伤寒论精讲文稿(郝万山)-第135部分
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5，呕哕（yǔe）下利
第63 讲厥阴病提纲、上热下寒证（1）
同学们好，我们上课。
我们上次课对厥阴病篇的大概情况作了一个介绍，六经病篇最后一篇是厥阴病。
厥阴病原文一共有56 条。这56 条从我们现在看到的《伤寒论》的原书来看，证候错综复杂，变化多端，或寒或热，或虚或实，有许多根本就不是病在厥阴肝和心包的证候，所以经方大家路渊雷曾经有过一句话叫做〃厥阴病篇竟是千古疑案，无可研索〃。在赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下，有几个小字，〃厥利呕哕（yǔe）附〃，所以我们现在基本可以认定，王叔和在收集、整理张仲景《伤寒杂病论》的时候，等编到厥阴病篇的时候，他发现厥阴病篇的原文太少，它和其它病篇似乎不能够匹配，于是乎他就把厥、利、呕、哕（yǔe）另外一篇治疗杂病的内容，附到了厥阴病篇。
为什么〃厥利呕哕（yǔe）〃可以附到厥阴病篇？除了我们刚才所说的，王叔和所见到的厥阴病篇的条文比较少之外，另外，厥证尽管可以是各种各样的原因所造成的，可是厥证本身无论是阴阳气的不足，还是有形病理产物的阻滞，还是气机的郁遏，之所以造成手脚发凉，那都和阴阳气不能顺结于手足有关。那么阴阳气不能顺结于手足，这和肝的疏泄机能也有一定的关系，所以把厥证附在了厥阴病篇有它一定的道理。
肝是主疏泄的，肝的疏泄功能正常，那么六腑气机就调畅，该升的升，该降的降，而呕、哕（yǔe）、下利这些证候，都是人体气机升降紊乱的一些表现。气机升降紊乱自然也应当和肝的疏泄功能不调有一定的关系，所以把呕、哕（yǔe）、下利这些证候，附在了厥阴病篇也可以沾的上边儿。
那么厥阴病呢，涉及到肝和心包，肝是主藏血的，所以厥阴病篇也涉及到血证，像出血的证候，像血虚的证候等等。
厥阴病从六经病来看，它是六经病发展到最后阶段的证候，如果厥阴病是由少阴病发展而来的，那就是我们上次课所说的，在心肾真阳衰微的基础上，又出现了厥阴相火的衰竭。在这种情况下，人体五脏六腑的真阳都虚衰，《伤寒论》中把它叫做脏厥，这个病的预后是很差的，进一步发展就是死证，所以厥阴有死证。
如果厥阴病不是在心肾真阳衰微的基础上发展而来的，而是厥阴经、厥阴脏直接感受了外寒，这个情况就不同了。当血虚经寒的时候，那就出现〃手足厥寒，脉细欲绝〃，我们上次在概说提到的，用当归四逆汤来治疗；当寒邪伤厥阴之脏的时候，出现〃干呕，吐涎沫，头痛〃，那就用吴茱萸汤来治疗；当〃经脏两寒〃的时候就用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤来治疗。
这是厥阴的寒证。
当〃外寒郁遏厥阴相火〃，相火郁到一定程度，〃郁极乃发，相火爆发，阳气来复〃，如果阳复而阴寒邪气退却了，人体出现了阴阳和调，病就可以自愈，所以厥阴病有自愈证；
如果〃相火爆发，阳复太过，阳盛则热〃，这就出现了热证。对于厥阴相火爆发，阳盛则热的这种热证，在厥阴病篇，提到了〃阳热上伤阳络〃的汗出喉痹证，〃阳热下伤阴络〃的大便脓血证，〃阳热泛溢肌肤〃的身发痈脓证。既然是阳复太过，阳有余便是火，所以它可以出现〃身热不罢，热不罢，热不止，热不退〃这样的临床表现。所以这四个证候，或者汗出喉痹，或者大便脓血，或者身发痈脓，或者热不罢，热不止，热不退，这都属于厥阴阳复太过而形成的热证，因此厥阴病有热证。在阳气的恢复过程中，〃阳气的时进时退〃，阳气进就发热，阳气退就厥冷和下利，于是乎就出现了发热、厥冷下利交替发生的情况，这叫厥热进退证。
如果〃局部阳复太过〃，出现了热象，常常是阳复太过以后火热上扰，出现了上热的证候，而阴寒没有完全退却，常常是下寒，这就造成了上热下寒，寒热错杂的临床表现。
这样来看，厥阴病真是〃或寒或热，或死或愈，或寒热错杂，或厥热进退〃，可以说是变化多端，错综复杂。
我们在上次课已经提到了，前五经病每一经病都有它的特色。太阳病主要是表证，阳明病主要是里热、里实证，少阳病主要是少阳经腑受邪，枢机不利的证候，太阴病主要是脏虚寒证，而少阴病主要是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰弱的证候，可是到了厥阴病，它没有特色。
有特色的前五经的证候都有具有特色的治法，太阳病用汗法，阳明病用清法和下法，少阳病用和解法，太阴病用温补法，少阴病的寒化证用温补法，热化证用滋阴清热法，而厥阴病，或寒或热，或寒热错杂，或厥热进退，这个寒是真寒，这个热是真热，所以对厥阴病来说，我们在上次课就提到了，它没有特色的证候，也没有特色的治疗方法，那么就采取了〃寒者热之，热着寒之，虚者补之，实者泻之，寒热错杂者则寒热兼治〃，常常是〃随证施治，并无定法〃。
厥阴病既然具有或寒或热，或虚或实，或死或活，这样两极转化的特征，那么我们用一个什么样的条文来作为它的提纲呢？用单纯的热证不行，用单纯的寒证也不行，所以只有用〃寒热错杂〃的这样一个条文作为厥阴病的提纲，才能够代表厥阴病这种两极转化、错综复杂的特点。
下面我们就看厥阴病的原文，326 条，〃厥阴病的提纲证〃。
〃厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘（音：蛔），下之，利不止。〃
那么这个证候的成因是什么？它的成因是〃寒邪郁遏厥阴相火〃。它不是由于少阴病发展而来的，心肾真阳没有衰微，只是外来的寒邪郁遏了厥阴的相火，〃相火郁极乃发〃，这个时候出现了〃郁火上冲〃。我们现在是讲它的成因。
它的主证和病机：〃心中疼热〃，〃气上撞心〃，这是厥阴郁火上冲的表现，病人感到心中有一种灼痛样的感觉，而且有气上冲，这叫〃气上撞心〃，〃心中疼热〃。从中医的病机解释来说，这是〃厥阴郁火上冲〃的表现。
那么〃消渴〃呢？这里所说的消渴是一个症状，就是口渴能饮，消耗了大量的水液而不解渴，这种〃消渴〃的病机是因为〃厥阴郁火消灼津液〃。少阳病有口苦咽干，那个咽干是〃少阳郁火伤津〃的表现。而到了厥阴呢，它有〃消渴〃，实际上是少阳病咽干的加重，它是厥阴相火消灼津液。
还有个〃饥而不欲食〃的〃饥〃，这个饥饿是〃厥阴郁火犯胃〃，〃胃有热则消谷善饥〃。可是他为什么不欲食呢？这是〃厥阴寒邪未退〃，这个〃热〃是〃厥阴郁火暴发〃而来的，这个〃寒〃是原来有〃寒邪郁遏厥阴相火〃，原来就有寒邪，他为什么不欲食？这是厥阴寒邪未退，寒邪犯脾。脾是主运化的，脾的运化功能好，胃才能够很好的受纳，现在寒邪犯脾，脾寒不运，所以不欲食，就是有一种嘈杂烦饿的感觉。这就是觉得饿，但是不能吃。所以这就体现了，他是一个〃上热下寒〃的特征，这个〃上热〃是〃厥阴相火暴发〃所造成的，这个〃下寒〃是原本的〃外来的寒邪〃没有完全退却所遗留下来的。如果勉强给他进食，他不是不欲食吗？如果勉强给他进食，〃食则吐蚘〃。〃虫〃字右边加一个〃尤〃字，是蛔虫的〃蛔〃的古体字，注意这个字不能读〃尤〃，我在这里就写通用的简化字〃蛔〃，即〃吐蛔〃。
蛔虫有一个特性，它是〃喜温避寒〃的，这是一个特性，还有一个特性是〃喜欢钻孔〃。当病人体内的内环境发生变化的时候，比方说，现在厥阴郁火上冲，出现了上热，而阴寒没有完全退却，表现了下寒，蛔虫就感觉到它原来所生活的那个环境不太适合它，它就容易往上跑，它不是喜温避寒吗？原来它在小肠寄生，由于人体的内环境发生了上热下寒的变化，蛔虫就喜温避寒而上行，往上走，就离开了小肠，一旦离开小肠，上行跑到胃的时候，那么只要一吃饭就会呕吐，一呕吐就把蛔虫给吐出来了，所以〃吐蛔〃这个症状本身就是〃上热下寒〃的表现。
当然如果他能吐蛔的话，这个人必须有寄生虫，有蛔虫他才能够吐蛔虫，如果这个人没有蛔虫的寄生，他即使是发生上热下寒也不会发生吐蛔这个现象。
一个寄生虫在体内的生活状况，提示了这个人的体内内环境的状况。
我好像是不是给大家举过这个例子啊，两个小孩打架，其中一个小男孩用一个三棱刮刀，把那个小男孩从左胁下给他扎进去了，我举过这个例子吧？然后穿透了肺，穿透了脾，穿透了左肾，穿透了肠和胃。在我们东直门医院的外科手术室里头，开腹之后把脾和左肾切除，然后胃肠修补，气胸引流，那么这样的话呢，不断的输血，血压还是零，测不到。请董建华老师会诊的时候，那是第二天了，董老说：〃这个孩子有没有大便？有没有小便？〃护士长说：〃小便量很少，大便有一次，是柏油样便，消化道有血，还拉出一条蛔虫。〃董老说：〃这个蛔虫是活的还是死的？〃那个护士长说：〃我看了，这个蛔虫是死的。〃然后董老说：〃那我就不开方儿了。〃我陪着董老下楼的时候，就问董老，〃您为什么不给他开方啊？〃他说，〃他连一条蛔虫都养不活，他人自己还能活吗？〃我们会诊完的第二天，这个小伙子18 岁，就死了。所以这就给我们很大的一个启发。
有时候我们去买菜的时候，一看洋白菜上有虫子眼儿，我就不要这棵菜，结果那个小贩儿说：〃这说明没有农药的污染，虫子都能活着，这叫什么菜？这叫环保菜。〃
一个蛔虫在小肠正常的寄生，说明这个人没有〃上热下寒〃的这种病理状态，它只要不能够在小肠正常的寄生，它被吐出来了，说明这个病人本身就有〃上热下寒〃。因为蛔虫它非常非常敏感，它是喜温避寒的，我们人自己还不知道，已经出现了〃上热下寒〃的这种病理变化的时候，它就已经感觉到了。所以在临床上，只要看到吐蛔的，这绝对是〃上热下寒〃。所以见到吐蛔，我们也可以把它作为一个判断〃上热下寒〃的一个客观症状。
那么这样一个证候，热是真热，寒是真寒，应当清上温下，寒热同治，而不能够把它当成实热邪气，虚实的〃实〃，不能用下法。如果用苦寒攻下，必然就会更助下寒而造成下利不止。
原文我们做了这么多分析。那么到底仲景描述的是个什么证候啊？
神乎其神，〃气上撞心。心中疼热〃。原文是〃气上撞心〃在前头，〃心中疼热〃在后头，我现在把它反过来了，因为病人持续有胃脘部的，上腹部的一种火辣辣的热痛的感觉，发作性的出现〃气上撞心〃，这是个什么证候？
我觉得我们在临床上所看到的胆道蛔虫证，胆绞痛发作的时候，它有〃钻顶样疼痛〃，疼得让你辗转反侧。
我遇到一个胆道蛔虫证的病人，他说：〃大夫，我这个胃这个地方、胸口这个地方，火热火热的。〃这不就是〃心中疼热〃吗？疼痛而伴有热感。一阵一阵的，像个大木头棍子一样往上杵，这不就是〃气上撞心〃吗？西医把它描述成〃钻顶样疼痛〃，是个胆道蛔虫证的胆绞痛。
那么大家捉摸捉摸，这种病人他开始就有〃上热下寒〃的病理基础，因此蛔虫不安其处，不能够非常安静的生活在它原来生活的地方，它才上窜。蛔虫第二个特点是喜欢钻孔，所以钻到胆道里头，从胆总管奥迪氏括约肌那个地方钻进去，那就形成了胆道蛔虫证。一旦形成胆道蛔虫以后，蛔虫把肠道的细菌带入胆道，那从西医的角度来说，这不是就合并了感染吗，合并了感染从中医的角度来说，不就出现了明显的上热的现象吗？所以就加重了上热。而胆绞痛的病人，在胆绞痛发作的时候，常常有口干口渴，胆绞痛发作缓解了，口渴的症状就减轻一些。胆绞痛发作的时候，常常有口干口渴。当然有时候有胆绞痛，常常给他用一些阿托品这类的药，这就更加重了那种口感口渴的这种临床症状。
所以张仲景所描述的〃消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食。〃如果我们在临床观察的话，很像是个胆绞痛病人，当然，除了很像是个胆道蛔虫证，胆绞痛的病人、那么除了这个病，其他的什么证候，还能够见到这种临床表现呢？我现在在临床上还没有观察到，因此我也不能说除了胆道蛔虫证之外，其他证候没有，这需要大家今后在临床继续观察。
这样的一个证候，用什么方子治疗？用我们下面要提到的〃乌梅丸〃；适当的加上一些驱蛔虫的药，比方说加使君子，加苦楝根皮。
用〃乌梅丸〃来治疗胆道蛔虫证，这在临床上报导很多，而且我们自己也在临床上用过。
不过这些年来，在城里蛔虫病几乎见不到，这也许是人们注意了卫生，也许是由于农药的大量应用，蛔虫也活不成了，�
