365-古今医案按-第5部分

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溪曰。此病在厥阴。而与证不对。以小柴胡加龙胆草、黄连。热服。四帖而安。　
陶节庵治一人。伤寒四五日。吐血不止。医以犀角地黄汤、茅花汤。治而反剧。陶切其　
脉。浮紧而数。曰。若不汗出。邪何由解。进麻黄汤一服。汗出而愈。或曰。仲景言衄家不　
可汗。亡血家不可汗。而此用麻黄。何也。曰。久衄之家。亡血已多。故不可汗。今缘当汗　
不汗。热毒蕴结而成吐血。当分其津液。乃愈。故仲景又曰。伤寒脉浮紧。不发汗。因致衄　
者。麻黄汤主之。盖发其汗。则热越而出。血自止也。　
震按吐血而用麻黄汤。复引经文以申明其故。节庵可为仲景之功臣矣。经文衄字向来只　
作鼻衄解。不知吐血为内衄。仲景原不凿定鼻衄也。自非节庵。活书都作死书读耳。但麻黄　
汤虽为太阳经正药。然非其时。非其经。非其人之质足以当之。鲜不为害。请勿轻试。怀抱　
奇述一医者。素自矜负。秋月感寒。自以麻黄汤二剂饮之。目赤唇焦。裸体罔顾。遂成坏证　
一药客感冒风寒。用麻黄五钱服之。吐血不止而毙。此二证亦进黄连解毒、犀角地黄汤解　
救之。终不挽回。大可骇也。　
〔附〕抱奇一友。积劳后感寒发热。医者好用古方。竟以麻黄汤进。目赤血衄。痰中带　
血。继以小柴胡汤。舌干乏津。怀诊之。脉来虚数无力。乃劳倦而兼阴虚候也。误投热药。　
能不动血而竭其液耶。连进地黄汤三剂。血止。神尚未清。用生脉散加当归、枣仁、茯神、　
远志。神虽安。舌仍不生津。乃曰。肾主五液。而肺为生化之源。滋阴益气。两不见效。何　
也。细思之。因悟麻黄性不内守。服之而竟无汗。徒伤其阴。口鼻虽见血。药性终未发泄。　
故津液不行。仍以生脉散加葛根、陈皮引之。遂得微汗。舌果津生。后以归脾汤、六味丸而　
震按天地人为三才。医者咸知讲究。天道幽微。而司天运气。逐岁变迁。人病应之。推　
测殊难。然夏宜于凉。冬宜于热。到处皆然。人亦共晓。惟地之水土不同。怀氏只就松江地　
方所见而言。推之嘉苏。亦复如是。若南京人患伤寒。用麻黄者十有二三。若江北人不用麻　
黄。全然无效。况直隶陕西乎。所以内经有散而寒之。收而温之。同病异治之论也。赵养葵　
曰。太阳之人。虽冬月身不须绵。口常饮水。色欲无度。大便数日一行。芩、连、栀、柏、　
硝、黄。恬不知怪。太阴之人。虽暑月不离复衣。饮食稍凉。便觉腹痛泄泻。参、术、姜、　
桂。时不绝口。此两等人者。各禀阴阳之一偏。又天令地气所不能拘。故立方用药。总贵变　
通。不独麻黄一味。令人推敲也。　
节庵治一壮年。夏间劳役后食冷物。夜卧遗精。遂发热痞闷。至晚。头额时痛。两足不　
温。医不知头痛为火热上乘。足冷为脾气不下。误认外感夹阴。而与五积散汗之。则烦躁口　
干。目赤便秘。明日。便与承气下之。但有黄水。身强如痉。烦躁转剧。腹胀喘急。舌胎黄　
黑。已六七日矣。诊其脉。六七至而弦劲。急以黄龙汤。下黑物甚多。下后腹胀顿宽。躁热　
顿减。但夜间仍热。舌胎未尽。更与解毒汤合生脉散加生地。二剂热除。平调月余而安。　
震按此案可使因遗精而认阴证者释其疑。火热上乘。脾气不下二语。亦辨疑证之金针。　
虞天民治一人。四月间。得伤寒证恶寒。发大热而渴。舌上白胎。三日前。身脊百节俱　
痛。至第四日。惟胁痛而呕。自利。至第六日。虞诊之。左右手皆弦长而沉实。俱数甚。虞　
曰。此本三阳合病。今太阳已罢。而少阳与阳明仍在。与小柴胡合黄连解毒。服三服。胁痛　
呕逆皆除。惟热犹甚。九日后。渐加气筑痰响。声如拽锯。出大汗。汗退后。身热愈甚。法　
当死。视其面上有红色。洁净而无贼邪之气。言语清亮。间有谵语而不甚含糊。虞故不辞而　
复与治。用凉膈散倍大黄。服二服。视其所下复如前。自利清水。其痰气亦不息。与大承气　
汤合黄连解毒汤。二服。其所下亦如前。此盖结热不开。而燥屎不来耳。复以二方相间。日　
三四服。至五帖。始得结屎十数块。痰气渐平。热渐减。至十五日。热退气和而愈。　
震按吴又可温疫论。以承气合白虎。于数日内连服连下。今人多有宗其法以救危病者。　
观花溪此案。先开其端。然愚者奉为快捷方式。卤莽灭裂。亦不少矣。试读仲景阳明少阴篇中。　
急下、可下、微和、更与等义。缓急轻重。法详且密。吴又可连下之法。亦不过仲景法中之　
一法耳。未可以一法废诸法也。即如许学士治一家而病两人。皆旬日矣。一则身热无汗。大　
便不通。小便短涩。神昏而睡。诊其脉长大而实。用承气下之而愈。一则阳明自汗。大便不　
通。小便利。津液少。口干燥。其脉大而虚。作蜜煎导之。下燥粪得溏利而解。其家曰。皆　
阳明不通。何以治之异。许曰。二证虽相似。然自汗小便利者。不可荡涤五脏。为无津液　
也。然则伤寒脉证大同小异之间。即宜分别斟酌。奈何以温疫论为快捷方式哉。　
一人年四十五。正月间。路途跋涉劳倦。发热。身体略痛而头不痛。自以为外感。而用　
九味羌活汤三帖。汗出热不退。前后又服小柴胡汤五六帖。热愈甚。经八日。延虞诊视。至　
卧榻前。见煎成汤饮一盏在案。问之。乃大承气汤。将欲饮。切其脉。右三部浮洪。略弦而　
无力。左三部略小。亦浮软不足。虞曰。汝几自杀。此内伤虚证。服此药大下。必死。伊芳曰　
我平生元气颇实。素无虚损证。明是外感无疑也。虞曰。将欲作阳明内实治而下之欤。脉　
既不沉实。又无舌干潮热谵语等证。将欲作太阳表实治而汗之欤。脉虽浮洪而且虚。又无头　
痛脊强等证。今经八日。非表非里。汝欲作何经治之乎。伊芳无以答。乃用补中益气汤加附子　
大剂与之。是夜连进二服。天明往诊。脉略平和。伊芳犹疑属前效。欲易外感退热之药。虞　
曰。前药再饮二服。不效当罪我。又如前二服。脉证俱减半。伊芳始曰。我几误矣。去附子。　
再煎二帖与之。热退气和而愈。但体犹困倦如前。服前药二十余帖。始得强健。　
震按此案与前案迥然不同。同一汗后热愈甚。同一凉解热不退。彼则连用寒下。此则连　
用温补。合观之自益人神智。而此案非表非里之论。尤足为辨证之准绳。　
郭雍治一人。盛年恃健不善养。过饮冷酒食肉。兼感冒。初病即身凉自利。手足厥逆。　
额上冷汗不止。遍身痛。呻吟不绝。偃卧不能转侧。却不昏愦。亦不恍惚。郭曰。病患甚静　
并不昏妄。其自汗自利。四肢逆冷。身重不能起。身痛如被杖。皆为阴证无疑。令服四逆　
汤。灸关元及三阴交。未应。加服丸炼金液丹。利厥汗皆少止。若药艾稍缓。则诸证复出。　
如此进退者凡三日夜。阳气虽复。证复如太阳病。未敢服药。静以待汗。二三日复大烦躁。　
饮水。次则谵语斑出。热甚。无可奈何。乃与调胃承气汤。得利。大汗而解。阴阳反复有如　
震按此案与前二案又复不同。阴阳反复如此。诚不可一途而取。　
薛院使已治一人。年七十九。仲冬将出行。少外家入房。致头痛发热。眩晕喘急。痰涎壅　
盛。小便烦数。口干引饮。遍舌生刺。缩敛如荔枝然。下唇黑裂。面目俱赤。烦躁不寝。或　
时喉间如烟火上冲。急饮凉茶少解。已滨于死。脉洪大而无伦。且有力。扪其身烙手。此肾　
经虚火游行于外。投以十全大补合六味地黄汤、生脉散。再加附子。服一剂。熟寝良久。脉　
证各减三四。再与八味丸服之。诸证悉退。后忌冷物而痊。　
震按少外家入房。病者之隐事。头痛发热。必自疑感冒外邪。观其口渴舌刺等证。及脉洪　
大有力。医者必以温疫论伤寒直格一致思矣。白虎泻心。死复何疑。此惟张景岳可与谈心。　
张景岳曰。余在燕都。治一王生。患阴虚伤寒。年出三旬。而舌黑之甚。其芒刺干裂。　
焦黑如炭。身热便结。大渴喜冷。而脉则无力。神则昏沉。群医谓阳证阴脉。必死无疑。余　
察其形气未脱。遂以甘温壮水等药。大剂进之以救其本。仍间用凉水以滋其标。盖水为天一　
之精。凉能解热。甘可助阴。非若苦寒伤气者之比。故于津液干燥。阴虚便结。而热渴火盛　
之证。亦所不忌。由是水药并进。前后凡用人参、熟地辈各一二斤。附子、肉桂各数两。冷　
水亦一二斗。然后诸证渐退。饮食渐进。神气俱复矣。但察其舌黑则分毫不减。余甚疑之。　
莫得其解。再后数日。忽舌上脱一黑壳。而内则新肉灿然。始知其肤腠焦枯。死而复活。使　
非大为滋补。安望再生。若此一证。特举其甚者纪之。此外凡舌黑用补而得以保全者。盖不　
可枚举矣。所以凡诊伤寒者。当以舌色辨表里。以舌色辨寒热。皆不可不知也。若以舌色辨　
虚实。则不能无误。盖实固能黑。以火盛而焦也。虚亦能黑。以水亏而枯也。若以舌黄舌黑　
悉认为实热。则阴虚之证。万无一生矣。　
杨乘六治吴长人。于三月初。身大热。口大渴。唇焦裂。目赤色。两颧娇红。语妄神昏　
手冷过肘。足冷过膝。其舌黑滑而胖。其脉洪大而空。一医欲用白虎。杨曰。身虽壮热如　
烙。而不离覆盖。口虽大渴引饮。而不耐寒凉。面色虽红却娇嫩。而游移不定。舌胎虽黑。　
却浮胖而滋润不枯。如果属白虎。则更未有四肢厥冷而上过乎肘下过乎膝。六脉洪大。而浮　
取无伦。沉取无根者也。此为格阳戴阳。若用白虎。必立毙矣。遂以大剂八味加人参。浓煎　
数碗。冷冻饮料。诸证乃退。继以理中加附子。六君加归、芍。各数剂调理而愈。　
又治归安医者张学海。疲于临证。微寒壮热。头痛昏沉。服发散药数剂。目直耳聋。口　
渴便闭。改用泻火解毒等剂。热势尤炽。油汗如珠。谵语撮空。恶候悉具。云峰观之。其脉　
洪大躁疾而空。其舌干燥焦黄而胖。杨曰。证有真假凭诸脉。脉有真假凭诸舌。果系实证。　
则脉必洪大躁疾而重按愈有力者也。果系实火。则舌必干燥焦黄而敛束且坚卓者也。岂有重　
按全无脉者。而尚得谓之实证。满舌俱胖壮者。而尚得谓之实火哉。用养营汤。参、附各三　
钱。服后得睡。热退。舌变红润而愈。　
震按杨氏谓阴亏而干燥。其舌必坚敛。火旺而焦黑。其舌必苍老。万无干燥焦黑。属阴　
虚火旺。而舌见胖嫩者。说亦奇矣。实未曾试。不敢轻信。　
李士材治韩茂远。伤寒九日以来。口不能言。目不能视。体不能动。四肢俱冷。皆曰阴　
证。士材诊之。六脉皆无。以手按腹。两手护之。眉皱作楚。按其趺阳。大而有力。乃知　
有燥屎也。与大承气汤。得燥屎六七枚。口能言。体能动矣。故按手不及足者。何以救此垂　
绝之证耶。　
震按六脉无而诊趺阳。鉴于仲景之自叙。读书诚有用也。　
王月怀伤寒至五日。下利不止。懊　腹胀。诸药不效。有以山药茯苓与之。虑其泻脱也　
士材诊之。六脉沉数。按其脐则痛。此协热自利。中有结粪。小承气倍大黄服之。果得结　
粪数枚。利遂止。懊　遂安。　
儒者吴君明。伤寒六日。谵语狂笑。头痛有汗。大便不通。小便自利。众议承气汤下之　
士材诊其脉浮而大。因思仲景曰。伤寒不大便六七日。头痛有热。小便清者。知不在里。　
仍在表也。方今仲冬。宜与桂枝汤。众皆咋舌。以谵狂为阳盛。桂枝入口必毙矣。李曰。汗　
多神昏。故发谵妄。虽不大便。腹无所苦。和其荣卫。必自愈耳。遂违众用之。及夜而笑语　
皆止。明日大便自通。故病变多端。不可胶执。向使狐疑而用下药。其可活乎。　
震按自利而用承气汤。谵语而用桂枝汤。仲景集中原有此法。只要认得真耳。　
卢子由治梁秀才。于三月间。作文受寒。服发散药十余帖。热盛汗多。蒸蒸如云雾。高　
一二尺。湿透衣被。日易十数番。十四日昏不识人。舌短眼瞀。脉浮大无伦。乃先以温粉　
身。使汗孔收敛。次用人参五钱。生附三钱。煎服。便能识人。惟言语谵妄。七日始苏。有　
客问曰。浮表脉也。热盛神昏。舌短眼瞀。邪盛也。何竟以温补收功。子由曰。凡治病先求　
其本。不可泥其形证。如寒水为邪。必然心火受病。此病原从思虑受寒。政为心火不及。而　
受水侮。是谓之本。况多行发散。重虚其心。心液既已散漫。精神便无主宰。故用黑附顺从　
水色。而横助火力。人参转回阳气。而保定精神。然非先固其外。则内无旋理。此予治法　
先后之旨也。　
震按思虑受寒。为心火不及而寒水侮之。议论颇新奇。治法却平正。至谓黑附形从水而　
性助火。说反陈腐矣。