断学-第1部分

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各論
一、內科症狀
一全身症狀
　　　1畏惡風寒
　　　＇概念＇
　　　畏惡風寒即指怕冷的感覺，此症在外感及內傷疾病中皆較常見。歷代文獻有〃惡寒〃、〃惡風〃、〃畏寒〃之稱。有認為〃惡風〃與〃惡寒〃不同，〃惡寒〃者不受風吹即有怕冷之感，雖居於密室之中，甚至覆被向火，仍全身覺冷；惡風者乃遇風吹始覺怕冷。但臨床所見，一般惡寒者皆惡風，惡風者也多兼有惡寒。惡寒、惡風、畏寒表現相似，故本篇用畏惡風寒概括之，並統稱為惡寒。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒束表惡寒：惡寒發熱，無汗，頭身疼痛，口不渴，舌苔薄白，茫�浮緊。
　　　寒中少陰惡寒：惡寒無熱，身倦肢冷，精神萎靡，嘔吐，下利清榖，小便清長，舌淡苔白，茫�沉微。
　　　陽虛陰盛惡寒：惡寒肢冷，倦怠無力，少氣懶言，口淡不渴，尿清便溏，面白舌淡，茫�沉遲無力。
　　　陽盛格陰惡寒：惡肢冷，煩渴喜冷飲，胸中煩熱，腹部捫之灼熱，咽乾口臭，溲黃便結，舌紅苔黃，茫�沉伏。
　　　痰飲內停惡寒：惡寒，肢體沉重，胸腹滿悶，迹�呆，口渴不欲飲，苔膩茫�滑。
　　　瘡瘍惡寒：惡寒，甚則寒戰，發熱，瘡瘍局部模�痛發熱，小便黃赤，大便秘結，舌苔黃，茫�弦數或洪數。
　　　寒瘧惡寒：惡寒不發熱，或熱少寒多，休作有時，神疲肢倦，胸茫�痞滿，舌苔白膩，茫�象弦遲。
　　　鑒別分析
　　　風寒束表惡寒與寒中少陰惡寒：前者惡寒係風寒之邪外束，衛陽鬱椋�所致。正邪交爭則發熱，衛陽不能舒展故頭身疼痛，舌苔薄白、茫�浮緊均為風寒表證。治療以辛溫解表，發散風寒為原則，方選麻黃湯等加減。後者惡寒係素體心腎陽虛，寒邪乘虛直中少陰所致。心腎陽虛，陰寒內盛，正不勝邪，故見無熱惡寒、身倦肢冷、茫�微細等症。治療宜扶陽抑陰，方選四逆湯為代表方。縱觀二證雖均由外寒所引起，但風寒束表惡寒其寒邪在表，惡寒必伴有發熱，且有頭身重痛等一系列表寒證；寒中少陰惡寒其寒邪深達於裏，但惡寒而無發熱，且有下利清榖等陰寒內盛之症，兩者不難區別。
　　　陽盛格陰惡寒與陽虛陰盛惡寒：兩證雖均有惡寒肢冷的症狀，但病因病機完全不同。陽盛格陰惡寒是由於邪熱深伏於裏，陽氣鬱椋ъ秲龋�不能透達於外所致。主要表現為熱極似寒的症狀，患者雖有惡寒肢冷、茫�沉之症，但屬假寒；而以煩渴喜冷飲、胸腹部捫之灼熱感、溲赤便秘、舌紅苔黃等真熱症為主，其本伲�是陽盛於內而格陰於外。治宜清裏瀉熱，方選白虎湯或承氣湯類化裁，俾裏熱一解，外寒即和。陽虛陰盛惡寒由於勞倦內傷，或久病正氣日削，使人體臟腑機能減退，陽氣虛弱，陽不制陰，陰寒內生。故既有倦怠乏力、少氣懶言等氣虛證，又有惡寒肢冷、尿清便溏、舌淡茫�遲等陽虛證。其治療原則為溫陽袪寒，如腎陽虛者宜溫補腎陽，方選右歸飲等；脾陽虛者宜溫咂㈥枺�方選附子理中丸等；心陽虛者宜溫補心陽，方選桂枝甘草湯加減。
　　　痰飲內停惡寒：病由痰飲停滯於體內，或胸茫�，或腸胃，或四肢，痰飲為陰邪，寒飲內阻，陽氣不能宣通，故見惡寒等症。臨床根據痰飲停留部位不同，表現也不一。如飲停胸膈，則以咳唾痰涎、喘息抬肩為主症；飲停協下，則以協痛不能轉側為主症；
飲停腸胃，則以腸鳴瀝瀝為主症；飲停四肢，則以身體疼重、模�脹為主症。治療原則是通陽化飲，方選苓桂朮甘湯、甘遂半夏湯、大小青龍湯、木防己湯等等。
　　　瘡瘍惡寒：恙由外感火熱之邪，或過食膏粱厚味，或外來損傷等，以致營衛不和，邪熱壅聚，經絡壅塞不通而發病。惡寒為邪正相爭劇烈、邪毒�｜張之象，一般比較短暫，旋即發熱，局部則紅模ё仆础Ｖ我饲鍩釣a火解毒，可用味清毒飲、仙方活命飲之類。
　　　寒瘧惡寒：本證為陽虛濕困之體，復感瘧邪，裏寒極盛，陽氣咝惺茏瑁�故表現為但寒不熱，或寒多熱少。寒濕困脾，呋�失職，故神疲肢倦，舌苔白膩；少陽之氣不行，故胸協痞滿；茫�象弦遲為瘧邪內伏之象。本證之惡寒以休作有時，一日一發，或二日一發為特點，易與他證鑒別。治療宜祛寒截瘧，方選柴胡桂枝乾薑湯加常山、草果等。
　　　惡寒的鑒別，必須分清表裏。上述七個常見證中，風寒束表為表證，寒瘧為半表半裏證，其它各證均為裏證。一般來說，表證惡寒多伴發熱，且其惡寒得暖不減，需汗出邪達，惡寒方罷；半表半裏證之惡寒，有体作有時的特徵；瘡瘍惡寒雖與發熱同見，不能概為表證；裏證惡寒多不伴發熱，得暖則減，以陽虛為多見。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒論．辨太陽病茫�證並治上》：〃太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，茫�陰陽俱緊者，名為傷寒。〃
　　　〃病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。〃
　　　《醫宗必詨．傷寒》：〃惡寒，不見風亦惡寒，身雖熱，不欲去衣被。發熱惡寒者，陽也，羌活沖和湯。無熱惡寒者，陰也，理中湯。下證悉具，微惡寒者，表未解也，先解表而後攻裏，下後不解，發熱而渴，惡寒，白虎湯。惡寒而嘔，心下痞者，五苓散。汗後惡寒，虛也，芍藥附子甘草湯。背惡寒，表未解也，葛根湯。背惡寒而潮熱，柴胡加桂湯。口渴心煩，背微惡寒，白虎加人參湯。背惡寒，潮熱，腹滿，小承氣湯。少陰病口中和，背惡寒，附子湯。汗後不解，反背惡寒者虛也，芍藥甘草附子湯．〃
　　　2寒戰
　　　＇概念＇
　　　寒戰即惡寒戰栗，表現為怕冷的同時全身不自主地顫抖。本症在《內經》和《傷寒論》中均稱為〃寒栗〃；金．劉完素《素問玄機原病式》中稱為〃戰栗〃；明．王肯堂《雜病證治準繩．寒熱門》則稱為〃振寒〃；後世多稱為〃寒戰〃。
　　　秦伯未先生在《中醫臨證備要》一書中認為〃振寒〃與〃寒戰〃不同，〃其區別是，從內發出者為寒戰，僅是形體聳動者為振寒。振寒多由陽虛不能衛外，常伴有腹痛泄瀉，四肢沉重，小便不利等證。〃證之臨床，二者皆惡寒與戰栗同見，很難區分，秦氏論點可供參考。
　　　寒戰與抽搐都見肢體不自主的邉樱�但實不相同。抽搐為肢體搐動伸縮，且不伴惡寒；寒戰多因怕冷而顫抖。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　寒邪外束寒戰：其臨床表現為惡寒戰栗，高熱無汗，頭身疼痛，舌苔薄白，茫�浮緊。
　　　陽虛寒盛寒戰：表現為畏寒戰栗，四肢厥冷，得暖則症緩，口淡不渴，尿清便溏，舌淡，茫�沉微。
　　　戰汗寒戰：在外感熱病過程中，突然惡寒戰粟，甚則肢冷茫�伏，繼之不久，全身即可透出大汗，汗後則肌膚較涼。外寒內熱寒戰：臨床主要表現有惡寒戰栗，四肢厥冷，頭身疼痛，發熱口渴，煩躁不安，小便短赤，大便燥結，舌紅苔黃，茫�浮緊而數等症。
　　　瘡毒內陷寒戰：出現局部紅、模А�熱、痛，伴惡寒戰栗，發熱煩渴，甚至神昏譫語，小便短赤，大便秘結，舌紅苔黃，茫�洪數。
　　　瘧疾寒戰：先有呵欠乏力，繼則惡寒戰栗，肢體痠痛，寒罷則壯熱，頭痛面赤，口渴引飲，而後汗出，熱退身涼，茫�弦。
　　　鑒別分析
　　　寒邪外束寒戰與陽虛寒盛寒戰：此二證雖均以寒象為主，但一為表寒，一為裏寒。前者為外寒襲表，邪鬱經絡，腠理椋�塞，衛氣鬱結所致，故惡寒戰栗兼見表寒證；後者為陽氣虛弱，或寒邪傷陽，致使陽氣溫煦失職，陰寒內盛，故惡寒戰栗兼見裏寒證。二證的臨床鑒別在於：寒邪外束寒戰，惡寒與發熱同見，惡寒得暖不減，並伴有無汗，頭身疼痛，舌苔薄白，茫�浮緊等表寒證；陽虛寒盛寒戰，畏寒而不發熱，畏寒得暖則緩，並有口淡不渴，尿清便溏，舌伲�淡，茫�沉細等裏寒證。寒邪外束寒戰，治宜辛溫解表，方選麻黃湯加味。陽虛寒盛寒戰，治宜溫陽祛寒，方選四逆湯加味。
　　　戰汗寒戰：外感熱病中戰汗為邪正劇烈交爭所致。正勝邪卻者汗出而解，戰汗之後茫�靜安臥，乃病漸痊癒之象；若正不勝邪則可出現兩種情況：其一為正氣外脫，出現茫�象急疾躁擾不安，肢冷汗出，當急投回陽益氣之品，方選參附湯加味；其二為邪盛正氣相對不足，不能一次戰汗而解，須停一二日，待正氣漸復，再作戰汗而痊癒。
　　　外寒裏熱寒戰與瘡毒內陷寒戰：外寒裏熱寒戰是由於先有內熱，繼感外寒，致使寒邪外束，熱邪內鬱所致之表寒裏熱證；瘡毒內陷寒戰乃屬火熱內盛，經絡阻塞，氣血凝滯，血肉腐敗，熱邪壅盛，瘡毒內陷所致之熱毒壅盛證。此二證共同的病機是裏熱亢盛，正如《素問．至真要大論O所說：〃諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬於熱。〃所以除惡寒戰栗外，還有發熱煩渴，小便短赤，大便燥結，舌紅苔黃，茫龜档认嗤�的臨床表現，但外寒裏熱寒戰尚有寒邪外束，所以出現頭身疼痛，茫�浮緊之表寒證；瘡毒內陷之寒戰則無表寒證，而有瘡瘍局部紅、模А�熱、痛的臨床特徵。外寒裏熱寒戰，宜用解表清裏之法，選用防風通拢�散化裁治之；瘡毒內陷寒戰，宜用清熱瀉火托毒法，方選五味消毒飲、黃連解毒湯化裁。
　　　瘧疾寒戰：瘧疾是由於感受瘧邪，邪在牛表半裏與營衛相搏，正邪相爭所致，臨床上以寒戰壯熱，休作有時為特徵的一種病證。一般根據寒熱之輕重，分為正瘧、溫瘧、寒瘧、勞瘧等類型。正瘧者即典型的瘧疾，治宜和解達邪，用小柴胡湯加常山、青蒿；溫瘧者熱多寒少，或但熱不寒，治當清熱達邪，用白虎加桂枝湯加柴胡、常山等；寒瘧者寒多熱少，或但寒不熱，治當辛溫達邪，用柴胡桂枝乾薑湯加減；勞瘧者正虛久病之瘧，治當扶養正氣，眨�和營衛，用何人飲加減。
　　　寒戰一症，有表裏寒熱虛實之分。寒戰之後，繼見發熱者，多為陽氣來復，正氣尚盛的表現；若寒戰之後，不發熱，或戰汗後四肢厥冷，茫�微欲絕，則為陽虛內寒或陽微欲脫之證，必須引起足夠的重視。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．傷寒典下》：〃戰與栗異，戰由乎外，栗由乎內也。凡傷寒欲解將汗之時，若其正氣內實，邪不能與之爭，則但汗出自不作戰。所謂不戰，應知體不虛也。若其人本虛，邪與正爭，微者為振，甚者為戰，正勝邪則戰而汗解矣。故凡邪正之爭於外者則為戰，戰其癒者也。邪正之爭於內者則為栗，栗其甚者也。論曰：陰中於邪，必內栗也。夫戰為正氣將復，栗則邪氣肆強，故傷寒六七日，有但栗不戰，竟成寒逆者，多不可救，此以正氣中虛，陰邪內盛，正不勝邪而反為邪所勝，凡遇此證，使非用大補溫熱之劑，及艾灼回陽等法，其他焉得御之？〃
　　　《醫宗必讀》：〃戰者身動，栗者鼓頷，邪欲解也。栗而不戰，陰盛陽虛，乾附四逆湯。〃
　　　《中醫內科證治概要．惡寒》：〃寒邪外束，而內熱不透，或熱深入裏而格陰於外，皆可產生惡寒不解，或寒栗而振，或四肢厥冷等症。〃
　　　3．身熱肢寒
　　　＇概念＇
　　　身熱肢寒，是指熱病週程中同時出現既有發熱又有肢冷的症狀而言。
　　　《素問．厥論》曾有：〃身熱〃〃手足寒〃的描述；《傷寒論》則有〃熱深厥深〃〃厥者，手足逆冷是也〃的記載，並把身熱與肢寒作為一個主症加以辨證論治。後世醫家皆宗仲景之說。
　　　身熱肢寒可見於外感熱病初期，因風寒之邪束於肌表，正邪相爭，身熱始起，此際四肢亦覺寒冷，但為時短暫，隨熱勢轉盛而肢溫，故不屬本篇討論範圍，詳見〃惡寒發熱〃節。
　　　＇鑒別＇

　　　常見證候
　　　熱深厥深身熱肢寒：壯熱不退，手足厥冷，頭痛胸悶，面赤氣粗，煩躁譫語，繼則神昏，小便黃赤，舌伲�紅剑�而乾，茫�滑數或洪數。
　　　陰盛格陽身熱肢寒：身熱面紅，咽燥而痛；手足厥冷，下利清榖，舌淡苔白茫�沉細欲絕。
　　　鑒別分析
　　　熱深厥深身熱肢寒：多為外感熱病後期，外邪入裏，逆傳心包；或暑熱之邪，鬱遏內椋�所致。臨床可見壯熱不退，頭痛，面赤，煩躁氣粗，神昏譫語，而手足逆冷。若暑熱內侵，氣鬱不伸，則壯熱胸悶，手足逆冷，口渴汗多，小便短赤，茫�洪數。其病機是邪熱熾盛，逆傳於裏，不能外達，熱深厥深。治療前者以泄熱達鬱，清心開福�為主，方用清營湯合安宮牛黃丸或紫雪丹加羚羊角、鉤藤、石決明等；後者治宜清暑解熱，方用白虎加人參湯或清暑益氣湯加減。
　　　陰盛格陽身熱肢寒：多為外感熱病後期，铡�用汗、吐、下後，陽氣衰微，陰寒內盛，格陽於外所致。臨床可見身熱咽燥，面紅如妝而四肢厥冷，下利清榖，茫�微細欲絕。其病機是陽衰陰盛，虛陽浮越。治療當以溫陽救逆，通陽復茫�，方用通茫�四逆湯加減。
　　　上述二證雖均可見於外感熱病的後期，但一係溫熱