365-古今医案按-第6部分
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先后之旨也。
震按思虑受寒。为心火不及而寒水侮之。议论颇新奇。治法却平正。至谓黑附形从水而
性助火。说反陈腐矣。
缪仲淳治铨部章衡阳。患热病。头痛壮热。渴甚且呕。鼻干燥不得眠。其脉洪大而实。
一医曰。阳明症也。当用葛根汤。仲淳曰。阳明之药。表剂有二。一为葛根汤。一为白虎汤
不呕吐而解表。用葛根汤。今吐甚。是阳明之气逆升也。葛根升散。用之非宜。乃与大剂
白虎汤加麦冬、竹叶。医骇药太重。仲淳曰。虏荆非六十万人不可。李信二十万则奔还矣。
别后进药。天明遂瘥。
一仆受寒发热。头痛如裂。两目俱痛。浑身骨节痛。下部尤甚。状如刀割不可忍。口渴
甚。大便日去一次。胸膈饱胀。不得眠。已待毙矣。仲淳曰。此太阳阳明病也。贫人素多作
劳。故下体疼痛尤甚。以石膏一两五钱。麦冬八钱。知母三钱。干葛三钱。竹叶一百片。解
阳明之热。羌活二钱五分。去太阳之邪。大栝蒌实半个。枳、桔各一钱。疏利胸膈之留邪。
王肯堂治太史余云衢。向来形气充壮。饮啖兼人。忽于六月患热病。肢体不甚热。而间
扬掷手足。如躁扰状。昏愦不知人事。时发一二语不可了。而非谵也。脉微细欲绝。有谓是
阴证宜温者。有谓当下者。皆取决于王。王曰。若阳病见阴脉。在法为不治。然素禀如此。
又值酷暑外烁。酒炙内炎。宜狂热如焚。脉洪数有力。而此何为者。岂热气怫郁不得伸而然
耶。且不大便七日矣。姑以大柴胡汤下之。时大黄止用二钱。又熟煎。而太医王雷庵力争以
为太少。金坛曰。如此脉证。岂宜峻下。待其不应。加重可也。及服药。大便即行。脉已出
手足温矣。继以黄连解毒汤。数服而平。此即刘河间伤寒直格所谓蓄热内甚。而脉道不利
反致脉沉细欲绝者。通宜解毒合承气下之。俗医不知。认为阴寒。多致危殆者是也。
震按以上三条。治法渐与今人相近。盖世运风气使然。原不必过为好奇也。
喻嘉言治徐国珍。伤寒六七日。身寒目赤。索水到前。复置不饮。异常大躁。门牖洞启
身卧地上。展转不快。更求入井。一医急治承气将服。喻诊其脉。洪大无伦。重按无力。
乃曰。是为阳虚欲脱。外显假热。内有真寒。观其得水不欲咽。而尚可咽大黄、芒硝乎。天
气燠蒸。必有大雨。此证顷刻一身大汗。不可救矣。即以附子、干姜各五钱。人参三钱。甘
草二钱。煎成冷服。服后寒战戛齿有声。以重绵和头覆之。缩手不肯与诊。阳微之状始着
再与前药一剂。微汗。热退而安。
震按此条脉大无伦。重按无力。与李士材治吴文哉案同。较之金坛之案何以别之。须看
王案脉微细欲绝。喻李二案脉浮大沉小也。喻案有漱水不欲咽一证可据。王案则壮盛人病于
暑月醉饱之后可疑也。若薛院使案脉大无伦且有力。舌刺唇黑。频饮凉茶。全似阳证阳脉。
其可据者。高年御女。气喘溺频也。
〔附〕葛可久治一士人。得伤寒病。不得汗。比葛往视。则发狂循河而走。葛就 置水
中。良久乃出之。裹以重绵。得汗解。又类编载婺源程元章。夫妇皆嗜鳖。一婢奉命屠一大
者。睹其伸缩颤悸。为之不忍。解缚纵入后池。池广且深。夫妇怒甚。杖婢数十。经二年。
婢患热病。发狂奔躁。不纳粥饮。体倦昏愦。家人谓不可疗。舁置池上茅亭。半夜后。忽觉
心下开豁。四肢清快。惟身上皆是湿泥草。复静伺之。见巨鳖自池出。衔水藻浮萍。遍覆其
体。因得外凉内爽也。天明霍然。入室详述其事。程夫妇感动。不复食鳖。洪作霖梦弼言。
热证之极。猝未可解者。汲新井水浸青布互熨之为妙。不谓水族细微。亦能知此。此放生之
震按此二则全似小说。然亦可以增益见识。使知道理无穷。切勿执泥也。但 置水中。
终属荒唐。设遇欲求入井之徐国珍。不竟杀之乎。
喻嘉言治陆平叔。平素体虚气怯。面色痿黄。药宜温补。不宜寒凉。秋月偶患三疟。孟
冬复受外寒。遂寒热频作。医者以为疟后虚邪。不知其为新受实邪也。投以参术补剂。转致
奄奄一息。迁延两月。昏昏嘿嘿。家已治木。漫延西昌诊之。脉弦浮大而短气。鼻干不得汗
嗜卧。一身及面目悉黄。与阳明中风条。过经二十余日不解。悉同此例。但未至于不尿腹
满加哕耳。西昌以为脉未大坏。九分可治。但筋脉牵掣不停。只恐手足痿废。吾今用法。治
则兼治。然仲景止有大柴胡汤。两解表里之法。而无治痿之法。因以防风通圣散成方。减白
术。取荆、防、麻、薄、桔梗为表药。硝、黄、芩、翘、栀、膏、滑石为里药。原与大柴胡
之制相仿。内有芎、归、芍药。正可领诸药深入血分而通经脉。减白术者。以前既用之贻误
不可再误耳。当晚连服二剂。第一剂即觉相安。第二剂大便始通。少顷睡去。体间津津有
汗。次早再诊。筋脉不为牵掣。但阳明胃脉。洪大反加。随用大剂白虎汤。加柴胡、花粉、
芩、柏、连翘、栀子一派苦寒。连进十余剂。其舌始不向唇外吮咂。神识始渐清。粥饮始渐
加。经半月。始起坐于床。经一月。始散步于地。略一过啖。即腹痛便泄。俨似虚证。西昌
全不反顾。但于行滞药中。加用柴胡、桂枝升散余邪。不使下溜而变痢以取惫。然后改用萎
蕤、二冬。略和胃气。间用人参。不过五分。缘此证所受外邪。不在太阳而在阳明。故不但
不恶寒。且并无传经之壮热。有时略显潮热。又与内伤发热相仿。误用参术补之。邪无出路
久久遂与元气混合为一。所以神识昏嘿。又阳明者十二经脉之长。能束筋骨而利机关。阳
明不治。故筋脉失养而动惕不宁耳。外邪锢于阳明。则其土为火燔之焦土。灰砂之燥土矣。
非藉北方之水。何以润泽枯槁。故初用苦寒。继用甘寒。正如灵雨 。方得复其稼穑之恒
震按此案其审察病机。如武侯用兵。纶巾挥扇。其发明道理。如深公说法。顽石点头。
真名医佳案也。原文甚长。僭为节录。
〔附外感过汗禁食变证〕喻嘉言告门人曰。尝治一孕妇伤寒。表汗过后。忽唤婢作伸冤
之声。知其扰动阳气。急迫无奈。令进参汤。不可捷得。遂以白术三两。熬浓汁一碗与服。
实时安妥。况人参之力。百倍白术耶。
崇明蒋中尊。病伤寒。临危。求肉汁淘饭半碗。食毕大叫一声而逝。人以问西昌。答曰
向见其满面油光。知其神采外扬。非永寿之人也。且以比顽体虚。宵征海面。其病纯是内
伤。而外感不过受雾露之气耳。雾露之邪。其中人也。但入气厘清道。原不传经。故非发表
攻里所能驱。惟倍元气。浓谷气。则邪不驱而自出。设以其头晕发热。认为太阳证误表其汗
则内伤转增。而危殆必至矣。且内伤之人。一饱一饥。早已生患。又误认伤寒而绝其食。
已虚益虚。致腹中馁惫。求救于食。食入大叫一声者。肠断而死也。如饥民仆地即死。气从
中断。不相续耳。设果邪重。外邪与正交争。当先昏惑不省矣。故临危索饭之时。不以饭进
而以独参汤。尚可救之。
震按今人一有寒热。辄吃山楂麦芽汤。甚至服内消丸。即备急丸也。攻伤其胃。外邪乘
虚内入。致病变剧。不知食不为害。以邪为害。不解其邪。专消其食。谬矣。盲师治发热。
不问外感内伤。一概禁绝饮食。尤为大谬。外感未传阳明。仍宜进食。如桂枝汤啜热稀粥以
助汗是也。已传阳明。自不欲食。然少进热稀粥。亦无碍。若内伤证。始终不可禁食。禁食
而又加克伐。无不殆矣。蒋中尊其前车之鉴欤。
慎柔和尚治薛理还仆。远行忍饥。又相殴脱力。时五月初。遂发热谵语。服过补中益气
及五苓数剂。不效。慎柔诊之。六脉俱无。乍有则甚细。其外证则面赤谵语口碎。一医曰。
阳病见阴脉。证在死例。慎柔曰。当以阳虚从脉舍证治之。用附子理中汤。冷服二帖。脉稍
见。四帖则脉有神而口碎愈矣。六帖则脉如常。但谵语未已。慎柔曰。脉气已完复而谵语不
休者。胃有燥粪。以猪胆汁导之。果下燥结。谵语遂平。
张路玉治范求先。患伤寒恶寒三日不止。已服过发散药二剂。至第七日躁扰不宁。六脉
不至。手足厥逆。张诊之。独左寸厥厥动摇。知是欲作战汗之候。令勿服药。但与热姜汤助
其作汗。若误服药。必热不止。果如其言而愈。
震按慎柔案与海藏治侯辅之同一例。与金坛治余云衢大相反。必须细玩体贴。因忆准绳
叙丹溪诸案而志之曰。卢兄汗后。再发热妄言。吕仲修汗后热不退。亦妄言。陶明节热退后
不识人。言谬妄。皆用参、 、术、归、附子等补剂而愈。信哉。谵语属虚者十居八九。
今观此案以温补得口碎愈。脉如常而谵语不休。仍责之胃有燥矢。与伤寒论中证象阳旦篇末
云。以承气汤微溏则止其谵语大旨相同。是虚寒证之谵语。与不因虚寒而谵语。其辨诚难矣
汇而计之。盖有三路焉。一系邪传阳明。热邪与燥矢抟结而谵语。三承气、承气合白虎之
一路也。一系内是虚寒。外象实热而谵语。丹溪所治、金坛所述之一路也。一系病本虚寒。
恰挟宿食。因身热 为燥矢而谵语。此案及阳旦证之一路也。医者孰有燃犀之照乎。投药一
差。死生反掌。故伤寒及温热病。均为大病。有今日许以无害。明日忽然溘逝者。有操券断
其必死。淹延竟得全生者。不比风痨臌膈。病虽危笃。尚可从容商其缓急。所以仲景自序云
若能寻予所集。思过半矣。明示天下后世以伤寒难治。伤寒论难读也。苟非难读。何待寻
乎。张案亦六脉不至。病情又别难乎。难乎可不寻乎。
震按伤寒为大病。治法为最繁。言之不胜言也。必熟读仲景书。再遍读后贤诸书。临证
方有把握。仲景书为叔和编次。或有差误。而聊摄注解。殊觉稳当。续注者张卿子、王三阳
唐不严、沈亮宸、张兼善、张隐庵、林北海诸人。总不越其范围。自方程喻三家。各以己
意布置。而仲景原文。从此遂无定局。三注互有短长。大约程不及方。方不及喻。然喻注太
阳经分三大纲。以误汗误下结胸蓄血发黄等证分隶两门。似乎界限井然。谁知以之治病。全
用不着。盖病初起时。必将营卫分别。过半月后。殊难追溯。何以指其此由中风传变。此由
伤寒传变。此由风寒两伤传变哉。传变之证。虚实寒热。犹恐模糊。又要恰合三纲。此能言
而不能行者也。魏柏乡、周禹载、沈自南等俱宗之。亦徒悦服于空言。而未尝以之试验耳。
卢子由疏钞金 。不派三纲。添出气化、形层、标本、四大等说。愈觉支离。愈入迷网。其
脏结诸案。几如牛鬼蛇神。柯韵伯将两家并讥。不亦宜乎。韵伯伤寒论翼。固属出奇高论。
所谓读书具只眼。不蹈前人窠臼者。微嫌其论六经尽翻前案。欲立异以惊人。究属纸上谈兵
也。从来注伤寒论者。俱是顺文注释。若遇不可通处。或敷衍混过。或穿凿文饰。既不明道
理之是非。何以为临证之运用。惟程扶生经注。颇明白易晓。然亦不敢直指原文之差误。至
柯氏来苏集。始放胆删改。虽觉僭妄。颇堪嘉惠后学。而以方名编次。又是一局。徐灵胎伤
寒类方。实宗其式。简洁明净。以少许胜人多许。较之程郊倩之繁词。一可当百。沈尧封伤
寒论。亦以少胜多者。用六气为提纲。将平脉辨脉。编入其中。别开生面。其论大青龙汤。
发前人所未发。一洗风寒两伤营卫之陋说。左传云。拔戟自成一队。此书似之。而删改本文
非其志也。予细绎柯氏删改处。万不及钦定医宗金鉴伤寒论之精当。先刊仲景原文。另立
正误存疑二篇。应改者注小字于旁。可删者摘诸条于后。是非判然。智愚皆晓。真苦海之慈
航。昏衢之巨烛也。江西舒诏伤寒集注。大半斥为伪撰。并取数方。痛加诋毁。别拟方以换
之。此亦救世婆心。特未免于狂妄。以视汪琥将阴阳二候分为二编。各补后贤之方。其意均
欲使初学人。不泥古方以害人。而汪犹拘谨。舒则放纵矣。此外注家尚多。如钱氏溯源集。
陈明伯集注。尚有发明处。其余碌碌因人。殊不足道。兹举夫各立格局。各竖议论者。叙述
于右。以便同志之诵习焉。要之读书与治病。时合时离。古法与今方。有因有革。善读书斯
善治病。非读死书之谓也。用古法须用今方。非执板方之谓也。专读仲景书。不读后贤书。
譬之井田封建。周礼周官。不可以治汉唐之天下也。仅读后贤书。不读仲景书。譬之五言七
律。昆体宫词。不可以代三百之雅颂也。故吴绶蕴要
