳴樣回聲，甚則乳食痰飲隨咳傾出，或咯血，或鼻衄，舌苔黃偏乾，茫�滑數，指紋紫滯。
　　　肺睥兩虛頓咳：咳嗽較緩，咳聲無力，痰稀而少，氣短聲怯，面白唇淡，食少迹�呆，大便溏薄，舌淡缸少苔，茫�細無力，指紋淡。
　　　鑒�