伤寒论精讲文稿(郝万山)-第41部分

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可是在临床上，我们可以遇到另外一种早间情况，表有寒邪闭郁，寒邪重不重呢，寒邪不生，病程的时间已经很长了，营卫之气有所不足，这种情况，如果用桂枝汤，在表有寒邪闭郁，没有汗，怎么办？用桂枝汤不合适。若用麻黄汤，而营卫之气有所不足，敢用麻黄汤纯辛温去发汗吗？又不敢，所以这对医生来说是进退两难，这就一种〃难治〃的病。
但是张仲景给我们提出了新的方法，桂枝汤、麻黄汤两个方子合起来，只不过减少它们的剂量，就可以解决这种疑难。
他是怎么解决的呢，我们下次课再讲。

第18　讲汉代的度量衡制和经方药量换算
大家好，我们上课。
这个，我们上一次主要讨论了关于伤寒兼证的三个方证，一个是葛根汤的适应证，一个是大青龙汤的适应证，一个是小青龙汤的适应证。
那么应当说葛根汤的适应证，我们把我们以前所学过的内容归纳起来的话，葛根汤的适应证主要有三种情况。
那么第一种情况，是我们《伤寒论》讲义上没有仔细描述过的，就是那个阳明经脉受邪的，阳明经表证。我们引用《医宗金监＿伤寒心法要决》中的一段歌诀，那就是，〃葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。〃那么这个证候是葛根汤的适应证之一。
那么葛根汤的适应证之二，那么就是〃太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。〃这是讲的寒邪在太阳经脉，所以用葛根汤发热散寒，疏通经脉，这是葛根汤的第二个适应证。
那么可见葛根汤这个方子，即可以治疗阳明经表受邪，也可以治疗太阳经表受邪，太阳经气不利，因此呢，它就也完全可以治疗太阳和阳明合病。
那么太阳和阳明合病在什么情况下可以用葛根汤治疗呢？那就是太阳和阳明合病，必自下利。在《伤寒论》中，关于太阳和阳明合病，有兼见喘而汗出的，有兼见下利的。兼见喘而汗出的，我们用麻黄汤来治疗，因为麻黄汤本身就有宣肺平喘的作用。如果太阳和阳明合病，兼自下利的，我们用葛根汤来治疗。一方面因为下利是中焦里气升降失调的表现，那么中焦里气升降失调，提示了阳明的阳气抗邪于表，而不能布敷于里的这个症状比较突出，所以我们用葛根汤解阳明经表之邪为主。
另一方面，葛根这个药，又有升阳止泻的作用。所以太阳与阳明合病自下利的，我们当然要选用葛根汤了。当然，太阳与阳明合病，正气抗邪于表，不能布敷于里，出现胃气上逆，不下利而呕吐的，那我们就在葛根汤里头加半夏，来和胃降逆止呕，这就是葛根加半夏汤。
那么以上我们所讲的葛根汤的适应证就是这么三个方面，其中第一种情况，阳明经表受邪，是我们根据后世医家的研究给它补充的。
关于大青龙汤的适应证，我们讲得已经很清楚了，那就是寒邪闭表，阳郁化热，不汗出而烦燥，这是第38　条的内容。至于第39　条，我讲的是湿邪郁表，阳郁化热，郁热挠心。但是这两种证候，无论是寒邪郁表也罢、还是湿邪郁表也罢，那么都有阳郁化热，郁热挠心的心烦，在外面呢都有不汗出而烦燥，都有不汗出这个症状，那么这是大家应当需要注意的。
大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子。要用大青龙汤的话，它一定要有表证，没有表证，不能够用大青龙汤。所以在大青龙汤适应证的第38　条，第39　条，都提到了和少阴病相鉴别，为什么？因为少阴病本身当真阳衰弱的时候，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，它可以有肢体燥动不宁的燥烦。而大青龙汤的适应证呢，它是烦燥。烦燥和躁烦在临床上有时候症状容易混淆。所以你千万不要把一个真阳衰微躁烦证误认为是阳郁化热的烦躁证。如果误用大青龙汤的话，那么后果将是不甚设想的。当然，对大青龙汤适应证的第39　条，〃伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时〃，也有人把它解释成在表的寒邪有一种化热的倾向，所以身就由身痛而变成了身重，身重是热邪壅塞气机的表现。但是这种在表的寒邪有化热的倾向，变成了由身痛而变成了身重，但是邪气仍然在表闭郁，所以仍然是无汗的。像我们的讲义还有许多医家就是这么解释的，那么这个观点呢，也是提供大家参考。
关于小青龙汤的适应证，大家也非常熟悉，它是治疗寒邪闭表、里有水饮、外寒饮入内阴，内外合邪，水寒射肺而见到的咳喘。那么这种咳喘，我们上次课也谈到了，以咳出大量的白色泡沫痰为特征，这才提示了是个水寒内胜，水饮犯肺，由于水饮之邪内盛，水饮之邪又是变动不拘的，所以他常常可以随着三焦气机的升降出入而随处为患，因此呢，小青龙汤的适应证有许多或见的症状，就是有的人可以见到这样的症状，有的人可以见到那样的症状，像或渴，或噎，或小便不利少腹，这都属于水邪浸渍不同的部位所造成的或见证。
这个小青龙汤这张方子以温化水饮为主；大青龙汤这张方子，以解表发汗为主，那么大青龙汤用到了石膏。小青龙汤在临床上应用的时候，如果寒邪闭表，水饮内阻，阳气郁扼，兼有心烦的话，也可以在小青龙汤中加石膏，这就是后世所说的小青龙加石膏汤。小青龙这张方子呢，桂枝、麻黄、细辛，我上次说过还有干姜等等并用，辛温燥烈有余，尽管它用了五味子，用了芍药这些养营，这些保护阴液的药物，但是毕竟辛温燥烈有余，所以在临床使用的时候，对于水寒射肺的，咳喘急性发作，那么用上三付五付，咳喘急性发作缓解了，就不要继续用了。因为这些辛温燥烈的药，有伤阴动血的弊病。其中的细辛，我上次说，细辛作散剂不过钱，也见于《本草纲目》，也用宋朝人的《本草书》，那是作为散剂不过钱，因为如果量太大的话，可以引起一些中毒的反应。所以我们在临床上，如果必要的时候，细辛也可以适当的用量大一些，10　克20　克，你看临床报道，有用10　克的，20　克的，也有用30　克的等等，治疗寒饮射肺的咳喘，还有人治疗心阳不足，心动过缓，西医诊断为病窦综合证的，这些都有报道。但是我应当补充强调的一点是，细辛这个药里头，含有黄樟醚，黄樟醚是一个已经公认的一种致癌的成分。所以用细辛的时候，必要的时候，确实是寒邪闭表，疼痛等等，你量可以超过钱，做汤剂，量可以超过钱，但是还是不能常用，不能久用，这是我们应当补充的。
下面是文中谈到的度量衡与当今的关系，原文不再整理。
汉代清代
1　石（读shi，后来读dan）＝四钧＝29760　克1石=120　斤＝70800　克
1　钧＝三十斤＝7440　克1斤=16　两＝590　克
1　斤=248　克1两=10　钱＝36。9　克
1　斤=16　两1钱=10　分＝3。69　克
1　斤＝液体250　毫升1分=0。37　克
1　两=15。625　克
1　两=24　铢
1　升=液体200　毫升
1　合（音ge）=20　毫升
1　圭=0。5　克
1　龠（yue）=10　毫升
1　撮=2　克
第18　讲汉代的度量衡制和经方药量换算
·237·
1　方寸匕=金石类2。74　克
1　方寸匕=药末约2　克
1　方寸匕=草木类药末约1　克
半方寸匕=一刀圭=一钱匕=1。5　克
一钱匕=1。5…1。8　克
一铢=0。65　克
一铢=100　个黍米的重量
一分=3。9…4。2　克
梧桐子大=黄豆大
蜀椒一升=50　克
葶力子一升=60　克
吴茱萸一升=50　克
五味子一升=50　克
半夏一升=130　克
虻虫一升=16　克
附子大者1　枚=20~30　克
附子中者1　枚=15　克
强乌头1　枚小者=3　克
强乌头1　枚大者=5…6　克
杏仁大者10　枚=4　克
栀子10　枚平均15　克
瓜蒌大小平均1　枚=46　克
枳实1　枚约14。4　克
石膏鸡蛋大1　枚约40　克
厚朴1　尺约30　克
竹叶一握约12　克
1　斛=10　斗＝20000　毫升1石=2　斛＝100000　毫升
1　斗=10　升＝2000　毫升1斛=5　斗＝50000　毫升
1　升=10　合＝200　毫升1斗=10　升＝10000　毫升
1　合=2　龠＝20　毫升1升=10　合＝1000　毫升
1　龠=5　撮＝10　毫升1合=100　毫升
1　撮=4　圭＝2　毫升
1　圭=0。5　毫升
1　引=10　丈＝2310　厘米1丈=10　尺＝355　厘米
1　丈=10　尺＝231　厘米1尺=10　寸＝35。5　厘米
1　尺=10　寸＝23。1　厘米1寸=10　分＝3。55　厘米
1　寸=10　分＝2。31　厘米
1　分=0。231　厘米


第19　讲表郁轻证、太阳蓄水证（1）
大家好，我们上课。
我们前面讨论了太阳表证、风寒表证有汗的用桂枝而禁用麻黄，无汗的用麻黄汤而禁用桂枝汤。那么似乎有汗和无汗之间，有截然不同的、那当然是截然不同的了，桂枝汤和麻黄汤之间是不能混用的，可是在临床上我们却会遇到这样一种情况：表有寒邪闭郁，寒邪并不重，病证的时间已经长了，营卫之气已经有所不足，在这种情况下，用桂枝汤不能够宣散体表的寒邪，用麻黄汤又怕更伤营卫之气，用桂枝也不合适，用麻黄也不合适，所以张仲景就把两个方子结合起来，减小它的剂量，这就是我们下面要讲到的桂枝麻黄合半汤和桂枝二麻黄一汤。
我们打开讲义，看原文的23　条，〃太阳病得之八九日，你看，病程已经长了，现在得症状表现是什么呢？〃如疟状，发热恶寒，热多寒少〃，疟疾有两个特点，一个是寒热交错，一个是阵发发作，那么这里得如疟状是〃寒热交错如疟装〃还是〃阵发发作如疟状〃呢？我们往下看原文就可以知道，从发热的特征来看是发热恶寒热多寒少，发热恶寒同时并见发热比较明显而恶寒比较轻，他没说寒热交错，那是什么如疟状呢？隔过〃其人不呕，清便欲自可〃，下面有一日二三度发，一天发作两三次，因此我们就知道这个证候的特点是〃发热恶寒，阵发发作如疟状〃，一天发作两三次。那么这是不是邪气入少阳的表现，是不是邪气传阳明的表现？他下面说了两段话，〃其人不呕，清便欲自可〃，其人不呕说明邪没有入少阳。我们前面曾经说过，少阳病是胆热气郁的证，那么邪入少阳，胆火最容易犯胃而容易出现起呕、多呕的临床表现，因此在《伤寒论》里常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。所以我们
前面讲第四条的时候，那么说〃伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。〃那个〃颇欲吐〃就提示邪入少阳。我们这里的〃其人不呕〃就提示这是邪气没有入少阳，没有出现少阳症状。那么底下一句话〃清便欲自可〃，这个清字是什么意思？《说文解字》说：厕，清也，厕所在古代叫做清。那么段玉裁注《说文解字》说：厕，清也，厕所叫做清。清代的写《说文解字》的段玉裁他说：圊，清，古今字，什么意思呢？就是说这个清字可以当作厕所来讲，清字当厕所讲的时候，后来就写作有方口框的这个圊，因为厕所是要加围墙的。
那么为什么可以把厕所叫做圊，西汉刘熙《释名》说的很有意思，他说〃言至秽之处，宜常修治，使洁清也。〃就是说最脏的地方或者说容易受到污染的地方应该经常打扫它，使它干净，因此就把厕所叫做圊。所以直到后来还把马桶叫做净桶，你看西游记里把马桶叫做净桶，本来是盛
很脏的排泄物的桶他就叫净桶，你看中国古人在说话上非常有意思，所以这个清在这里就是厕所。名词厕所〃清便欲自可〃的这个清是名词活用为动词，当什么来讲呢？当便、排、拉。清便就是排的大便，拉的大便。在伤寒论中有〃清脓血〃，还有〃清血〃，还有〃清谷〃，你比方说〃下利清谷〃，清脓血就是便脓血，厕清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲，清脓血就是便脓血，清血就是便血，下利清谷，下就是拉，利就是稀，清就是便、排，谷就是不消化的食物，下利清谷就是两个并列的动宾词组，它的意思是说拉的是稀，拉的是不消化的食物，所以那个下利清谷的清字不是形容词，不是修饰这个谷字是清的，不是这样的，而是名词活用为动词，当拉讲，谷是不消化的食物，拉的是不消化的食物。
有一年，我们自学考试，考伤寒名词解释〃清血〃，有一个学生，怎么解释呢？说，清血，疑为血清之物，他以为出题出错了，应该是血清，那么他怀疑是血清之物。血清者，血液中清新之物质也，那你说我们能给他分吗？所以，清血的清字，清脓血的清字，都是厕清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲，清便就是排的大便。欲自可，这个可犹宜也，可在这里就是合适、合宜就是当宜讲，那么现在这个欲字当什么讲？欲通续，为什么说欲通续？首先，欲和续在古音韵中是同一韵部的字，同一韵部的字就可以通假。但是必须有