资本主义与自由-第23部分

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　　　　　　　　　　　　　　　　只有在象有大量失业和相对低收入的大萧条的时期，才以类似上述的说法来使对人员进入的控制合理化。在平时，使限制成为合理化的说法是不同的。这种不同的说法是医学职业的成员要提高被他们看作为是职业“质量”标准的东西。这种合理化的说法的缺陷是普遍存在的，即：没有真正理解经济制度的运转，也就是说，不能区别技术效率和经济效率之间的差异。
　　　　　　　　　　　　　　　　关于律师的一个事例或许会说明这一点。在一个讨论进入该职业问题的律师会议上，我的一个反对限制进入规定的一个同事使用了汽车行业的一个譬喻。他说：假使汽车行业认为，没有人应该驾驶低质量的汽车，从而不应该允许任何一个汽车制造商生产没有达到高级标准的汽车，这不是荒谬吗。听众中的一个成员站了起来，同意用汽车作为譬喻，并且说：当然，我们这个国家除了使用高质量的律师外，也不敢于使用任何低质量的！这种倾向代表着职业界人氏的态度。他们只看到业务的技术标准，而在实际上的争论是：即使这意味着有些人得不到医疗服务，我们也必须坚持要第一流的医生——虽然他们肯定不会用那种方式来说。然而，人们只应该获得“最优的”医疗服务的观点却总是造成限制性的政策，即：对医生的数目加以限制。我当然不想争辩，认为这是造成限制性政策的唯一原因，但是，却想说明，这种考虑使得很多善良的医生同意于限制性的政策，而如果没有上述的合理化的借口，他们会立即反对的。
　　　　　　　　　　　　　　　　不难说明：质量只是一种施加限制的合理化的借口，而不是它的基本原因。美国医学协会的医疗教育和医院理事会的权力曾以某些方式被用来限制人数，而这些方式是完全不可能与质量有关的。其中最简单的例子是他们向各个州建议：应该把公民的资格当作为开业医生的合格的条件之一。我难以想象这和医疗质量有何关系。他们有时企图施加的类似的一个要求是发给执照的考试必须使用英语。关于美国医学协会的权力和权力的有效性质以及关于上述和质量没有关系的论点，我具有一个总是可以突出地说明问题的数字。1933年以后，当希特勒在德国当权时，大量专业人员从德国、奥地利等地外流，当然也包括想在美国开业的医生。在1933年后的五年内允许在美国开业的外国培养的医生数字和在1933年以前五年内的相同。这显然不是事态自然发展的结果。这些额外医生的威胁导致对外国医生的严格要求，以致向他们施加极重的代价。
　　　　　　　　　　　　　　　　可以清楚地看到，发给执照是医学职业能限制开业医生数字的关键。这也是它能限制在行医过程中改变技术和组织的关键。美国医学协会始终反对集体医疗并且反对预先付款的医疗计划。这些行医的方式可能有优点和缺点，但它们代表人们可以根据自己的意愿来自由尝试的技术革新。没有理由可以得出结论，认为行医的最优的技术组织方法是独立开业的医生这一形式。它也可能是集体开业，可能是通过公司组织的形式。我们应该有一种各样方法都能试用的制度。
　　　　　　　　　　　　　　　　美国医学协会曾经反对上述的企图，并且一直能够有效地阻止它们。它之所以一直能这么做，因为发给执照间接地使它能对进入医院行医加以控制。医疗教育和医院理事会固然批准医学院，也批准医院。医生要想进入“被批准的”医院行医，他一般得由他所在县的医学协会或由医院委员会批准。为什么不能成立不被批准的医院呢？因为在目前经济条件下，要想使一家医院能正常运行，它必须有实习医生的来源。根据大多数州的发给执照的法规，候补医生要想被准许行医，他必须具有在“被批准的”医院里充任实习医生的经验。“被批准”的医院名单一般是和医疗教育和医院理事会的名单完全一致的。结果发给执照的法律使医学职业控制了医院，也控制了学校。这就是美国医学协会在反对各种不同类型集体医疗上基本上取得成功的关键。在少数事例中，集体医疗能生存下来。在哥伦比亚地区，集体医疗取得了成功，因为它们能够根据联邦的谢尔曼反托拉斯法控告美国医学协会，并且赢得诉讼。在其他几个事例里，他们由于特殊的原因曾取得成功。然而，毫无疑问，集体医疗的趋势由于美国医学协会的反对大为放慢。
　　　　　　　　　　　　　　　　作为一段有趣和离题的话，我们指出，医学协会只反对一种集体医疗，也就是说，预先付款的集体医疗。其中的经济上的原因看来似乎是：这会消除索取区别对待的价格的可能性。
　　　　　　　　　　　　　　　　可以很清楚地看到，发给执照处于限制人员进入的核心；它会造成沉重的社会代价，对企图开业行医而不能这样做的个人是如此，对企图购买这种医疗服务而不能这样做的公众也是如此。现在，我提出一个问题：执照的发给是否会有据说是它具有好的效果呢？
　　　　　　　　　　　　　　　　首先，它是否真正会提高合格的标准？我们完全不清楚，它确实会在该职业的实践中提高了合理的标准，其原因在于下列各点。第一，任何时候当你对进入任何职业设置障碍时，你也就造成了一个回避它的动机，而医学当然并不例外。正骨和按摩职业的兴起并不是和限制进入医学界没有关系。恰恰相反，在某种程度上，这些中的每一种都代表回避限制的企图。这些中的每一种又照例使自己具有执照的规定，从而施加限制。其后果是形成了不同水平和种类的业务，即：区分了医生业务和其替代物，如正骨、推拿、信仰疗法以及其他等等。这些代替物的质量很可能要低于对参与医学界不加限制时的医生业务的质量。
　　　　　　　　　　　　　　　　用更加具有普遍意义的话来说，假使医生的数量比没有限制时的数量要少，又假使象一般存在的情况那样，他们的全部时间都已为业务所占用，这使意味着受过训练的医生的开业总额较少——好象是整个医学界具有较少的开业的人时那样。在这种情况下，解决的办法只能是让没有受过医学训练的人开业；开业的人可能完全没有而其中一部分势必没有业务上的合格条件。此外，实际的情况要更为严重得多。假使“医疗业务”应该被限制在有执照的医生，就有必要具体规定医疗业务是什么，而故意设置闲散人员的做法并不是限于铁路行业。根据禁止未经批准的人不能从事医疗业务的法令条文，许多事情被限制在有执照的医生才能从事的范围之内，而这些事情完全可以被技术员或虽未经受过头等的医学训练但却有技术的人妥善地完成。我还没有足够的技术知识来列举出所有的例子。我只知道，曾经研究过这个问题的那些人认为，趋向是要在“医疗业务”中包括越来越多的由技术员可以很好地完成的活动。受过训练的医生把他们相当大的一部分时间投入于其他人能干得很出色的事情上去。结果是大幅度地减少医疗服务的数量。假使我们能设想出实际医疗平均质量这个概念，这个概念不能通过对已经提供的医疗服务的质量加以平均而得到，那会象仅仅根据治愈的病人的人数来判断医疗的效果一样。我们还必须考虑施加限制减少了医疗服务的数量这一事实。结果很可能是实际生效的合格程度的平均水平由于限制而减少。
　　　　　　　　　　　　　　　　即使上述的评论也并不具有足够的深度，因为，它仅仅考虑了一个时期的情况，而不是不同时期中的变动的情况。任何科学或学术领域中的进展往往来自在专业领域中没有声誉的大批的狂想家和爱好空谈的人的工作的成果。在目前情况的医学专业中，除非你是一个专业的成员，从事研究或试验是非常困难的。假使你是一个专业的成员，并想在专业中处于良好的地位，你所能做的那种试验会受到严格的限制。一个“信念治疗者”可能不过是一个对轻易相信人的病人进行欺骗的一个骗子，但是，或许在其中的一千人或几千人里，有一人会在医学上作出重要的改进。通向知识和学问具有许多不同的道路。对所谓医疗业务施加限制并且象我们经常做的那样把医疗业务局限于某一群人，而这些人基本上必须顺从流行的正统做法。这样做肯定会减少进行试验的数量，从而减少了在这个领域内的知识的增长速度。正如上面已经举出的那样，适用于医学内容的话也适用于医学的组织。我将在下面对这一点进一步加以论述。
　　　　　　　　　　　　　　　　发给执照以及与此有关的在医疗业务中存在的垄断也倾向于以另一种方式使医疗的标准降低。我已经指出：它的降低标准可以通过减少医生的数量，可以通过减少受过训练的医生用于较重要的而不是较不重要的任务所使用的总时数，以及可以通过减少研究和发展的动机而出现。此外，它还可以大为增加个人由于治疗不当的事故而向医生索取赔偿时的困难程度并通过这一点使医疗质量降低。保护公民们免受不合格的医生的损害的一个办法是预防受骗以及能在法庭上对治疗不当提出控诉。已经出现了一些控诉案件，而医生们对他们为了治疗不当的保险所支付的高额费用大为埋怨。然而，假使没有医学协会的神经紧张的关怀，对治疗不当的诉讼会比现有的数量更少而且较不容易取得成功。当一个医生可能受到不能在“被批准的”医院中行医的处分时，要想叫另一个医生发表不利于他的证词是非常不容易的。一般说来，证词必须来自医学协会自己所组织的陪审团的成员，而陪审团总是被宣称为维护病人的利益的。
　　　　　　　　　　　　　　　　当我们把这些影响考虑在内时，我本人相信，发给执照会减少行医的数量，降低行医的质量，因为，这会减少想做医生的人们所能有的机会，迫使他们谋求被他们认为是具有较少吸引力的职业，又因为，这会迫使公众对较差的医疗服务支付较多的代价；阻碍医学本身和医务组织的技术发展。我的结论是：行医所需的执照应该取消。
　　　　　　　　　　　　　　　　在说了所有这一切之后，我怀疑，很多读者会象和我讨论过这些问题的人一样，他们会说；“尽管如此，但是，假使不这样做，我又怎能得到有关医生质量的任何证明呢？即使承认你说的一切关于代价的问题，那末，执照的发给不是能向公众提供某些最低质量的保证的唯一方法吗？”
　　　　　　　　　　　　　　　　回答的一部分是：人们现在并不从有执照的医生名单中随意地挑选出一个来；另一部分是：二十年、三十年以前通过考试的能力很难说是目前的质量的保证，因而，执照目前并不是主要的保证，甚至于是最低质量的手段。但是，我们主要的回答是与上很不相同的。主要的答案是：这一问题本身表明了现有的状态对我们的牢固的统治，也表明了：相对于市场的能力而言，在我们所不熟悉的领域中，或者甚至在我们具有一些知识的领域中，我们想象力是如何的贫乏。为了说明这一点，让我们推测一下，假使医学专业不行使垄断的权力的话，医学专业将会怎样，质量保证的情况将会怎样。
　　　　　　　　　　　　　　　　设想一种情况：在其中，除了由于欺骗和玩忽职守而必须对别人的损害负有法律和财政上的责任以外，每个人都可以自由地行医，不受任何限制。我推测，整个医学的发展会是大不相同的。目前医疗服务的市场，虽然受到了阻碍，但却可以为不同之处提供一些线索。与医院相并列的集体医疗会大大增长。不象目前的个人开业再加上由政府或慈善机关经营的大医院的体制，可能发展出医疗上的合伙制或公司——即：医疗集体。这些机构会提供集中的诊断和治疗的设施，包括医院的设施。其中某些机构很可能要求预付款项，从而把目前的医院保险、健康保险和集体医疗结合在一起。其他的办法也可以对个别的服务收取个别的费用。当然，大多数机构可能同时使用两种收费的办法。
　　　　　　　　　　　　　　　　这些医疗集体——也可被称为医疗百货公司——会是病人和医生之间的媒介。由于它们是长期存在和稳定不变的，它们具有很大的兴趣来建立可靠性和高质量的信誉。由于同样的原因，消费者也会逐渐知道它们的信誉。这些集体会有专业化的技能来判断医生的质量。当它们这样做的时候，它们确实会成为消费者的代理人，正象百货商店现在作为消费者的代理人而判断许多产品一样。此外，它们能有效率地把医疗业务组织起来，把不同程度技术和训练的医务人员结合在一起，使用受过有