伤寒论精讲文稿(郝万山)-第148部分
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利过不止的，拉得太厉害，怎么止这个利那，那就饮冷粥来制约药物的辛热毒性，实际上喝完冷粥以后，整个胃肠道的毛细血管收缩，减少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用这种辛热的毒素，来促进下利，所以可见我们吃冷、吃热对消化道的血液循环的影响是非常明显的，幼儿园有许多小孩子，经常闹嗓子（痛），怎么回事呢，幼儿园小孩子中午都睡觉，老师给盖的热热的，孩子们也睡的热热的，醒了之后，老师就给孩子们喝一杯凉水，这一杯凉水使血管一收缩，局部黏膜的抵抗力就下降，孩子尽闹嗓子，还有这小学生在学校里唱歌呀，喊呀，跳呀，读书呀，嗓子的毛细血管都是扩张的，回到家里，从冰箱里拿出冰镇的冷饮就喝，这么一喝，咽喉部的毛细血管一收缩，常常闹扁桃腺炎，所以为什么讲课的老师下课以后不要喝冰镇的水，但也不要喝烫的水。所以许多小孩子经常闹扁桃腺炎，我给这个家长谈完了这两件事以后，一个是孩子醒了别给他吃冰棍，别给他吃雪糕，别给他喝冷饮，一个是孩子放学回来了，又热又渴又累，喝热水，一定要给孩子说清楚，否则的话经常会有扁桃腺炎的发生，咽炎的发生，所以这里头冷粥和热粥都是粥，作用就是不一样，这是药食并用的第三个方子。药食并用的第四个方子，实际上不是用粥来助药力了，而是用粥来补正气了，那就是吃完十枣汤以后，要糜粥自养，十枣汤是治疗悬饮的，用完它大小便都利，把体内的水邪排出体外了，正气就受到了损伤，所以要糜粥来养中气，养胃气。《伤寒论》中药食并用的方法，给我们提供一种思路，我们在临床上，在给病人开方用药的时候，还应当注意指导病人的饮食。
387 条，〃吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。〃
霍乱是以吐利为主要特征，现在吐利止了，说明里气已经调和，我刚才说过，中医所说的霍乱病就是胃肠炎，胃肠炎就叫霍乱病，有些胃肠炎通过治疗或不通过治疗，自己也能好，可是〃身痛不休〃，它是表邪未净，这是里和表未解的一种表现，这个时候怎么办呢，〃当消息和解其外〃，〃消息〃不是今天的这个消息，〃消息〃的意思是指的斟酌，这也是词义发生了变化，我们现在说消息、信息是一个含义。有什么消息吗？
没有，这是现代汉语的话，古代汉语的消息在这里是斟酌的意思，应当斟酌和解其外，因为什么斟酌呀？因为里气刚刚恢复呀，你解表的话，即使这个表证没有汗，你也不能够用麻黄汤。即使这个表证表现了严重的身体疼痛，你也不能用麻黄汤。为什么？里气刚刚恢复，用纯辛温的，发汗力量比较强的麻黄汤，那是不行的，所以要斟酌来解表的话，〃宜桂枝汤小和之〃，即使用桂枝汤，剂量还不能大，这提示了对于虚症，里气刚刚恢复兼有表证的情况下，仲景在治疗的时候是特别小心翼翼，特别小心谨慎的。防止你发汗的过程中伤里气。
这样的话在《伤寒论》中，有几个方证会有身体的疼痛呀？麻黄汤证有身体的疼痛，那是寒邪闭表，寒主凝滞，寒主痛，使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛。我们学的第二个治疗身痛的方证是新加汤，它是营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛，那就是我们在太阳病篇所提到的，〃发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之〃，我们简称它是新加汤证，大家还记得，那是治疗身痛的第二个方子。治疗身痛的第三个方子是我们在少阴病篇讲的附子汤证，附子汤证它是由于肾阳虚衰，肌肤骨节失温，然后导致了寒湿凝滞于肌肤骨节，因此出现了身体痛，骨节痛，治疗用附子汤，温肾阳益元气，祛寒湿以止身痛，这是我们在《伤寒论》中学到的第三个治疗身痛的方子，当然在《伤寒论》中还有三个治身痛的方子，我们的讲义没有收录，那就是治疗风湿身痛的三个方子，因为在《金匮要略》里，要重点学它，所以我们就不提它了。我们应当提的是现在桂枝汤的适应证中，也可以有身痛不休，这身痛不休，那这不是个轻度的身痛，身痛比较重，而且持续时间比较长，桂枝汤也可以治疗身疼痛，这是虚人所遗留下来的身疼痛，虚人兼表的身疼痛，用桂枝汤。
下面的388 条，389 条，还有390 条，这都是讲的阳衰所造成的吐利。
我们看388 条，〃吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。〃
这不就是个少阴病吗？〃吐利〃是肾阳虚衰，火不暖土，〃汗出〃是阳不摄阴，〃发热〃是阴盛格阳，〃恶寒〃是肾阳虚衰，表阳不足，〃四肢拘急〃那是阳虚四肢失温，造成的寒凝，经脉拘挛，〃手足厥冷〃是真阳虚衰，四末失温，用四逆汤来治疗。所以这是用四逆汤来治疗这种真阳虚衰的吐利，有吐利就叫霍乱，那么为什么不把它叫做少阴病呀？就因为他一开始就有这个症状，如果是由太阳慢慢、慢慢发展到吐利的，就把它叫做少阴病，现在这一条里，起病就出现了真阳衰微，阴寒内盛的吐利，不把它叫做少阴病，而把它叫做霍乱。所以四逆汤既可以治疗少阴病，也可以治疗阳衰阴寒盛的霍乱。就是这么一个意思。
389 条，〃既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。〃
〃既吐且利〃，起病之初就有吐利，〃小便复利而大汗出〃，〃复〃就是反的意思。本来有吐利，小便应当量少，因为阴液都从呕吐和下利排出体外了，所以小便量多这是反常现象，这是怎么回事，这是阳不摄阴，小便多和大汗出，这都是阳不摄阴的表现，阳气不能固摄阴液，〃下利清谷〃是阳虚火不暖土，〃内寒外热〃，〃内寒〃是内真寒，〃外热〃是外假热，这是阴盛格阳，〃脉微欲绝〃，这也是真阳衰微的表现，用四逆汤来治疗。其实如果看这一条的描述的话，它已经出现了阴盛格阳，恐怕用通脉四逆汤更合适一些，实际上通脉四逆汤和四逆汤还是一个方子，药物组成是一样的，只不过干姜、附子量大一些罢了。
390 条，〃吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。〃
〃吐已下断〃，霍乱病吐也不吐了，拉也不拉了，是不是病好了？但是〃汗出而厥〃，〃汗出〃是真阳衰微，阳不摄阴，〃厥冷〃是真阳衰微，四末失温，正因为四末失温，才出现了，〃四肢拘急不解〃，这个〃四肢拘急不解〃既有阳虚失温的问题，也有阴液被伤，四末失濡的问题，〃脉微欲绝〃，〃脉微〃是阳虚，〃脉微欲绝〃既有阳虚也有阴虚，这个厥也有阴虚的问题，所以他用通脉四逆加猪胆汁汤来治疗，通脉四逆是温阳的，加上猪胆汁它就有滋阴和阳的效果。它和我们在少阴病篇讲的那个白通加猪胆汁汤，用猪胆汁的意义是一样的，既可以有反佐作用，又可以引阳入阴。
好，霍乱病篇的最后一条，391 条，〃吐利，发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。〃
霍乱吐利又有表证，用过发汗，最后脉正常了，吐利也不吐利了，表证也解除了，脉也正常了，可是有一点轻度的心烦，这是怎么回事呢？这是因为霍乱吐利伤了里气，造成了正气不足，因为把它叫做新虚。新得的这种虚证，病好了之后，家属说你病了这么多天，也没有好好吃饭，好好补一补吧。所以就给他吃许多好吃的东西，结果吃完了他不能消化，因为他在患病的过程中，正气受到了损伤，里气不足，新虚，所以他不能够消化这些饮食，这叫新虚不胜谷气，所以饮食停滞在胃肠，然后就出现了心中不安的心烦的症状，这就提示了病后要节饮食，节制饮食。
霍乱病篇的最后一条，强调了病后节制饮食的这种护理方法，实际上也是〃保胃气〃这种治疗原则的一种体现，这样的话，霍乱病篇的内容我们就谈完了。
我们大体回忆一下，所谓霍乱病，或者感受外来的暑邪、湿邪、寒邪，或者内伤饮食生冷不洁，或者内外合邪而造成了这种病。之所以把它叫做霍乱，起病之初就突然出现了剧烈的吐泻，因为它常常兼有表证，所以放到六经病篇之后，和伤寒病相鉴别，对于霍乱病的治疗，由于水结的用五苓散，由于中阳不足的用理中汤、理中丸，由于真阳衰微，甚至说脾肾两衰的，用四逆辈，你看涉及到四逆汤、通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤等等，霍乱吐利好了之后表邪未去，身痛不休的，不能够用麻黄汤，而用桂枝汤，吐利止，表邪也解了，还要节饮食慎起居，吃得太多了容易消化不良，引起轻度的心烦，减少饮食就可以解决这个问题，《伤寒论》中所说的霍乱病，就是这么多，其实霍乱病，作为一个古代的常见病来说，后世有许多研究，又有许多治疗霍乱的专书、专著问世，而霍乱病的分类又有什么干霍乱、湿霍乱等等，那是后世的发展。
《伤寒论》中只给霍乱病的治疗，作一个开头，作一个启发。
好了，霍乱病就谈完了。我们这节课就到这里，下课。
第69 讲辨阴阳易差后劳复病证并治（1）
同学们好，时间到了我们上课。
我们前面讲了六经病证篇，也谈了六经病证后面所附的霍乱病脉证病治篇，《伤寒论》10 卷22 篇，我们通常所说的398 条、112 方是指的从〃辨太阳病脉证病治上第五〃到〃辨阴阳易差后劳复病脉证病治第十四〃，这10 篇内容，这10 篇内容，注家们把它叫做洁本，清洁的〃洁〃。
因为从明朝以后，《伤寒论》10 卷22 篇前面4 篇是辨脉、平脉、伤寒例、痉湿暍，后面8 篇是〃可与不可〃。从明朝方有执以后认为前面的4 篇是王叔和编的，后面这8 篇又是王叔和重新给整理，用另外一种形式来表述六经病证的，他只不过是用治法〃可与不可〃来表述六经病证，所以就认为中间这10 篇才是真正的《伤寒论》的核心内容，当然，方有执、俞嘉言、程应旄这些人，他（们）的这个观点，我们今天呢也要另外看。
从历史上来看许多注家对方（有执）、俞（嘉言）诸家的这种认识也是有不同见解的。但是从此之后，人们就把中间这10 篇内容当作学习《伤寒论》的重点，这倒是事实，直到我们今天仍然是取这10 篇的原文进行选择、进行注释，作为我们大学中的教材。也做为我们执业医师资格考试主要是主治医师的考试，作为考试的范围。因此，我们所说的《伤寒论》最后一篇，不是那个〃辨发汗吐下后病〃脉证并治第二十二，而是指的〃辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四〃，我们今天就讲最后一篇。它的篇名叫〃辨阴阳易差后劳复病脉证并治〃，我们就需要先解释一下什么叫〃阴阳易〃，什么叫〃劳复〃？所谓〃阴阳易〃就是大病初愈，阴阳气血没有完全恢复，大病刚刚好，从正气的角度来说阴精阳气，气和血没有完全恢复，而脏腑的余热也没有完全消尽，脏腑余热未了，这个时候，在护理上应当特别注意〃节饮食，慎起居〃，节制饮食，所谓〃节饮食〃慎起居，是要节制饮食，选择饮食，不能吃那些不好消化的、辛辣刺激性的呀等等，生冷油腻的呀。所谓〃慎起居〃，就是要特别注意生活作息，不要劳累，不要辛苦等等，这样才能够使余邪消退，正气慢慢地恢复，如果不注意〃节饮食〃，不注意〃慎起居〃，就可能造成病情的复发。我们这里所说的〃阴阳易〃是指的一个大病刚刚好，大邪已去，但是正气没有完全恢复，余邪没有完全消退，这个时候如果和人行房事的话，原来有病这个人可能就使没有病的那个人被感染邪气，如果是女病传于男的，这就叫〃阴易〃，如果原来是个男病人，现在传给了女的，这就叫男病传于女，这叫〃阳易〃，合起来就叫〃阴阳易〃。那么〃阴阳易〃这个证候到底是什么病呢？以前有人开玩笑说是艾滋病，我说汉代还没有发现艾滋病，而且艾滋病它有很长的潜伏期，而这个病是现世现报，所以长期以来人们对〃阴阳易〃这个病就感到非常困惑，不知道它是个什么病，直到今天仍然是这样。去年有一个美国医学杂志，它有几期请我做编审，有些稿子呢，我看，结果我看到有一篇稿子是一个在美国工作的
一个中国医生写的，他说他发现国外一种性病，它的临床表现、它的感染途径和《伤寒》论中所说的〃阴阳易〃十分接近。因此他认为《伤寒论》中所说的〃阴阳易〃是一种性病。〃阴阳易〃这个证候在我们五版教材没有把它作为一个正规条文编进去，它是作为一个附篇，备考原文，那么考虑到我们在座的今后很可能出国，所以我们把〃阴阳易〃这个证候介绍给大家。现在我们打开讲义223 页看备考原文中所附的392 条阴阳易这个条文�
