伤寒论精讲文稿(郝万山)-第145部分
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鱿至苏庵窒吕且彩巧僖醪〉囊桓鲮畛切暗母捌雎返囊恢肿杂谋硐郑晕颐�360 条、361 条的〃下利〃，都应当这样来理解，它不是个虚寒下利。所以下利有〃微热而渴〃，这个〃微热〃显然它不是阴盛格阳，而是阳气恢复。阳气恢复，阳气通达以后，它就需要补充人体的津液，它就
会有轻度的口渴，那么这个〃脉弱〃，是动态观察它的脉象，脉由紧而转弱，这不正好提示了邪气退吗？这是动态观察脉象的变化，〃紧主寒邪盛〃，由〃紧〃转〃弱〃提示了寒邪退，这就是《皇帝内经》所说的〃大则病进，小则平〃，因此360 条说，〃今自愈〃，就是将要好了。
361 条，〃下利〃我们刚才说了，这不是〃真阳衰微，火不暖土〃的下利，更不是〃肝寒内迫胃肠〃的下利，而是阳气恢复以后，祛除体内寒湿浊邪的表现，这个〃脉数〃是阳气恢复，脉由〃紧〃变〃数〃是阳气的恢复，有〃微热〃也是阳复，有〃汗出〃是营卫通达，它既不是阳不摄阴，又不是里热逼迫津液外越，而是阳气通达，〃身濈＇ji2＇然汗出而解〃，所以〃今自愈〃。我们这三条谈的都是放到厥阴病篇的〃阳复寒退〃的自愈证，所以在自愈的过程中，有阳气恢复的征兆，或者有口渴，或者有微热，或者有脉数，在一个阴寒证候中见到这些征兆，而这些征兆是慢慢慢慢出现的，这都是好的兆头，这就是阴病见阳证的，或者是阴病见阳脉，〃阴病见阳脉者生，阴病见阳证者生〃。
下面几条原文讲的是预后不良的证候，
（校对者补充343 条：〃伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。〃）
〃伤寒六七日，脉微〃，这是真阳衰微，〃手足逆冷〃，手足厥冷，这是阳衰四末失温，〃烦躁〃，严格的说，应该是燥烦，肢体躁动不宁，这是我们多次说过的真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，在临床症状上表现了一种肢体躁动不宁而不自知的一种表现。它和那个热胜，热扰心神的烦躁不同，那种烦躁是自己心里烦才躁动。就象有时候，我们老师讲课讲得不好的时候，学生心里听着烦，烦他就不安宁，不安宁一会儿看看书本，一会看看有什么吃得东西，我不是说我们这个班的同学，我是说我们中医药大学经常有这种情况，所以因为他烦他才动，而我们现在看到的这种真阳衰微的证候，你问他要干什么，他心里已经没有那个能力来感觉了，他就是肢体躁动不宁，再严重的，正不胜邪，出现了〃撮空理线、循衣摸床〃，那常常是极其危重的一种表现。
那么343 条这样一个证候，仲景用的什么方法来治疗呢，〃灸厥阴〃，因为这条是在厥阴病篇，所以灸厥阴经的穴位。我们临床如果用灸法的话，少阴、厥阴都应当灸，因为少阴是人体阴阳之根本，真阳衰微的证候，特别是发展到厥阴病的时候，还一定伴有心肾真阳的虚衰，所以临床我们可以灸厥阴，灸少阴。至于灸哪一个穴位，那我们根据临床常用的末段的穴位，有的人主张灸章门，其实章门这个穴不好灸，正在两肋，古人又用的是瘢痕灸，所以我们还是灸末端的穴位效果较好。植物的生长有顶端优势，我们人在针灸治疗上有末端优势，实际上末端穴位的疗效比靠中心的穴位的疗效要好多了，为什么是这个样子？主要是末端神经末梢丰富，机体反映敏感，所以经络所接受的这个信息也强烈，因此无论是针或灸，我们多采取针刺肘膝以下的穴位，疗效相对来说要好。
344 条，〃伤寒发热，下利厥逆，燥不得卧者，死〃。
一个外感病有发热，那么这个发热是热证呢？还是寒证？还是阳气恢复啊？三种情况，热证可以有发热，寒证的阴盛格阳可以有发热，寒证的阳气逐渐逐渐恢复也可以有发热，就看它伴随的什么症状，这个发热伴随的却是〃下利厥逆〃，而〃燥不得卧〃，肢体躁动不宁，这是〃真阳衰微，阴盛格阳〃的表现，甚至〃虚阳外亡〃的特征，所以这个预后不好，这实际上就是我们厥阴病篇开头所讲的〃脏厥〃，内脏真阳虚衰，燥不得卧寐，手足发冷，皮肤发凉。
345 条，〃伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。〃
一个外感病的发热，它伴随着特别严重的下利，又伴随着厥逆不回，厥逆不止，这显然是〃阴盛格阳〃，这样的〃下利至甚〃就会伤阴，就会导致阴竭，阴脱，阴竭，这样的〃厥不止〃提示了阳绝，所以我们讲义上的提要说，是〃阴竭阳绝〃的危证，当然预后不良。
下面看346 条，〃伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。〃
一个外感病发展到六七天的时候，病情突然发生了新的变化，发热伴随着下利，那么这个有可能是阳气的恢复，祛除湿浊邪气，也有可能是阳气的衰退，那就要看看其它症状。〃其人汗出不止〃，这是个阳不摄阴，真阳外亡的表现。因此推测，前面的发热是〃阳气外亡，阴盛格阳〃，这个〃下利〃是个〃寒湿下注〃，所以〃有阴无阳故也〃，就是有阴寒邪气，阴寒邪气重而没有阳气了。一个纯阴无阳的人，那就不是阳世间的人，那就应当是阴世间的人，阴世间的人不就是死人吗，所以他的预后不良。
362 条，〃下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者，死；少阴负趺阳者为顺也。〃
在下利的过程中伴有手足厥冷，又伴有没有脉，那这可能是阴阳两伤所造成的，特别是下利以后，阴液大伤，一直脉搏摸不到，这都是可能的。这样一个证候，存在阴阳两伤，〃不温〃，什么叫不温呀？是指的手足不温，因为前面写的〃手足厥冷〃嘛，这个不温就是手足不温，这样一个手足厥冷没有脉的病人，用过灸法以后，如果手脚还不转暖，如果脉还不能够出现，反而出现了〃微喘〃，这是〃肾气虚于下，肺气脱于上〃的表现，预后不好。
下面讲了另外一个问题，〃少阴负趺阳者，为顺也〃，一个虚寒下利的证候，要判断它的预后的话，要特别注意它的中气是不是已经消亡。少阴脉是指的太溪脉，也就是足跟动脉，我们能摸得到的，在太溪穴那个地方，是足少阴肾经所过的部位，它是候少阴正气的强弱的。趺阳脉就是足背动脉，我们在足背摸到的那个动脉的搏动点，相当于足阳明胃经冲阳穴的部位，它是候脾胃之气的盛衰的，对于一个下利，阴阳两伤的病人，他还有没有生机，我们就看看当时这个寸、关、尺三部脉摸不到的时候，我们要判断他有没有生机，重点是看胃气。后世特别强调，〃有胃气则生，无胃气则死〃，我们在诊断的时候就特别强调这一点。尽管其它脏器的正气已经虚衰了，只要胃气不衰，后天化源没有枯竭，这个人还有一线希望，所以在362 条，寸、关、尺三部脉摸不到的时候，他强调了趺阳脉，对判断这个人的生死预后的重要性，所谓〃少阴负趺阳者〃，就是说，太溪脉不如趺阳脉强，也就是说，趺阳脉有力量，而太溪脉没有力量，趺阳脉大于太溪脉。那就提示了胃气没有衰，胃气尚存，留得胃气在，就留得一线生机，这也体现了张仲景保胃气的思想。
368 条，〃下利后脉绝，手足厥冷，晬＇zui4； 一昼夜＇时脉还，手足温者生，脉不还者死。〃
这里所说的〃晬时〃和我们前面所说的〃周时〃的含义是一样的'晬时就是周时，就是对头儿24 小时。这个晬字的本义是指小儿周岁，小孩满一周了，那叫晬日，我们在这里不是用的〃晬日〃这个词，而是用的晬时，就是指的对头儿12 时辰，或者对头儿24 小时。下利以后摸不到脉，这既是阳脱，也是阴伤，阳脱阴伤，手足当然会厥冷，他的预后怎么样？你在积极治疗的过程中，助阳滋阴，积极治疗的过程中，观察他24 小时，24 小时以后，脉渐渐的恢复了，这是真阴已经恢复的表现，手足温，这是阳气已经恢复了，阴阳二气逐渐恢复，那这个病人还可以好。〃脉不还者死〃，观察24 小时，仍然是没有脉，那这个预后就很差了。
下面我们看369 条，〃伤寒，下利，日十余行，脉反实者，死。〃
这样一个虚寒下利，胃气应当比较虚衰，结果脉反而摸上去是沉实有力，弹指有力，那这提示了邪气盛，或者是真脏脉见，应当说在这里主要是真脏脉出现了一种表现，它没有那种柔和的现象，仲景说这种情况预后不良。
最后还有厥阴虚寒下利转归的辨别，这样一个小小的问题，看363条，〃下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。〃
这是一个阳复太过的表现，寸脉浮数是阳热上扰，阳复太过。〃尺中自涩，〃这是阴血被伤，所以这种下利，它不是个虚寒的下利，是阳复太过以后，阳热下伤阴络的下利，要是虚寒下利的话，它不应当是〃寸脉浮数，尺脉自涩〃，既然是一个阳复太过以后热邪下注的下利，因此〃必清脓血〃，清脓血就是便脓血，进一步发展，它会导致便脓血的，那么出现便脓血了，我们就可以用白头翁汤来治疗。
365 条，〃下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。〃
沉主病在里，弦主气郁，这一条放在厥阴病篇，肝气郁。病在里，肝气郁，气机不畅，肝气郁结之后，可以导致五脏六腑的气机失畅，那么导致大肠气机不畅的话，就会出现下重，所以下重有的是湿邪阻滞，有的就是气机不畅，实际上湿邪阻滞出现下重，本身也是湿邪重浊粘滞，最容易阻滞气机所造成的，所以为什么治疗里急后重的时候，都要加一个有行气作用的木香呢。这样一个证候怎么判断它的预后呢，〃脉大者，为未止〃，这就是〃大则病进〃，〃大则邪至〃，〃脉微弱数者〃，脉微弱是邪退了，脉数是阳气的恢复，阳气恢复了，而邪气也退了，这个病就要好，〃虽发热不死〃，虽然它有一点发热，这是阳气恢复的发热呀，而不是〃阴盛格阳，虚阳外越〃的发热，所以虽然见到这种发热的话，因为它是阳气恢复的发热，不会有亡阳的死证。
这样的话，我们把厥阴病篇的内容就都谈完了。厥阴病篇一共56 条，你要看《伤寒论》原书的文字的话，真是错综复杂，变化多端，后世医家对厥阴病实质的争议，到现在也没有终止，所以我在给本科班做教学的时候，关于后世医家对厥阴病篇的研究的这个争议呢，我们没有更多的时间来做介绍，如果大家以后专门研究《伤寒论》的话，你可以去看这些后世的研究者的一些说法。
我们现在把厥阴病篇的一些大概情况，再做一个回忆，再做一个总结。我们说厥阴病的预后的好坏，主要和邪气的来路，和全身的状况有关，厥阴应当有寒证，因为它叫厥阴嘛，就有阴寒证，当外来的寒邪侵犯了厥阴之经，这个经是指的浅表，而厥阴肝脏又有血虚的时候，我们把它叫做血虚经寒，它的临床表现可以出现手足厥寒，脉细欲绝，这就用当归四逆汤就可以了，所以后世医家，有人把当归四逆汤证叫做厥阴的经证，我首先强调这个经是广义的，是指的邪伤比较浅，而不是专指厥阴的经脉。寒伤厥阴之脏，肝寒就容易犯胃，那么厥阴脏寒，或者肝胃两寒，它的临床表现就是，〃干呕，吐涎沫，头痛者〃，用吴茱萸汤来治疗，这是厥阴寒证的第二个证候，在临床上也常常有经脏两寒的，既然经寒用当归四逆，脏寒用吴茱萸汤，所以经脏两寒的，我们就把这两个方子合起来，这就是临床根据证候，有是证用是方，灵活用方的具体体现，那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤，治疗经脏两寒，经脏同温，这是厥阴寒证，这个寒证是由外来的邪气直接侵犯厥阴之经，直接侵犯厥阴之脏而来的，因为它不是在心肾真阳虚衰的基础上发展而来的，心肾真阳没有泯灭，所以这个证候预后比较好。如果厥阴病是由少阴传来的，在心肾真阳虚衰的基础上，又导致了厥阴肝和心包的阳气的衰竭，那么五脏六腑的真阳都衰竭了，《伤寒论》中把它叫脏厥，不仅见到手足厥冷，也有皮肤发凉，还有阳不胜阴，正不胜邪的〃其人躁无暂安时〃，《伤寒论》把它叫做脏厥，没有提出具体的治法，后世医家虽然提到了用大剂的通脉四逆汤来治疗，那从我们今天的角度来看，对这样一个全身功能衰竭的证候，那是相当危重的，治疗不及时，就会导致死亡，所以传经之邪倒是最重的。另外一种情况，外来的寒邪郁遏厥阴的相火，我们在少阴病篇曾提到，少阴病的寒化证有两种情况，一种是以真阳衰微为主的，这个证候预后不好，一种是寒盛伤阳为主的，出现那个脉阴阳俱紧，又有咽痛，又有吐利的，那个病的预后好，等阳气恢复之后，寒邪退却了，预后倒是不错的，而厥阴病，我刚才所说的外寒郁遏厥阴相火，这属
