365-古今医案按-第12部分

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乃先用羌活、升、柴、泽泻以升阳散火。继以神芎丸下之。即去毡及炭而愈。此正善学子和　
罗谦甫随征南副元帅大忒木儿。驻扬州。时年六十八。仲冬病自利。完谷不化。脐腹冷　
疼。足　寒。以手搔之。不知痛痒。烧石以温之。亦不得暖。罗诊之。脉沉细而微。乃曰。　
年高气弱。深入敌境。军事烦冗。朝暮形寒。饮食失节。多饮乳酪。履于卑湿。阳不能外　
由是清湿袭虚。病起于下。故　寒而逆。内经云。感于寒而受病。微则为咳。盛则为泻为　
痛。此寒湿相合而为病也。法当急退寒湿之邪。峻补其阳。非灸不能已其病。先以大艾炷于　
气海。灸百壮。补下焦阳虚。次灸三里二穴。各三七壮。治形寒而逆。且接引阳气下行。又　
灸三阴交二穴。以散足受寒湿之邪。遂处方云。寒淫所胜。治以辛热。湿淫于外。治以苦热　
以苦发之。以附子大辛热。助阳退阴。温经散寒。故以为君。干姜、官桂。大热辛甘。亦　
除寒湿。白术、半夏。苦辛温而燥脾湿。故以为臣。人参、草豆蔻、炙甘草。甘辛大温。温　
中益气。生姜大辛温。能散清湿之邪。葱白辛温。以通上焦阳气。故以为佐。又云。补下治　
下制以急。急则气味浓。故作大剂服之。不数服。泻止痛减。足　渐温。调其饮食。逾十日　
平复。明年秋过襄阳。值霖雨旬余。前证复作。根据前灸。添阳辅各灸三七壮。再以前药投之　
数服良愈。方名加减白通汤。　
震按用苦甘辛温热燥药。乃治泻正法。而辅以灸法尤妙。　
白云集曰。黄子浓者。江西人也。精医术。邻郡一富翁。病泄泻弥年。礼致子浓诊疗。　
旬莫效。子浓曰。予未得其说。求归。一日读易。至乾卦天行健。朱子有曰。天之气运转不　
息。故阁得地在中间。如人弄碗珠。只运动不住。故在空中不坠。少有息则坠矣。因悟向者　
富翁之病。乃气不能举。为下脱也。又作字持水滴吸水。初以大指按滴上窍。则水满筒。放　
其按则水下溜无余。乃豁悟曰。吾可治翁证矣。即治装往。以艾灸百会穴三四十壮。泄泻止　
矣。医说会编注曰。百会属督脉。居顶巅。为天之中。是主一身之气者。元气下脱。脾胃无　
凭。所以泄泻。是谓阁不得地。经云。下者上之。所以灸百会愈者。使天之气复健行。而脾　
土得以凭之耳。铜人经谓百会灸脱肛。其义一也。　
震按仲景伤寒论曰。少阴病。下利。脉微涩。呕而汗出。必数更衣。反少者。当温其上　
灸之。上字即指百会穴也。何待黄子浓始悟耶。及读资生经曰。旧传有人年老而颜如童子　
者。盖每岁以鼠粪灸脐中神阙穴一壮故也。予尝久患溏利。一夕灸三七壮。则次日不如厕。　
连数夕灸。则数日不如厕。足见经言主泄利不止之验。是又与灸百会穴同一捷法。又张子和　
云。山东杨先生者。治府主洞泄不已。杨虽对病患。却与众人谈日月星辰缠度。及风云雷雨　
之变。自辰至未。病者听之而忘其圊。杨尝曰。治洞泄不已之人。先问其所慧之事。好棋者　
与之棋。好乐者与之笙笛。勿辍。是又于服药灸火之外。添一巧法。盖脾主信。泻久则以泻　
为信。使忘其圊。则失其泻之信而泻可止矣。　
丹溪云。叔祖年七十。禀甚壮。形甚瘦。夏末患泻利。至秋深。百方不效。病虽久而神　
不悴。小便涩少而不赤。两手脉俱涩而颇弦。自言膈微闷。食亦减。此必多年沉积。僻在肠　
胃。询其平生喜食何物。曰。我喜食鲤鱼。三年无一日缺。予曰。积痰在肺。肺为大肠之藏　
宜大肠之不固也。当与澄其源则流自清。以茱萸、青葱、陈皮、苜蓿根、生姜煎浓汤。和　
以沙糖。饮一碗许。自以指探喉中。至半时。吐痰半升许如胶。是夜减半。次早又饮。又吐　
痰半升而利止。又与平胃散加白术、黄连。旬日十余帖而安。　
又治一老人。右手风挛多年。九月内泄泻。百药不效。右手脉浮大洪数。此太阴经有积　
痰。肺气壅遏。不能下降。则大肠虚而作泻。当治上焦。用萝卜子擂和为浆水探之。吐大块　
胶痰碗许。随安。　
一富儿面黄。善啖易饥。非肉不食。泄泻一月。脉大。以为湿热。当困而食少。今反形　
健而食多。不渴。此必疳虫也。验其大便果有蛔。治虫而愈。次年夏初。复泻。不痛而口干　
朱曰。昔治虫而不治甜故也。以去疳热之药。白术汤下。三日而愈。后用白术为君。芍药　
为臣。川芎、陈皮、黄连、胡黄连。佐芦荟为丸。白术汤下。禁肉与甜。防其再举。　
一人性狡躁。素患下疳疮。或作或止。夏初患自利。膈微闷。医与理中汤。闷厥而苏。　
脉涩。重取略弦数。朱曰。此下疳之深重者。与当归龙荟丸去麝。四帖而利减。又与小柴胡　
去半夏。加黄连、白芍、川芎、生姜。数帖而愈。　
震按丹溪四案。其吐法犹为子和所常用。而一究其嗜食之何物。一凭其右脉之洪数。灼　
见为积痰在肺。然后用吐。吐药亦复不同。较之子和不辨寒热虚实。总与吐下者。谁圣谁狂　
至于治虫疳治下疳。其巧更难及。　
吕沧洲治帅府从事帖木失尔。病下利完谷。众医咸谓洞泄寒中。日服四逆理中辈。弥剧。吕　
诊其脉。两尺寸俱弦大。右关浮于左关一倍。其目外　如草滋。盖知肝风传脾。因成飧泄。　
非藏寒所致。饮以小续命汤。损麻黄加术三五升。利止。续命非止利药。饮不终剂而利止者　
以从本治故也。　
震按此条与张子和治赵明之条似同而不同。彼为外风所伤。此则内风相传。治虽仿佛。　
义有分别也。又沧洲治御史王彦芳内飧泄弥年。当秋半。脉双弦而浮。乃曰。夫人之病。盖　
由惊风。非饮食劳倦所致也。以肝主惊。故虚风自甚。因乘脾而成泻。当金气正隆尚尔。至　
明春则病将益加。夫人自述因失铜符而惊惧。由是疾作。乃用黄　牛肝。和以攻风健脾之剂　
逾月泻止。是又内风一种也。　
滑伯仁治一人。暑月泄泻。小便赤。四肢疲困不欲举。自汗。微热口渴。且素羸瘠。医　
以虚劳。将峻补之。伯仁诊视六脉虚微。曰。此东垣所谓夏月中暑。饮食劳倦。法宜服清暑　
益气汤。投二剂而病如失。　
震按自汗微热口渴溺赤。在暑月自属中暑形象。四肢困倦不欲举。固虚也。亦即暑伤气　
也。法本宜补而峻补。则暑不能清。仍未入彀。故清暑益气汤效最速。　
汪石山治一人。于幼时误服毒药。泄痢。复伤食。大泻不止。后虽能食。不作肌肤。每　
至六七月。遇服毒之时。痛泻复作。善饥多食。胸膈似冷。夜间发热。嗜卧懒语。闻淫欲言　
阳举心动。惊悸盗汗。喉中有痰。小便不利。大便或结或溏。过食则呕吐泄泻。脉皆濡弱　
而缓。右脉略大。犹觉弱也。次日左脉三五不调。或二三至缓。三五至快。右脉如旧缓弱。　
其左脉不调者。必动欲以摇其精也。其右脉缓弱者。由于毒药损其脾也。理宜固肾养脾。遂　
以参、术、茯苓、芍药、黄　、麦冬各一钱。归身、泽泻各七分。知、柏、山楂各六分。煎　
震按此条脉甚奇。论脉亦奇。可以广学人之见。　
程明佑治一人。下泄。勺水粒米不纳。服汤药即呕。程诊之曰。病得之饮酒。脾恶湿。　
汤药滋湿矣。以参、苓、白术和粳米为糕食之。病旋已。所以知其病得之饮酒过多者。切其　
脉濡缓而弱。脾伤于湿也。　
震按濡缓而弱是虚脉。亦是湿脉。参、苓、术作糕代汤。补虚不助湿。与后之晚食前进　
热药。同一巧思。　
薛立斋治钱可久。善饮。面赤痰盛。大便不实。此肠胃湿痰壅滞。用二陈、芩、连、山　
栀、枳实、干葛、泽泻、升麻一剂。吐痰甚多。大便始实。此后。日以黄连三钱。泡汤饮之　
而安。但如此禀浓不多耳。　
震按此条重在如此禀浓不多句。而日以黄连三钱泡汤饮。又当知如此治法亦殊少。　
又一人年六十。面带赤色。吐痰口干。或时作泻。春谓立斋曰。仆之证或以为脾经湿热　
痰火作泻。率用二陈、黄连、枳实、神曲、麦芽、白术、柴胡之类不应。何也。薛诊之。左　
关弦紧。肾水不能生肝木也。右关弦大。肝木乘脾土也。此乃脾肾亏损。不能生克制化。当　
滋化源。不信。薛谓人曰。此翁不久。当损于痢矣。次年果患痢殁。　
震按左关弦紧。右关弦大。浅见者不过平肝清湿热而已。服之不应。不能解其何以不　
应也。院使此案。可作暗室一灯。　
江应宿治黄水部新阳公。患脾肾泄十余年。五鼓初。必腹痛。数如厕。至辰刻。共四度　
巳午腹微痛而泄。凡七八度。日以为常。食少倦怠嗜卧。诊得右关滑数。左尺微弦无力。　
此肾虚而脾中有积热也。投黄连枳实丸。腹痛渐除。渐至天明而起。更与四神丸、八味丸。　
滋其化源。半年饮食倍进而泄愈。　
震按此条本虚标实。又是一格局。先清后温。却是正法。　
〔附〕有人每日早起。必大泻一行。或时腹痛。或不痛。空心服热药。亦无效。后一医　
令于晚食前。更进热药。遂安。盖热药服于清晨。至晚药力已过。一夜阴气。何以敌之。晚　
间再进热药。则一夜热药在腹。足以胜阴气矣。此可为用热药者又辟一法。　
一人久患泄泻。以暖药补脾。及分利小水诸法。不应。一医诊之。心脉独弱。乃以益心　
气药。兼补脾药服之。遂愈。盖心火能生脾土。又于命门火生脾土之外。另伸一义也。　
宋徽宗食冰太过。病脾疾。国医不效。召杨介。进大理中丸。上曰。服之屡矣。介曰。　
疾因食冰。臣请以冰煎此药。是治受病之源也。果愈。　
震按此又于诸法之外。另伸一义。颖悟者可以触类旁通。　
李士材治闽人张仲辉。素纵饮。又喜啖瓜果。忽患大泻。诸用分利燥湿者俱不效。李诊　
其六脉皆浮。乃引经言春伤于风。夏生飧泄。用麻黄三钱。参、术各二钱。甘草、升麻各一　
钱。取大汗而愈。　
震按此即效戴人治赵明之之法。而加参、术。尤为稳当。　
缪仲淳曰。金坛庄敛之。素壮实。善啖。仲夏忽患泄泻。一应药粥菜蔬入喉。觉如针刺　
下咽即辣。因而满腹绞辣。随觉腹中有气。先从左升。次即右升。氤氲遍腹。即欲如厕。　
弹响大泄。肛门恍如火灼。一阵甫毕。一阵继之。更番转厕。超时方得离厕。所泻俱清水盈　
器。白脂上浮。药粥及菜蔬。俱不化而出。甚至梦中大遗。了不收摄。诸医或云停滞。或云　
受暑。或云中寒。百药杂投。竟如沃石。约月余。大肉尽脱。束手待毙。予往诊之。脉洪大　
且数。知其为火热所生病。用川黄连三钱。白芍五钱。茯苓、扁豆、石斛、车前各三钱。橘　
红二钱。炙甘草一钱。煎成。将井水澄冷。加童便一杯。药甫入喉。恍如饮薄荷汁。隐隐沁　
入心脾。腹中别成一清凉世界。遂卧达旦。洞泻顿止。连服三剂。大便已实。前泄时药粥等　
物。凡温者下咽。腹中遂觉气升。即欲大解。一切俱以冷进方快。至是觉恶心畏冷。旋易以　
温。始相安。余曰。此火退之征也。前方加人参二钱五分。黄　三钱。莲肉四十粒。红曲一　
钱五分。升麻五分。黄连减半。五六剂后。去升麻。又服三十余剂。泻已久止。而脾气困顿　
不知饥饱。且稍饮茶汤。觉肠满急胀。如欲寸裂。余曰。大泻之后。是下多亡阴也。法宜　
用补。倘此时轻听盲师。以香燥取快临时。元气受伤。必致变成膨胀而不救矣。为定丸方。　
熟地黄八两。萸肉、山药、人参、黄　各五两。牛膝、五味子、白芍各六两。炙甘草一两。　
紫河车二具。蜜丸。空心饥时各一服。而日令进前煎方。敛之相信甚力。坚守二方。服几　
三年。脾胃始知饥而嗜食。四体亦渐丰矣。其病初平后。予劝其绝欲年余。敛之因出外家。得　
尽发家人阴谋。乃知向之暴泻。由中巴豆毒。本草中巴豆毒者。黄连冷水解之。余方恰与暗　
合。向使如俗医所疑停滞受寒中暑法治之。何啻千里。即信为是火。而时师所投黄连。不过　
七八分至钱许止矣。况一月之泻。未有不疑为虚寒者。敢用黄连至四钱乎。始知察脉施治。　
贵在神而明之也。　
〔附〕仲淳曰。余治敛之泻止后。恐其元气下陷。急宜升举。用升麻以提之。初不知其　
为中毒也。乃因用升麻太早。致浊气混于上焦。胸中时觉似辣非辣。似嘈非嘈。迷闷之状。　
不可名状。有时滴酒入腹。或啖一切果物稍辛温者。更冤苦不胜。庄一生曰。此病在上焦。　
汤液入口即下注。恐未易奏功。宜以噙化丸治之。用贝母五钱。苦参一两。真龙脑薄荷叶二　
钱。沉香四钱。人参五钱。为末。蜜丸如弹子大。午食后临卧时各噙化一丸。甫四丸。胸中　
恍如有物推下。三年所苦。一朝若失。　
震按此条初时用冷药冷服。人犹可及。至不知饥饱胀满欲裂。