伤寒论精讲文稿(郝万山)-第149部分
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晕颐前选ㄒ跹粢住ㄕ飧鲋ず蚪樯芨蠹摇Ｏ衷谖颐谴蚩惨�223 页看备考原文中所附的392 条阴阳易这个条文：〃伤寒阴阳易之为病〃下面的临床表现，〃其人身体重、少气〃，这是精气大伤，正气虚衰的表现。〃少气〃这个词我们以前遇到过，那个栀子豉汤适应证，当胸中郁热扰心，可以见到心烦不得眠，反复颠倒、心中懊恼，用栀子豉汤清宣郁热，如果郁火伤气，那么就可以兼见少气，治疗用什么方子呢？用栀子甘草豉汤清宣郁热，兼以益气。所以〃少气〃是正气不足，正气被伤的表现，正气少的表现。那么〃身体重〃这是正气被伤，身体就感到极度的疲倦、倦怠、沉重，翻身都翻不动，所以这个〃身重〃不是邪热盛，而是正气衰，我们说是房事以后，精气大伤，正气虚衰。第二组证候〃少腹里急，或引阴中拘挛〃，隔过几个证候，然后〃膝胫拘急〃，两组拘急的证候，一个是少腹拘急疼痛，而且这个拘急疼痛呢向阴部放散，〃引〃，就是牵引，也就是我们今天所说的向阴腹放散，少腹部拘急疼痛，向阴部放散，这是少腹部的肌肉筋脉痉挛的表现。那个〃膝胫拘急〃呢就是小腿的肌肉痉挛拘急。这两组证候都是阴经被耗，筋脉失养所造成的。〃身体重，少气〃是精气大伤，少腹拘急疼痛，向阴部放散，又加上小腿肌肉痉挛，是阴精被耗，筋脉失养，这是正虚。既然被感染了毒热，有没有毒邪的表现呢？有没有毒热的表现呢？〃热上冲胸，头痛不欲举，眼中生花〃，这就是邪气盛，毒热盛的表现，是毒热上冲所造成的，所以这样一个〃阴阳易〃的证候，显然是一个毒热内盛，毒热上冲，又有阴精和精气大伤，虚实夹杂，或者说正衰邪实，张仲景用什么方子来治疗的呢？烧裈散，〃裈〃就是裤子。
那么〃烧裈散〃怎么做？〃妇人中裈〃，〃裈〃就是裤子，中就是〃内〃，内裤，内裤的什么地方，〃近隐处〃这个东西都是败浊之物所污染的地方，不能够直接喝，要〃取烧作灰〃，〃上一味，水服方寸匕〃，要水调和起来，光喝这个干的布灰的话，容易呛嗓子，不便于吞咽。〃日三服，小便即利〃，吃了这个东西小便就会利，〃阴头微肿，此为愈矣。妇人病取男子裤烧服〃。实际上这个方法，是取原来那个病人一些分泌的败浊之物烧灰以后来服。
那从我们今天的角度来看，这个东西能给人吃吗？这个东西能有什么疗效吗？可是古人为什么想出这么一招儿来呢？那就存疑待考吧，不要轻易否定它。牛痘不就是有病的人的一些分泌物给没有病的人接种上之后增强了免疫机能的吗？关于〃阴阳易〃我们就谈这么多。首先要特别明确的是〃阴阳易〃不是房劳复，什么叫房劳复呀，一个外感热病，一个大病刚刚好，脏腑余热未了，阴阳气血未复，这个时候如果因房事不当，因房事而使病情复发的，就是这个病人本身病情复发的，这就叫房劳复。所以房劳复是病人本身复发，〃阴阳易〃呢是没有病的那个人新得的病，所以这两个是两码事。有人报道，他把房劳复当作〃阴阳易〃，我看到这种报道，实际上他所描述的是一个房劳复，因房事使病情复发，又出现了发热的一个病人，他把这个病叫作〃阴阳易〃，那是张冠李戴。〃阴阳易差后劳复病〃，下面我们谈谈劳复。什么叫劳复呢？大病初愈，脏腑余热未了，阴阳气血未复，这个时候过劳，这个〃过劳〃是指的什么呢？并不是说让你干多么重的力气活，而是指的多思、多虑伤神，多言、多动伤力，或者说坐的时间长了一些。大病刚刚好，亲戚朋友们都来看你来了，说话多了一些，坐的时间长了一些，又出现了发热，使病情又有反复，这就叫〃劳复〃。所以在〃阴阳易差后劳复病篇〃涉及到这些证候的治疗。那么〃食复〃呢？也是病人在这种情况下，大病初愈的时候，因饮食不当，尤其是家属，觉得病人这么多天发高烧，也消瘦，正气也耗，所以病人一好，家属就迫不及待地给病人做许多富含营养物质的饮食，希望他能够补一补，没想到适得其反，因为吃了补的这些食物，导致了病情复发。我们学校有个老师，她不是学医的，她的母亲，原来在我在东直门医院的时候，做住院医，她的母亲在我那病房住院，是脑血管病，我们治疗以后，（病人）已能够下地了，可是在这治疗期间，这个病人体力也比较弱，也比较消瘦，这个女儿、儿子都非常孝顺，（病人）症状缓解以后，就给她妈妈炖牛肉汤、炖元鱼汤，没想到吃完了，老太太引发了急性胃肠炎，吐泻不止而导致死亡。所以有时候，不紧紧是外感热病怕食复，就是一些内科杂病饮食不当，也可能造成不良后果。所以对热病的食复，我们也在特别警惕，所以在病后，才要求〃节饮食、慎起居〃。〃阴阳易差后劳复病脉证并治篇〃里头有〃劳复〃这个词，没有〃食复〃和〃房劳复〃这两个词。食复和房劳复呢见于后世的著作，但是实际上在《伤寒论》的〃差后病篇〃里涉及到食复的问题，所以有人就说，《伤寒论》的〃劳复〃包含了食复在内，这个〃劳复〃含义是广义的，这个说法供大家参考。〃差后病〃是指的什么，除了劳复、除了食复，除了房劳复、除了阴阳易之外，那么差后遗留下来的一些问题，也要在这一篇讨论。比方说遗留下来的余热未退，遗留下来的余寒未了，遗留下来的水湿未尽，这都属于遗留问题，都会在〃差后病脉证并治篇〃里头讨论。那么现在我们就看，仲景怎么治疗劳复和食复的，393 条，〃大病差后劳复者枳实栀子豉汤主之〃，这个〃大病〃就是〃伤寒病〃刚好了
以后，因多思多虑劳神，多言多动劳力，使病情复发，又出现了发热，治疗用枳实栀子豉汤，他只说了劳复，没有说这个劳复的病人有什么症状，枳实栀豉汤，由枳实、栀子和豆豉所组成，栀子和豆豉它显然是清宣郁热，热在胸膈要用它，那么枳实呢，是行气宽中的，所以这个方子应当有清热除烦、宽中行气的这种作用，所以它应当治疗病后劳复出现了热，余热在胸膈，又有腹部气机不畅的轻度的腹满，下面有腹满，上面有心烦，所以和我们在太阳病篇所学的那个栀子厚朴汤的适应证相类似，但是栀子厚朴汤适应证的那个热已经完全下扰。所以上有心烦，下有腹满，心烦腹满，卧起不安，而枳实栀子豉汤的适应证呢，它没有用厚朴，只是用了枳实，它还继续用了豆豉，说明这个热还偏于胸膈。〃上三味，以清浆水七升〃，〃清浆水〃是什么东西？历代医家说法不一样，我们讲义引用了吴仪洛的说〃一名酸浆水，炊粟米熟〃，〃粟〃就是小米，就是煮这个小米煮熟了的时候，〃投冷水中浸五六日〃，把这个煮熟的小米投到凉水中来泡五六天，〃味酸生花，色类浆，故名。若浸至败者害人，其性凉善走，能调中宣气，通关开胃，解烦渴，化滞物〃。这种说法，我觉得比较可靠，为什么比较可靠，在山西、在河北、在河南，百姓们都吃一种酸菜，这种酸菜和我们北京的酸菜不同，它那做法，是把白菜也好、芥菜的叶子也好洗干净之后，切碎了，开水焯，焯上一遍，不象我们北京就用生的菜，焯完了之后呢，要绝对注意不能被杂菌所污染，然后到邻居家也做酸菜呀，到邻居家呢，擓一点酸菜汤，实际上里边是乳酸杆菌，自己家里弄一大锅水，放上几粒米粒，放的米很少很少，然后水煮，煮成特别清稀的米汤，就是看不见米的这种米汤，然后把水（米汤）放凉了之后，把邻居家的那个酸菜汤倒进去，让它发酵，这实际上是依靠乳酸杆菌，把这个清稀的米汤通过发酵，和我们做酸奶一样，通过发酵这个过程，等这个水酸了，然后浸泡这个菜，这个菜泡的时间长了，也就酸酸的，这就叫〃清浆水〃，在河北、在山西、在河南都知道这种东西，那么浆水有什么作用呢？它是酸味的，它是甜味的，它有生津止渴，消热解署，消食化滞的作用，清热生津止渴，消食化滞，所以山西、河北、河南农村的农民，当他们夏天受一些署热、烦渴，都知道擓一点这个清浆水，擓一点浆水，泡酸菜的这个水来喝，所以我觉得吴仪洛说的和我们现在见到的，农村做酸菜这个清浆水，做法接近的。那么对一个病后劳复的人，余热未尽，又可能会有食滞内留，用清浆水来煮这个药是非常合适的。下面徐灵胎认为米泔水放酸即为清浆水，这个不大对头。这个米泔水就是淘米水，常常盛淘米水的这个容器不洁净，所
以它放一放常常会受杂菌污染，是酸是臭的，所以不能喝它。〃上三味，以清浆水七升〃（即1400 毫升），〃空煮取四升〃，什么药都不放，前面叫〃煎〃还记得吧，〃凡有汁而干谓之煎〃，在这呢它没有用〃煎〃字，却用了个〃空煮〃，用空煮是说，只是把清浆水再加热浓缩，为什么要加个〃空〃呢，这就告诉你，煮的意思是一定要加药才叫煮，现在没有加药，我就在火上加热，所以我就要用这个〃空煮〃，所以空煮就是煎，煎就是空煮，就是把液汁状的物质加热浓缩的过程，清浆水七升加热浓缩到四升，为什么要这么做呢？我想他是为了，万一这个清浆水被杂菌所污染的话，这样通过煮沸，那么就可以杀灭杂菌。〃纳枳实、栀子煮取二升，下豉〃，最后下豆豉，〃更煮五六沸〃，你看，一加上一个药之后，就用〃煮〃了，〃更煮五六沸〃，煮五六个开，〃去滓，分再服〃，也是，这是两次的量。〃覆令微似汗〃，因为有豆豉，可以使胸膈中的郁热从表而透，所以要轻轻地发汗，要盖被子保温〃覆令微似汗〃，稍稍地、潮潮地出一点汗。〃若有宿食者，纳大黄如博棋子大五六枚服之愈〃。这里所说的〃若有宿食〃实际上是指的食积内停，也包括病后的食复，饮食不当，饮食停滞，结果导致了发热，那么就在枳实栀子豉汤的基础上加一味大黄。〃博棋子〃就是围棋子，五六块围棋子那么大（的大黄），要知道这是两次量，所以一次呢也就是用两三块，量是可以的，有着清肠道余热，化食积的内停这样的作用，我们的注解〃博棋子大：即围棋子大小〃，这个（解释）还行，结果后面引用了《千金方》中的一句话说：洋脂煎方后注云〃棋子大如方寸匕〃，一方寸匕是边长为2。3 厘米正方形的这么个东西，如果要是这么大块大黄的话，恐怕这人有点受不了，再用上它五六枚，你想，一寸，汉代的一寸不就是2。3 厘米吗，边长为2。3 厘米的正方形就叫一方寸匕，这么大一块大黄，那肯定这个大黄不能象纸一样薄吧，它总是块吧，要五六块这么大的大黄，那恐怕这个人受不了。所以引《千金方》的这个说法不大合适，底下，引这个（《服食门》）〃博棋子长二寸，方一寸〃，这是另外一种棋，不是围棋，另外一种棋也叫〃博棋〃，这个棋更大，〃长二寸〃，4。3 厘米，〃方一寸〃那就是宽和厚都是2。3 厘米，那么
这么大一块大黄五六块的话，什么人都得洞泄无度，所以有时候我们引注家呀，有时候引完了，引完了不大合适的话，反而让人更不懂了，你就到此（《千金方》之前）为止，象围棋那么大小，人们还能够接受，就那么小块的大黄，一次也就吃两三块吧，这还凑合。所以这个方子实际上既治劳复，加上大黄，也治食复，也治兼有食积内停。栀子豉汤类方，我们在太阳病篇，阳明病篇谈到过栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤，现在我们再加上枳实栀子豉汤，一共6 个方了，它们都属于栀子豉汤类，我们在复习栀子豉汤类的时候，应当把它们放在一起，共同地来鉴别、来比较、来对照。我们说《伤寒论》中有7 个方子，后面附有加减。这7 个方子我们曾经说过小青龙、小柴胡、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤，最后一个就是枳实栀子豉汤，枳实栀子豉汤的加减实际上就是加大黄，简单得很，所以前6 个方子的加减，如果我们细心研究《伤寒论》的话，那么应当从它的加减中，来体会、来学习仲景随证化裁的用药思路和用药方法。现在看394 条〃伤寒差以后，更发热〃小柴胡汤主之，〃脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之〃。大病好了以后，原来他就是一个发热性的外感病，那么大病好了以后，原来他就是一个发热性的外感病。那么大病好了以后，又出现了发热，这个时候怎么办？仲景采取了一个执简驭繁的方法，用非常简单的一个分类方法去指导复杂的病情的辨证论治，他怎么简单呢？他就把病后出现的〃又发热〃分了三类，如果脉明显的浮的，用汗法，如果脉明显的沉实的用下法，如果脉既不浮又不沉，没有明显的浮，也没有明显的沉，不管他是什么临床表现，
