伤寒论精讲文稿(郝万山)-第52部分

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�用麻黄细辛附子汤。第一天用麻黄细辛附子汤，那么第二天，考虑到用了麻黄细辛附子汤，这个病还没有好，怕用了麻黄细辛附子汤这个肾进一步有所虚衰，所以细辛就不敢用了，所以就用麻黄附子甘草汤，这样更加温和，用麻黄来发太阳之汗，来解太阳表邪，用附子来温少阴里阳，散少阳里寒，然后加上一味甘草，使药物作用和缓，怕的是使肾阳更虚，但是用上这两个方子以后，并〃发热，头疼，脉沉〃，这就是太少两感，里阳虚的程度不重，用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤以后如果不好，所以这个〃若不差〃中间省略了一句话，省略了一句什么话呢？如果用上用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤温经发汗还不好的话，省略了这么一句话。身体疼痛，强调了有表证的存在，但是也当〃先救其里〃，这里用什么呢？〃宜四逆汤〃。这就提示了表证兼里虚的人，即使这个里虚不重，你用了表里同治的方法，以后不好，也要补里。强调了张仲景重视正气，尤其是重视人体阳气的这种学术思想。所以治疗表证兼里虚的时候，他是非常小心翼翼的，这个里虚程度很轻，仅仅是见到了脉沉，首先考虑用麻黄细辛附子汤，第二天用麻黄附子甘草汤，用了这两个方子不行，那这两个方子不能再吃了，直接用四逆汤补里，所以
用表证兼轻度里虚就这么小心翼翼，所以见到了表证兼重度里虚，已经见到了〃下利清谷，四肢厥逆〃，那就是我们刚才91　条所说的〃急当救之，宜四逆汤〃。这就是表里同病，表证兼里虚的重证的治疗思路。
好，我们从太阳辩证的概念，从太阳坏病的概念讲到现在，应该说是对辩证治则的一个总的论述，对于太阳辩证或坏病来说，或寒或热，或虚或实，或寒热错杂，或虚实兼见，或者在脏，或者在腑，错综复杂，变化多端，这个时候基本的治疗原则是〃观其脉证，知犯何逆，随证治之〃。所以下面仲景就是对〃随证治之〃的举例。
好，我们先看热证。热证的第一个汤证是桅子豉汤，看原文第76　条，〃发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，桅子豉汤主之。若少气者，桅子甘草豉汤主之，若呕者，桅子生姜豉汤主之。〃
首先这个病经过发汗，经过催吐，经过泻下，表邪入里化热，从临床症状来看，是邪热留扰胸膈，郁热扰心，出现了〃虚烦不得眠〃。仲景为什么把它叫做〃虚烦〃，这个虚不是正气的虚，而是指这个热没有和有形的病理产物相结。有形的病理产物相结指的是什么呢？痰、水、饮、食积、瘀血、虫积，这些都可以把它叫做有形的病理产物。在《伤寒论》中有一个用词的习惯，凡是邪气和有形的病理产物相结的，仲景习惯用〃实〃字，比方说，以后我们会提到的热邪和胸膈间的痰水相结，仲景把它叫做〃结胸热实〃，你看用的〃实〃字，热邪和胞宫的瘀血相结，热入血室，仲景在治疗的时候说〃刺其门，随其实而取之〃。在阳明病中的三个承气汤适应证中，〃潮热者此为实也〃，〃此为实〃都用到〃实〃字，因为那是热邪和阳明的糟粕相结合，阳明的糟粕是有形的。在瓜蒂散证中，仲景用到了〃此为胸中实〃，为什么用实字呢，因为瓜蒂证它是指的胸中膈上有有形的痰饮，有有形的痰浊，所以他用〃实〃字。所以伤寒论中的实字如果是指病理的话，常常是指有形的病理产物，有形的邪气，而对无形的病理产物，无形的邪气，像在这里，这个热邪是无形的热邪，还没有和痰饮、水湿、食积、瘀血相结，仲景不仅不用〃实〃字，而且反而用的是〃虚〃，所以这里的〃虚烦〃指是是和〃实烦〃相对的，像大承气汤的适应证有心烦，那是实烦。像大结胸证也有心烦也有心中懊恼，那也是实烦，只不过指的是邪气没有和有形的病里产物相结合，而不是说正气虚。因此我们在描述它的病机的时候，我们就可以说虚烦证是怎么回事呢？是太阳病误治以后使无形邪热蕴郁胸膈，留扰心胸，郁热扰心，轻的就见心烦不得眠，它心烦它就不能够闭目静心，这个眠字指的不是睡觉，仲景用寐指的睡觉，这个眠通瞑，瞑的意思是指的闭目，成语有〃死不瞑目〃那个〃瞑目〃就是闭目。眠和瞑一声之转，眠就是闭目。它因为心烦瞪着两个眼睛，不闭眼睛。〃若剧者〃，就是严重一点的，〃反复颠倒〃，碾转反侧，坐卧不宁，〃心中懊恼〃，心中烦郁，无可奈何。这个心中懊憹这个症状实际上就是胃脘部的一种噪杂，那种似饥非饥、似热非热，似胀非胀，似痛非痛的那种说不出的难受。
我上学的时候，我们班有个同学，对学习特别、特别的认真，凡事都要打破沙锅问到底，当老师讲到〃反复颠倒，心中懊憹〃的时候，那个时候我们伤寒教研室的第一任主任是陈慎吾先生，他就追着陈老，说陈老师你告诉我什么是〃心中懊憹〃，我们在东直门的那个大院里，陈老的办公室是在白六楼，那个教室是在教学楼，他就是从教学楼一直追到陈老的办公室，陈老没辙了，说就像吃了生乌头的那个感觉，他说〃老师你能不能找生乌头我尝尝看看？〃老师哪敢给他尝生乌头？这生乌头里头有乌头碱，吃完不就毒死了吗？老师没辙了，说就那就这样吧，你要真想体会心中懊心恼，那你就准备一头紫皮蒜，你空腹的时候你就吃下去看感觉怎么样。
有一天中午我正想去吃饭，他把我叫住了，说你先别去吃饭，我想体会一下什么是心中懊恼，我说你怎么体会？他说陈老告诉我了，让我吃一头紫皮蒜，嗨，他从口袋里就掏出一头紫皮蒜，过了一会就吃，刚吃了两小瓣，哎呀，鼻涕也出来了，眼泪也出来了，哈拉子（口水）也出来了，哎呀，拍着这（指胸口），想拿又拿不出来，你想一想胃中那种火辣辣的感觉。他说：〃你这有什么吃的没有？〃我说：〃我这里空空如也，什么吃的都没有。〃〃那赶快上食堂。〃我说〃你怎么不把这头蒜都吃完？〃他说〃我已经体会到什么是心中懊恼了。〃
这个同学现在在临床上有很好的造就，所以他要体会体会什么感觉嘛。所以这种〃心中懊憹〃的感觉就是那种骚杂，似热非热，似胀非胀，似痛非痛，我用了这么多的语言来描述也没有说清楚，我们那个同学空腹吃了两瓣紫皮蒜，就感受清楚了。所以这是郁热扰心，只有郁热扰心才能出现这样的心烦，用桅子豉汤来主之，用桅子豉汤来清宣郁热。大家都知道，桅子是一个清理三焦之热的药，豆豉是一个宣散的药，两个药结合起来，有清有宣，有一个清宣郁热的作用。上焦的热因为上焦离表很近，所以要清宣，把热散出去。〃若少气者〃，这是火热伤气，这个火热邪气是容易伤人体的正气的，这就是古人所说的〃少火生气，壮火食气〃，少火是指的人体的阳气，人体的阳气有温煦的作用，有气化的作用，那就可以化生人体的正气，壮火是指的实热，指的人体的邪气，壮火是邪气，他有消耗人体正气的作用，壮火食气，他指的是少气，少气和短气不是一个概念，短气是指的无形邪气的阻滞，气不畅的一种感觉，少气是气不足的一种感觉，用桅子甘草豉汤主之，在桅子豉汤上加上一味甘草，它的作用是清宣郁热，兼以益气。甘草是补气的，用的是灸甘草，为什么不用人参呢，因为人参它是热证，用人参怕助热，所以用甘草来补气。〃若呕者，桅子生姜豉汤主之。〃这个呕吐，是火热扰胃，导致了胃气上逆，所以加一味生姜，兼以和胃降逆止呕。所以在桅子豉汤清宣
郁热的基础上加一味生姜，兼以和胃降逆止呕。
现在我们往后翻看这个桅子豉汤、桅子甘草豉汤、桅子生姜豉汤。桅子豉汤，我们在讲中药的时候讲过，在讲方剂学的时候肯定也讲过，我们现在又遇到过，你看〃上二味，以水四升，先煮桅子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服。〃所以桅子豉汤用十四个桅子，四合豆豉，二四得八，八十毫升的豆豉，这是两次的治疗量。〃温进一服。得吐者，止后服〃。这个〃得吐者止后服〃其实就是《伤寒论》的原文，其实不应该加逗号。后面的桅子甘草豉汤，在桅子豉汤中加上甘草二两，也是分两服，所以甘草也是一次用的一两，也是十五克。桅子生姜豉汤是在桅子豉汤上加上生姜五两，生姜加的量比较多的，也是两次服，那么一次就是二两半，也是三十多毫升的量。方后还有一个〃得吐者止后服。〃所以如果我们按照发汗方〃得汗者止后服〃，按照泻下方〃得下者止后服〃这样的逻辑来推测的话，当我们看到桅子豉汤后面有〃得吐者止后服〃的话，很容易让我们误解为桅子豉汤有催吐作用。会不会这样误解呢？你看得汗者止后服，那说明那是发汗的方子，〃得下者止后服〃，那说明那个药是泻下用的，用这个逻辑很容易推断出来〃得吐者止后服〃是指桅子豉汤有催吐作用，事实上桅子、豆豉并没有催吐作用。为什么吃完这个方子会呕吐呢？这主要是热郁胸膈的时候，用了桅子豆豉这类的方子宣散了心中的郁热，使这个郁热得了一定的松解，然后正气驱邪外出的时候，常常有一鼓作气，一吐而把邪热驱逐出体外的这种机转，这是正气的一种作用，而不是药物的作用。
这个中医是一个很仁慈的医学，邪气在体表的时候，我们用皮肤这个半透膜来通过发汗的方式把体表的邪气、体表的毒素排出体外，什么叫半透膜？我们的皮肤能够呼吸，排出二氧化碳，吸收氧气，我们的皮肤能够出汗，能够排泄代谢产物，但是我们人体内的营养物质、我们人体内的血液不会通过皮肤透出体外，所以这个就叫半透膜。保留了人体有用的东西，排泄了人体代谢的产物，这就叫半透膜。如果邪气在体一表、毒素在体表，我们就因势利导，对邪气出路是用发汗的方式，是利用皮肤这个半透膜把邪气排出体外。所以当郁热流扰胸膈的时候，吃了
药了，这个郁热得到松解，这个正气要驱邪外出，它也得有一种方式，什么方式？它就把胃内容物排出体外，然后就把胸膈中的毒素、胸膈中的这种热邪带出体外，所以这个就是吃了桅子豉汤可能会出现呕吐的原因，是机体排除毒素的一种反应。因为的胸膈中，你要在想通过胸膈中的哪一个半透膜才能够和外界相通呀？食道的粘膜，胃的粘膜这是偏于上部的，通过食道的粘膜，胃的粘膜来分泌一些代谢的产物，然后把胸膈中的郁热给带出去了。一吐它不带走一些热量吗？像我们有一些小伙子，他告诉我说〃老师，我为什么撒完尿以后，全身有一个寒颤？〃我说〃你的尿里面它带走一些热量，所以你的阳气一时有点不足，所以你会打一个机灵，有一个寒颤的过程〃。所以胸膈中的郁热，靠什么方式能够一下子排泄出去？就是靠的是把胃中的内容物给吐除出来，这样就把热量、把邪气、把毒素给带走了，所以这里的〃得吐者止后服〃，是吃药以后的一种反应，热郁得越严重，出现呕吐机转越多，心烦越严重，出现呕吐的情况也越多见，当然这个热郁得不严重，吃完药以后也就是平平静静的。不会出现呕吐，所以尽管是吃了桅子生姜豉汤，生姜是止吐的，和胃降逆止呕的，但是毕竟吃完这个方子以后，它调动了人体的正气，如果驱邪以外出的话，它仍然有呕吐的这种机转。吃完桅子生姜豉汤，这个呕吐是驱邪外出的表现，在吃药之前的这个呕吐，是火热扰胃的表现。所以这一点大家应当分清楚，桅子豉汤本身没有治疗的时候，兼有呕吐的，那是火热扰胃，这个呕吐是病理性的，它不能把毒邪、热邪带出体外。吃完桅子生姜豉汤，正气驱邪外出，一鼓作气出现的这个
呕吐是驱邪外出的表现，它是把邪气带出了体外，所以吐出来以后，原来的那个心烦的证候，原来的那个呕吐的证候就会得到缓解。这就和桂枝汤证本身用药之前它就有〃自汗出〃，这个〃自汗出〃它是病理性的，有吃了桂枝汤以后，喝上热稀粥，盖上被子保温发汗，那么使它发汗，这种发汗叫药汗，是驱邪外出的。病理性的自汗出和用药之以后的汗出，
它的作用是不一样的。
同样的道理，在桅子生姜豉汤中原来的这个这个呕吐是病理性的，吃了这个药后，正气驱邪外出，一鼓作气的这个呕吐是驱邪外出的表现，它和原来那个呕吐是不同的。
接着我们看第77　条，〃发汗，若下之而烦热，胸中窒者，桅子豉汤主之。〃用过汗法，用过下法，结果导致了余热留扰胸膈，出现了烦热，心烦是余热扰心的表证，这个热是余热未尽的特征，胸中窒是火郁胸中气机，出现了烦热这种表现，这个热是郁热内陷的表证，胸中热，是胸中郁