伤寒论精讲文稿(郝万山)-第125部分
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我们上次在讲太阳病篇的时候还提到过，当我们对心功能不全的病人，用洋地黄这类药的时候，当他的心脏、他的心肌储备能力很差的时候，你用洋地黄这个药，稍稍过一点头，就会出现洋地黄中毒表现，稍稍有点不足，心功能就纠正不好，治疗量和中毒量之间的距离太近，这个时候用药非常难。如果是阳虚水泛的话，你配合上真武汤，结果就发现，洋地黄的用量，稍稍不够一点也没有关系，稍稍过头一点也不会中毒，有明显的提高心肌储备力的这种作用，这是治疗心脏病。
治疗呼吸系统病，咳嗽，痰多。治疗呼吸系统病，同样可以用真武汤，适当的加减，治疗消化系统病，你看用真武汤来治疗各类慢性胃肠炎，辩证属于阳虚而水邪浸渍胃肠的。此外，我以前曾经举到过，治疗美尼尔氏综合证，你辩证属于阳虚水泛的。小便不利或者夜尿频，夜尿频难道也能用真武汤吗？这要看具体情况，如果真是肾阳虚，其实也可以用真武汤来治疗，但是不要晚上吃药，不过对于夜尿频繁，阳不摄阴的这种证候，我还是主张用《金匮》肾气丸来治疗，只是早晨吃药、中午吃药，晚上不要吃药。可见真武汤在临床上，我们抓一个主证，再配
合上抓病机，就可以用于治疗多个系统的病证，还可以治疗妇科的阳虚水泛、寒湿下注的白带量多，妇科病也可以用。这叫什么思路？这叫抓主证，兼辩病机，活用经方。少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，我们就谈完了。我们在谈阳虚水泛证的时候，又结合了太阳病篇所谈到的真武汤证。
第五个，阳虚身痛证。
阳虚身痛证，就是附子汤证。它看涉及的原文，看讲义的170 页和171 页，305 条和304 条，〃少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之〃〃少阴病，得之一二日，口中和其背恶寒者，当灸之，附子汤主之〃。
这两条原文它提到的症状主证有两个痛，有两个寒。这两个痛，一个是身体痛，一是骨节痛，这两个寒，一个是手足寒，一个是背恶寒。这两个痛，它的病机是什么，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节。这样就导致了身体痛，骨节痛。手足寒和背恶寒呢，这是肾阳虚衰，四末失温，督阳不充，督脉中的阳气不能充盈，所以就表现了背恶寒。手足和后背是反映阳气盛衰，最敏感的两个部位。所以说〃四肢为诸阳之本〃，〃背为阳之府〃，中医早就有这样的话。我在大学那个时候上六年，毕业实习的时候，我们有一段时间，是河北省的一个县医院。那个县医院，给我留下了很深刻的印象，病种特别特别的多。象上次我谈到的那个激惹现象，那个蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔虫证做手术，都是在那个医院遇到的，在城里就很少遇到这个情况。
那个时候，有一个月的时间，我有妇科实习，实际上是产科，那个妇产科门诊是里外间，外屋是我在那给（病人）摸脉，因为农村的妇女要是怀疑自己怀孕了，月经不来了，她要到医院做个检查，我在外屋摸脉，我就积累我摸脉诊断早孕的经验，同时我也问症状。好多早孕的妇女都是说后背发凉，后脊梁骨好象冒凉水一样，大便干燥，头晕头疼。我一摸脉，那种滑象，那和我们一般情况的滑象是不一样的，再加上这个脉（天突处）也特别明显，再加上这个脉象（中指两侧脉）也特别明显，那我说，你怀孕了，到里屋我们女同学做内诊，一摸就知道，多大，几个月，然后正好暑假就结束了，我回到家里，问我妈妈，我说我在门诊上看到那些早孕的妇女，好多人都有后背发凉，大便干燥头晕头疼的症状，您说这是一个病理性的反应呢，还是怀孕以后的一个正常现象啊，我妈妈说：〃头不疼，儿不成〃，早孕的人都有头晕头疼的症状，我说，那为什么大便干燥，后背发凉啊，我妈妈说，这个我不会解释了，你去问你爸爸，我爸爸说，哎呀，这是很简单的一件事情嘛，当胞宫孕育胎儿的时候，人体就调动了全身的阴精和阳气，来营养这个胎儿，所以阴精和阳气的这种输布，一时就表现了失调，后背是反映阳气盛衰最敏感的部位，所以好多早孕的病人，特别平素阳气不足的病人，她都有一段时间后背发凉，这就提示怀孕了，我说，为什么大便干燥啊，我爸爸说，阴精去濡养胎儿去了，不能濡润大肠了，所以她有很短的一段时间会大便干燥。所以大便干燥，后背发凉，头晕头疼，这是早孕，甚至是早早孕，脉象还没有找到的时候，就有这个表现，就有这个症状。
有一年我到黑龙江讲课，我不是说过吗，听课的学员好多都比我大，都是当地的名医，我讲完我的这个经历之后，一帮女学员，一帮女大夫把我围住了，说，郝老师，您说得的太对了，我怀我们老大的时候，她们都是过来人，怀上后就后脊梁骨发凉，那个时候我不明白是怎么因事，现在我明白了，原来我的阳气全去营养那小子去了，我自己后背的阳气就不能充盈，所以她特有体会。因此后背发凉，大便干燥，头晕头疼，常常是早孕的一个先兆的症状。这里的手足寒和背恶寒，是肾阳虚衰，四末失温，督阳不充的表现。
我们遇到这样的身体痛，骨节痛，这样的手中寒，背恶寒，我们想一想，这会不会是太阳伤寒表实证啊，主脉，脉沉，脉沉提示这不是表证而里证，不是太阳受寒，而是肾阳虚衰，沉主病在里，沉主阳虚嘛，所以它既是诊断所必须参考的一个指标，脉沉。它又是鉴别诊断，除外了太阳伤寒表实证。我们过去在学哪一个方证的时候，提到过背恶寒啊。在学阳明胃热弥漫，津气两伤的那个白虎加人参汤适应证的时候，除了四大症状之外：身大热，口大渴，汗大出，脉洪大之外，还有一个时时恶风和背微恶风寒。现在这个病人有背恶寒，那会不会是阳明胃热弥漫、津气两伤的证候呢？所以原文怎么说？〃口中和〃，是个鉴别诊断。为什么在这儿凭空冒出个〃口中和〃，什么叫〃口中和〃？口不苦，口不渴，口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤证的背微恶风寒。你看，短短的两个条文，304、305，既讲了附子汤适应证的主要临床表现，也对太阳伤寒表实证的身疼痛，作了鉴别，也对阳明胃热弥漫津气两伤证的背微恶风寒作了鉴别。多么严密，多么严谨。
肾阳虚造成的寒湿凝滞于肌肤的身疼痛，我们把它叫做阳虚身痛证，治疗用附子汤。附子汤这张方子，在药物组成上，和真武汤在药物组成上特别相近。芍、姜、苓、猪、附是真武汤，芍、参、苓、猪、附是附子汤。附子汤，人参和附子同用，这很有参附汤的意思，助元阳、益元气，再加上白术、芍药、茯苓燥湿，利湿，祛肌表的寒湿邪气，用芍药缓急止痛，所以我们应当注意，附子汤的药物组成，和真武汤的药物组成，要区别开，实际上附子汤和真武汤，又是对偶统一的一对方子。它们都治疗阳虚，都治疗肾阳虚，一个是阳虚里有寒水，一个是阳虚外有寒湿。这样就容易区别开了。
这样的话，附子汤的适应证，既要和太阳伤寒表实证相鉴别，又要和真武汤适应证相鉴别，就〃身疼痛〃这个证候来说，我们学过，哪些方面有身疼痛呢？附子汤证有，我们刚刚说过。麻黄汤证有，在太阳伤寒表实证中说过，那是因为寒邪闭表，寒主收引，寒主痛，寒主凝滞，寒伤肌表以后，它便肌肤的气血凝滞，气血涩滞，筋脉拘挛，因此造成了身疼痛。用麻黄汤发汗散寒，寒邪祛除出去了，然后身痛就缓解了。
附子汤证的身疼痛，我们刚刚说过，肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节，所以治疗的时候，用温阳散寒湿的方法，祛寒湿的方法。还有哪个方证有身疼痛呢？那就是我们在太阳病篇曾经学过的，〃发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之〃。那是一个什么证候呢？那是一个营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛的证候。在《伤寒论》中，治疗身疼痛的主要方子，就这三个，麻黄汤、附子汤、新加汤，应当学会区别使用。
我们返回头再回忆一下真武汤证，真武汤是治疗阳虚水泛的，它有利尿的作用，我们已经学过的利尿的方子，一个是五苓散，一个是猪苓汤，是吧。五苓散，我们在太阳篇学的，猪苓汤我们是在阳明热证中学的，当然猪苓汤的适应证，我们下面讲少阴热化证的时候还要提到。我们现在把这三个方证，作一个简单的鉴别，这三个方子都有利水的作用。猪苓汤治疗阴虚有热，水热互结，它治疗的是热水，热水这个词，应当说它不是一个医学术语，我只是这么比喻，它治疗的是热水，水热互结，所以它的这个小便是不利呢，伴有尿道涩痛，小便短赤，甚至有尿频、尿急、尿痛。这是猪苓汤证。真武汤的适应证，它所治疗的是冷水，我只是个比喻，象我以前所说的，芒硝可以发肠管的汗，那也不能写在你的笔记本上，也不能写在卷子里，你理解就可以了，所以真武汤治疗的是阳虚水泛。它是寒水。而五苓散所治疗的这个〃水〃，它只是气化不利，它的这个〃水〃既不偏寒也不偏热。你看，真武汤和猪苓汤是对偶统一的，一个治水热互结，一个治阳虚寒水，那中间状态那就是五苓散证。
就像我们讲太阴经脉受邪，气血失和，出现了腹满时痛，用桂枝加芍药汤，疏通经脉、和里缓急，你说它虚吗？它也不虚，你说它实吗？它也不实。这个证候往虚的方面发展，气血两虚，筋脉失养，腹中急痛，那就再加饴糖，是小建中汤，这证候往实的方面发展，气滞血瘀，大实痛，那就在这个方子里加大黄，那就是桂枝加大黄汤。小建中汤治疗太阴脾经的虚证，桂枝加大黄汤治疗太阴脾经的实证，不偏虚了也不偏实的中间状态的，那就是桂枝加芍药汤。可见，《伤寒论》中，对偶统一的这种思维规律，我们在临床治病的时候，你也应当注意应用。
关于少阴寒化证的主要方证，主要证候就是这五个，当然其中还有一个白通加猪胆汁汤，它是作为白通汤的一个加减方，我仍然把它归属于阴盛戴阳证的范畴。我没有单独列出一个证候来。少阴寒化证的主要证候就是这五个。当然在我们的讲义上，又列了剧吐，类似于少阴病的吴茱萸汤证，又列了肾气虚，关门不固，下利滑脱，脾气虚，不能摄血，大便脓血的桃花汤证，这些内容，留待我们下次课来讲。
第59 讲少阴寒化证（3）
我们上次课主要讲的是少阴的寒化证，因为少阴病涉及到心和肾，心是火脏，肾是水脏，而肾中又内藏元阴、元阳，所以当素体少阴阳虚而阴盛的时候，外邪就从阴化寒，出现少阴的寒化证。我们已经学了少阴寒化证的阳衰阴盛证，治疗用四逆汤，破阴回阳，或者说回阳救逆，在阳衰阴盛证的基础上，如果又兼有身热反不恶寒的，那就叫阴盛格阳证，也就是我们在太阳病篇所提到的〃身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也〃的真寒假热证，治疗用通脉四逆汤，破阴回阳，交通内外。如果在阳衰阴盛证的基础上，又兼有〃其人面色赤〃的，这是阴盛于内，戴阳于上，那么我们就用白通汤，破阴回阳，交通上下。阳衰阴盛证、阴盛戴阳证、阴盛格阳证，它们的基本证候都是一样的，都是在阳衰阴盛证的基础上，病情进一步发展而来的。而阳衰阴盛证的基本的临床表现，在我们少阴病篇，四逆汤适应证所引用的原文中，它并没有把它描述全面，所以我上上次的课，曾经给大家归纳了，它应当见有，畏寒踡卧，冷汗自出，手足逆冷。它应当见有，下利清谷，自利不渴，小便清长，小便白或者小便不利。它应当见有但欲寐、脉沉、脉微细、或者脉微欲绝等等。这是少阴阳衰阴盛证的最基本的证候。
少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，也就是真武汤的适应证。
真武汤的适应证，我们在太阳病篇的第82 条，少阴病篇的第316 条，这两条原文我们都学过。它的基本成因，或者是太阳病治疗不得法伤了肾阳，或者是素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒。这两个结果都导致了肾阳虚，不能化水，水邪泛滥，所以我们把它叫做阳虚水泛证。由于水邪它是流动的，它是变动不居的，水邪内生以后，它常常随着三焦气机的升降出入，逆流横溢，随处为患，所以阳虚水泛证的临床症状、临床表现，常常是错综复杂、变化多端。我们把82 条和316 条归纳起来，我们上次课给大家归纳了几个字，肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利、或者小便利。那个肿不见于《伤寒论》原文，是指的四肢沉重疼痛
