伤寒论精讲文稿(郝万山)-第87部分
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养胃的作用，应当说它又是同一科属的植物，代替它应当说大体上是不错的，可是问题是稻米是水里生长的，粳米是陆地上生长的，水里生长的东西，不管用量多还是用量少，从性味和作用来讲，这有一点利尿的作用，你在一个热盛津伤的证候下，再用一点利尿作用的药，在理论上是不合适的，当然在实践上，天天吃大米，每天虽说不是三顿吃，吃一顿你也得吃一小碗，所以利尿作用对于这个病人、对于这个具体的人来说，可能微乎其微了，实际上可以这么代替，但是理论上不应当这么代替。
现在我们看白虎汤的适应证，另外一条，219 条，〃三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。〃
这条原文以三阳合病开头，实际上它的临床表现主要是阳明热盛。虽然是三阳合病，但是主要是阳明热盛，没有太阳表证的症状表现，或者他没写、也没有少阳半表半里证的症状特征，而主要是阳明有热的一种表现，阳明热盛的特征，腹满是阳明有热，热壅气机，所以不一定见到腹满就判定是里实，气机不利的时候，壅塞气机的时候，也可以出现腹满，身重是热邪壅滞经脉的气机，热邪壅滞经脉的气机而出现身重的我们前面已经遇到过多次了。〃身重，难以转侧〃，经脉气机壅滞，所以翻身都翻不动。〃口不仁〃就是口中发木，食不知味，嘴里头发木，饮食不知道味道，吃东西像吃木头渣子一样，有的病人就是这样描述。〃面垢〃就是面部没有光泽，如蒙油垢，像脸很脏一样。这两个症状，是阳明之热循经上扰的表现。〃谵语〃，因为阳明经的经别上通于心，所以当阳明之热循经上扰心神的时候，可以出现心主语言的功能失常，于是乎就导致了谵语。〃遗尿〃是热盛神昏的表现。
有人说遗尿是太阳病的表现，可是我们在学太阳病腑证的时候，只有小便不利、小便少，也没有遗尿呀，所以我在这里把遗尿解释成热盛神昏，和第6 条那个〃失溲〃是一个意思。
这个证候怎么治疗呢，三阳合病，阳明热盛，看最后一句话，〃若自汗出者，白虎汤主之。〃如果又有里热逼迫津液外越的自汗出，那么阳明胃热弥漫的临床特征，明显是偏重的，所以就用白虎汤来治疗，也就是说白虎汤，可以用于治疗三阳合病、阳明热盛的证候。
由这一条我们就想到另外一个问题，我们有一道A 型题是这样问的，阳明热证和阳明腑实证是阳明病的两种不同类型，区别这两者的关键，就是区别阳明热证和阳明腑实证这两个证候的关键是，底下有5 个备选答案，我想听听大家选哪个，第一个备选答案是发热的高低，是不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键呀，不是；第二个备选答案是谵语的有无，也不是，因为阳明热证也可以有谵语，阳明实证也可以有谵语；第三个是汗出的多少，也不是；第四个是腹满的有无，有同学说腹满的有无，是，可是他就忘了刚刚学过的这一条说〃三阳合病，腹满，身重，难以转侧〃，这也是白虎汤的适应证呀，也不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键；该第五个备选答案了吧，以上都不是，那我们就选〃以上都是〃吧。
所以学这一条要注意这个问题，发热的高低，谵语的有无，腹满的有无，这些都不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键。这样一个三阳合病阳明热证的证候，〃发汗则谵语〃，原来就有谵语，怎么说用辛温发汗后又有谵语呢？这里又丢了一个字，不是我们的讲义丢了，是赵开美翻刻宋版《伤寒论》，宋版依据的底本就没这个字，哪一个字呢，概括《金匮玉函经》这个伤寒论的别本，〃发汗则谵语〃下面有一个〃甚〃字，应当〃发汗则谵语甚〃。热盛的证候，误辛温发汗，那就会更伤津助热，谵语就会加重，所以说〃发汗则谵语甚〃，〃下之则额上生汗，手足逆冷〃，热盛的证候，里无实邪，如果误下的话，就可以下面伤阴，上面阳脱，也就是阴竭于下，阳脱于上。为什么说阳脱于上呢？主要是额上生汗这句话，非常有意思。什么叫额上生汗呢，就是额头部汗出如油，凝而不流，这是阳气上脱的一种表现。
我想我们在座的同学，有的可能在医院的急诊室或者病房呆过，你看到临终的病人，有一些病人如果属于阳气脱的时候，脑门上一粒一粒的汗珠，流不下来，就好像生根一样，我们正常的人或者发烧的人在出汗的时候，汗都往下流的，这种病人阳气上脱的时候，一个珠一个珠的小汗珠在脑门上搁着，不往下流，这正是阳气上脱的一种表现，我们把它叫做脱汗，所以，张仲景一定是亲自看到了这种病人，他才说额上生汗，就好像生根一样，流不下来，这正是阳气上脱的一种表现。〃手足逆冷〃是阳气虚衰，四末失温的表现，所以〃发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷〃，是指的三阳合病、阳明热盛的时候，不能用辛温发汗，不能用苦寒攻下，只能用白虎汤来清热。
好，白虎汤的适应证我们就谈这么多，下面我们看白虎加人参汤的适应证。
白虎加人参汤的适应证，我们把它叫做胃热弥漫，津气两伤证。在《伤寒论》中，白虎加人参汤的适应证一共有五条。我们把这五条归纳起来，看它都有哪些临床特征，我们先不一条一条的读，我们在黑板上归纳。
首先是热的问题，他说热结在里，表里俱热，说明热的热源不在表，而在体内。但是这个热源是弥散周身的，充斥内外的。热的热源虽然在体内，热邪是弥散的，充斥内外的，因此他说表里俱热。这句话见于168条，他还有一条说无大热，但是有心烦，这是169 条。无大热主要是因为汗出太多，汗出以后把肌肤的热给散出去了所以摸上去似乎表面上没有多少热，可是在内里有心烦，所以这就提示了里热盛，因此我们在用白虎加人参汤的时候，有时候不一定说病人有多么高的体温，只要有心烦、烦燥这种里热盛，有舌红，大烦渴不解的这种特征，我们就认为这是里热盛的表现，这是在《伤寒论》原文中，谈到了热结在里，表里俱热，但是也谈到了无大热，有心烦里热这样的特征。
第二个证候，汗的问题，在第26 条，我们的讲义是把它放到太阳病篇变证的热证里头，它说〃大汗出后〃，第26 条提到了大汗出，这是热迫津液外越的表现，这是第二组证候，
第三组证候是渴的问题，第26 条说〃大烦渴不解〃，第168 条说〃大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者〃，《伤寒论》里从来没有一个条文描述口渴是这么严重的，第169 条说〃口燥渴〃，第170 条说〃渴欲饮水〃，还有第220 条说〃渴欲饮水，口干舌燥者〃，在《伤寒论》中涉及到白虎加人参汤适应证的条文，这398 条之中一共有5 条，条条提到了口渴。这说明口渴这个症状真可以叫是大烦渴不解，可以叫是口大渴，为什么白虎加人参汤的适应证口渴这么严重？一是热盛伤津，引水自救，一个人体，内有所缺，必外有所求，这是一种生理需要，热盛伤津之后，它就中引水自救，可是喝完水又不解渴呢，这是热盛耗气，气不化化津，所以喝完水，由于气被伤，不能够把水液变成人体所需要的津液，所以仍然是大烦渴不解，这就是白虎加人参汤证。之所以出现大烦渴不解的病机所在。
第四组症状，脉洪大，脉洪大见原文第26 条，什么叫洪大脉，我们大家都知道来盛去衰，来的时候汹涌澎湃，势不可挡，可是退的时候退得很快，就是脉既宽又大，但是退的时候很快，来的时候汹涌澎湃，那是热邪盛，热盛鼓动气血的一种表现，邪气盛的表现，退的时候为什么那么快呢？那已经是气阴不足，所以洪大脉实际上不是邪气的鼎盛，而是邪气盛的同时，已经伴有了气血衰的表现，所以它都是去衰，没有根底。因此真正的洪大脉，不应当见于白虎汤的适应证，而当见于白虎加人参汤的适应证，因为白虎加人参汤的适应证才是热盛而津气两伤，符合邪盛而正气已经有所虚衰的病机。
除了上述的这四大症状，你看，我们后世医家把白虎汤证叫做四大，主要是在《方剂学》中这么认为，所以我们每一个同学，大体都有这样一个基础概念，实际上我们学了《伤寒论》就知道在《伤寒论》中真正见到四大的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。
除此之外还有什么其它症状呢？我们写在这里，一个是时时恶风，还有一个是背微恶风寒，这两个症状，时时恶风见于168 条，背微恶风寒见于169 条，在这么一个热盛的证候之中，怎么出现了一种虚像呢？时时恶风是因为白虎加人参汤证热迫津液外越有大汗出，汗出肌腠疏松，不胜风袭，你想汗了都开头，风一吹，它当然怕风了，它禁不起外来风邪的吹袭，咱们出了一身汗，你马上吹电扇，你肯定觉得怕风，汗出，肌腠疏松，不胜风袭。背微恶风寒是怎么回事呢？当然也存在着汗出，肌腠疏松，不胜风袭的因素，可是也同时有热盛耗气，气不固表。后背是人体的表，后背和手脚是反映人体阳气是不是虚衰的最敏感的部位。所以后背时时恶风，反映了气伤，气不固表的一个特征，当然也有汗出肌腠疏松，禁不起风吹的因素在内。这就是《伤寒论》中涉及到5 条的白虎加人参汤证的全部临床表现，以及它的病机，我们都介绍在这里了。
我们现在看看原文。
先看看太阳病篇的第26 条，打开讲义的第49 页，〃服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。〃这里头有三大，大汗出，大烦渴不解，脉洪大，所以它是白虎加人参汤的适应证。
现在我们翻到讲义的105 页，原文170 条，〃伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。〃这是讲的白虎汤和白虎加人参汤的使用禁忌，表寒未解不可以过早用白虎。如果我们用一句话归纳的话就是〃无汗不可用白虎〃，当然底下还可以配下一句话，〃有汗不可用麻黄〃。这里所说的白虎汤的使用禁忌证，为什么无汗不可用白虎呢？无汗是寒邪闭表，过早的用石膏来清里热，就容易冰伏在表的寒邪，冰伏这个词，冰冻的冰，潜伏的伏，就容易冰伏在表的寒邪，使寒邪更加闭郁，使阳气更加内郁，使病情发生复杂化或者发生恶化。
〃有汗不可用麻黄，无汗不可用白虎〃是古人归纳的一个使用禁忌。〃渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。〃渴欲饮水，强调了白虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。
下面看169 条，〃伤寒无大热〃，这就是我们刚才解释的，由于汗出太多，肌表的热被散掉，所以摸上去的话，好像没有大热，但是它有口燥渴，有心烦，这就提示了里热盛。〃背微恶寒〃，这是热盛耗气，气不固表，又有汗出，肌腠疏松，所以用白虎加人参汤来辛寒折热，兼益气生津。168 条，〃伤寒若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热〃，这是白虎加人参汤证，甚至白虎汤证的热型，热结在内，当然这个热是弥漫周身的，充斥内外的，所以它是表里俱热。〃时时恶风〃是汗出肌腠疏松不胜风袭。〃大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升〃，一是津伤，内有所缺，必外有所求，要引水自救，第二个是气伤，气不化津，用白虎加人参汤来治疗。
第222 条，〃若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。〃开头就用个〃若〃它是接在什么地方呢？它是接在刚才我们所讲的栀子豉汤证中第221 条这里。打开讲义看103 页，103 页的第221 条，说的是一个阳明经脉有热，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之，这是热在上焦。然后翻到现在的106 页，第222 条〃若渴，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。〃这是阳明经热误下以后，使热入中焦，这两条原文是连在一起的，阳明经热，误下以后，热入中焦，并且热邪弥漫，津气两伤，而出现了口渴饮水，口干舌燥这样的证候，白虎加人参汤，就是白虎汤加一味人参所组成。
汉代所用的人参，我上次说过，是上党地区的古代的一种五加科植物，它的作用介于我们今天的所用的西洋参和东北人参这两者之间，它既有养阴生津的作用，又有益气的作用，所以白虎加人参汤在这么热的情况下，用人参不会助热，只会益气生津，所以说它的功效是清热，辛寒折热而益气生津，这根据古代的人参的功效。非常遗憾的是这种人参现在没有了。
那我们临床上怎么用呢？那你就根据情况，气伤明显的，你就用现代的人参；津伤明显的，你就可以用西洋参，甚至可以既想用点补气的，又想用点生津�
