伤寒论精讲文稿(郝万山)-第73部分
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可见大黄中的有效成分你想让它干什么，煮药的时间上要区别开来。所以我很奇怪用了30 克大黄怎么能不泻下呢？原来他第一遍就煮一个小时。
这是大黄黄连泻心汤。
第164 条，〃伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤；攻痞宜大黄黄连泻心汤。〃这是一个热痞的病人，又兼有表证。心下痞是热痞，恶寒是有表证，我们说表证兼里实，应当先解表后攻里，心下痞证，是无形热邪留扰中焦，对于热痞来说，它还不算一个里实，但是它这个里证呢，需要用大黄黄连泻心汤，尽管我们在吃这个方子的时候，用开水浸泡，不取大黄的泻下作用，但他毕竟是个攻里的药，用了大黄就把正气撤向于体内，所以在这种情况下一定要先解表后治痞。
解表用什么方子？不能用麻黄汤，用桂枝汤就可以了。攻痞呢，用大黄黄连泻心汤。这就强调了表证兼热痞的（宜）先解表后攻里。
下面，151 条〃心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之〃，心下痞，是热痞，无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋作用，使气机壅滞在中焦，这个恶寒和汗出，是肾阳虚，表阳不固他才汗出，肾阳虚，表阳当然就不固啦，肾阳虚，表阳不固，就会有汗出，肾阳虚，表阳不足，温煦失司，他就有恶寒，你怎么知道这个恶寒汗出不是表证？它没有发热。它也没有脉浮，肾阳虚，表阳不固，则阳不摄阴，而出现了汗出，表阳不足，温煦失司，就出现了怕冷。对于这个病人来说，中焦有无形之热，下边有肾阳虚，外边有表阳不固，寒热错杂，仲景用了附子泻心汤，寒热同治。
附子泻心汤有大黄、黄连、黄芩三个药，是清中焦无形之热的，用附子一枚〃炮，去皮，别煮取汁〃，别煮就是另煮，别煮是另外煮，另外煮取药汁。大黄、黄连、黄芩这三个药，我们今天把它叫做三黄泻心汤。以此推测，前面的大黄黄连泻心汤似乎应当有黄芩，只不过在刻书的时候，或者是刻丢了，或者是什么原因因为附子泻心汤里头，大黄、黄连、黄芩这三个药都有嘛，所以我们今天市场上就有三黄片。这三个药要清中焦无形之热，所以〃上四味，切三味以麻沸汤二升渍之〃要清无形之热，所以要泡〃三黄〃，〃三黄〃要用开水浸泡。而附子呢，另外煮，煮了之后取药汁，附子为什么要另外煮呢？因为附子这个药，它温阳散寒，可是它里头有乌头碱，乌头碱是容易使人中毒的。最轻的容易使他嘴唇发麻，舌头发麻，严重的可以导致呼吸麻痹而死亡。
据说古代一些毒箭，就是用附子、就是用乌头做成的浸液浸泡以后，来抹在箭头上泡这个箭头，然后射中这个动物后，动物就被麻醉而昏过去了，射中人以后，人就会中毒，所以附子中的乌头碱，是有毒的。这种乌头碱怎么样才能被破坏呢？必须在高温下才能够被破坏，我们一般的习惯，要是炮附子用10 克的话，它的乌头碱含量也有限，我们煮半个小时就可以了。如果你要是用10 克以上比方说附子用上20 克、30 克我们一定要煮一个小时，煮一个小时以上。
原来我们在东直门医院有一个老大夫，他特别善于用附子，他是（以）治痹症为特长，治疗痹症呢他常常用乌头、用附子，附子一般都是用30克，有时还用60 克，他过去用药的时候，我跟他抄方，用30 克的时候，他让病人一定要煮一个小时，要用60 克的时候，他让病人一定要煮两个小时。病人就说了，大夫那我们煮着煮着药汤都给煮干了，你想这两个小时，要耗好多水呀？那我们是加凉水呀还是加热水呀？我们这位老师特别小心谨慎，他说，要一加凉水的话，温度一低，持续的破坏乌头碱的这种效果，就达不到，你这边要坐上一壶热水，要加水的话一定是加热水，怕这个水液的温度降低，所以他特别小心谨慎。
后来我突然想到一个问题，你说这个饺子，那个大锅煮饺子，要煮上一斤饺子呢，5 分钟煮熟了，要煮上两斤饺子难道我们要煮10 分钟吗？好像也是5 分钟就煮熟了，但是有个前提，这个锅要足够大。我就觉得老师（用）60 克的附子，不需要煮两个钟头，我觉得一个钟头也就可以了，30 克的附子你在锅里头煮，能够达到把乌头碱破坏的作用，60 克的不一个小时也能破坏吗？可是我们这个老师脾气很怪，我不敢直接这么说。
有一天。我们一起看病，还有一个师兄和我一起实习，然后我就给师兄出了个题，我说，师兄呀，你看咱一大锅水煮饺子，如果是一斤饺子煮（的话）你一般用几分钟呀？师兄认真地说（他说）哎呀，我煮饺子一般5 分钟，咱们捏的饺子，5 分钟就煮熟了。我说这个锅要足够能够盛下两斤饺子的话你几分钟煮熟呀？他说，两斤饺子我也5 分钟煮熟，那位师兄也以为我在咨询煮饺子的事情。我们的老师很聪明，听完了之后，眨巴眨巴眼，二话没说，第二天开始，他开60 克附子的时候也让病人煮一个小时。
所以我想乌头碱的破坏煮附子的话，不管你用多少但是一定要有足够的水，煮一个小时就可以了。（在）日本日本人他用高压锅来煮附子，高压高温，20 分钟，不管有多少都可以了，把乌头碱就都给破坏掉了。所以附子要专煮取汁，防止乌头碱中毒。大黄、黄连、黄芩要另外浸泡，不可以提取大黄中的那个泻下的那些苦味而只取它寒凉之性，来中焦有无形之热，附子泻心汤在煮药方法上是一个特殊的一个方子。这点我们一定药掌握。
应当说附子泻心汤它所治的这个痞证，仍然是热痞，而不是寒热痞，它只不过是热痞兼有阳虚，所以在治疗上才寒热并用。
关于心下痞证，我们今天不可能谈完，但是我想呢，149 条以后，讲的是半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，这三个泻心汤证，它们的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰。半夏泻心汤证是伴有痰邪的干扰，生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰，甘草泻心汤证是伴有外来客热邪的干扰。
他们的临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热气逆、胃气上逆的表现，或者呕吐，或者干噫食臭，或者干呕心烦不得安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机相接近。
当我们下次课要学习这三个方证的时候，我希望大家能够事先预习一下，以便我们讲的时候大家对这个病机、对这个适应症，对他们三个方证之间的鉴别能够容易掌握。
由于时间关系我们今天的课就讲到这里，下课，谢谢大家。
第34 讲心下痞证（2）
大家好，我们上课了。
我们上次课讲的是心下痞证。所谓心下痞证是指以心下痞这个症状为主证的一组证候，心下痞是一个自觉症状，它是指病人自觉心下，也就是上腹部，也就是胃脘部自觉堵塞胀满不通的一个自觉症状，如果这个证候是以心下痞为主要临床表现，这样的证候我们就把它叫做心下痞证。
中焦是人体的半上半下之枢，心火的下交，肾水的上奉，肺气的肃降，肝气的生发，胃气的降浊，脾气的升清，都要通过中焦，而且中焦胃气对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降，有主动的调节和控制作用。
我们上次课把这种中焦对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降的主动的调节和控制作用叫做中焦的斡旋作用。
当胃气虚，或者由于邪气的干扰或者既有胃气虚又又邪气的干扰，导致中焦斡旋失司的时候，中焦就会出现枢机不利、气机壅滞，因此就出现了心下痞这样的一个主证。
我们上次课谈到了热痞、谈到了热痞兼阳虚。所谓热痞是无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，使中焦斡旋失司，枢机不利。它的临床表现是〃心下痞，按之濡，其脉关上浮〃，关脉是候中焦，浮是主热的，这我们在上次课都谈到过了，说明这个心下痞是无形热邪留扰中焦所导致的。它胃虚的情况并不明显。
为什么说心下痞按之濡呢？这是和结胸证，水热互结的热实证相比较、相鉴别的。大结胸证，心下痛，按之石硬而心下痞证是热邪没有和有形的病理产物相结，所以上腹部按之柔软这是和结胸证相鉴别的一个很关键的证候。
无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，出现了心下痞，在治疗上用大黄黄连泻心汤。《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连两味药，大黄这个药本来是泻热的，有泻下的作用的，但是在这里要清中焦无形之热的话所以大黄和黄连用开水浸泡，取其寒凉之气来清中焦无形之热，不取其苦涩之味，防止它直下肠胃，这是我们上次课曾经提到的。
这个大黄黄连泻心汤，以及后面我们提到的附子泻心汤中的大黄、黄连、黄芩三个药同用，后世医家就把大黄、黄连、黄芩三个药同用的叫三黄泻心汤。
三黄泻心汤在后世应用的时候治疗胃热的证候，它是比较广范的。比方说胃热引起的口臭，大便干燥、牙龈肿痛、吐血、衄血。如果仅仅是无形热邪留扰中焦的话那用大黄、黄连或者再加黄芩开水浸泡，就可以了，如果伴有大便秘结、口臭、牙龈出血甚至鼻衄等等，你看唐容川的《血证论》里头止血的第一个方子治胃热盛的吐血、衄血的第一个方子就是大黄黄连泻心汤，只不过这个热比较盛，所以他不再用开水浸泡而是水煮以后增强它泻热、凉血、止血的作用。
所以凡是胃热盛的还有有的人胃热盛由于阳明经通过面部总是嘴唇干干的、脸红红的脸总是烘热的，也有人用大黄黄连泻心汤或者用三黄泻心汤，这是我们上次课谈到的第一个证候热痞。
所谓热痞兼阳虚是指既有无形热邪留扰中焦的心下痞，又兼有肾阳不足、表阳不固的恶寒汗出。在这种情况下，只用清热的药可能就会伤肾阳，只用补肾阳的药可能就会助中焦的热邪，所以仲景用附子泻心汤。
所谓附子泻心汤是三黄泻心汤加附子，附子要专门煮取汁来温肾阳以助表阳，三黄开水浸泡取它寒凉之气来清中焦无形之热，这是我们学到的一个很典型的寒热并用的方剂。
我们在讲栀子鼓汤那类方子的时候提到一个栀子干姜汤，治疗胸中有热，见到了心烦，脾阳不足，见到了下利，用栀子干姜汤清上温下，寒热并用。
我们现在讲到的附子泻心汤一个是用三黄清中焦无形之热，一个是用附子温肾阳以固表阳，又是寒热并用的一张典型的方子，所以《伤寒论》中这种寒热并用或者攻补兼施的方剂的组方成就是很高的，我们应当特别注意学习这种组方用药的思维方法方法和它们的规律。
下面我们接着讲第三个方证，那就是痰气痞。也就是我们讲义上第149 条所说的半夏泻心汤证，请大家打开讲义第82 页看原文第149 条，〃伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具〃，这段话讲的是一个外感病在五六天的时候，已经接近了六七天病情就可能发生变化。新变化以后的证候是什么呢？〃呕而发热〃，呕吐是胆热犯胃的表现。我们前面曾经多次提到过少阳病存在着胆热气郁的问题，少阳胆腑有热，胆腑属木，脾胃属土，木病最容易克土，后面我们还会专门提到这个问题，所以胆热最容易犯胃，肝病最容易犯脾，当然胆病它也会犯脾，胆热最容易犯胃，胃气上逆就会出现呕吐。
所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。
这样的例子我们还用再举吗？〃伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也。〃那个颇欲吐，就提示邪入少阳。第61 条，〃下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静〃一个肢体躁动不宁的人会不会是少阳病的心烦呢？〃不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者干姜附子汤主之〃，那个不呕就是没有少阳病。在这里的〃呕而发热〃呕就提示了少阳病的存在，这是胆热犯胃，胃气上逆的表现。那么这个发热是什么证候呢，是热郁胆腑的表现，热郁胆腑可以见到持续的发热。
所以少阳病的热型有两个，如果是寒邪在经的话，它会见到往来寒热。那个往来寒热它在恶寒的时候，它总是有寒邪伤阳气的问题，因为少阳是个小阳，是个弱阳，它抗邪的能力不能够持续，所以寒在少阳经的时候，正邪相争，互有进退，正气占优势的时候它就发热，邪气占优势的时候它就恶寒，所以少阳邪在经的时候是往来寒热。但是当热郁胆腑的时候邪气就完全化热了，这个时候它就应当是持续的发热，所以热郁胆腑就是持续的发热，所以我们不要以为少阳病只是往来寒热，少阳病还有个热型就是呕吐而发热，这我们讲
