伤寒论精讲文稿(郝万山)-第108部分
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应，应当紧急处理。
这是讲的小柴胡汤，可以治疗少阳不和兼有太阳病。
下面讲的是少阳兼阳明病，就是229 条和230 条的内容。看229 条，〃阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。〃这里所说的阳明病，它的表现是什么？就是发潮热，因为有潮热，才说它是阳明病。我们在阳明病篇曾经说〃其热不潮，未可与承气汤〃，言外之意说，见到潮热，很可能是大承气汤的适应证。那么是不是大承气汤的适应证呢，我们一定要观察大便，观察小便。〃大便溏〃，首先它不是大便燥结；那么是不是热结旁流呢，热结旁流应当是下利清水、色纯青，而这里不是下利清水、色纯青，只是大便溏。所以这儿并没有出现阳明燥结、大便秘结的，或者有燥屎的这种特征。如果还怕辩证不准确，那就看看小便，我们在阳明病篇怎么说的呢，说〃小便数多知便硬，无苦数少是津还〃，小便次数偏多的、量偏多的，这是阳明燥热逼迫津液偏渗，所以通过看到病人的小便量增多，就知道阳明燥结已成。但是这一条里〃小便自可，可犹宜也〃，小便还算正常，不多不少，无论是从大便来看，还是小便来看，都不能判断阳明已经有燥结，所以这个发潮热，充其量只是阳明郁热，典型的大承气汤证。为什么是日晡所发潮热，而不像白虎加人参汤那样热结在里，表里俱热，也不像调胃承气汤的适应证那样是蒸蒸发热，24 小时持续处一个高热状态呢？正是因为大承气汤适应证它是热和糟粕相结，热郁在里面而不能外发，热邪内收、内敛、内闭而不外发，平常发不出来，所以它都有日晡所发潮热的这种现象。如果热邪没有和阳明糟粕相结，但是热邪热要郁在体内，平常不能外发的话，它同样也会出现发潮热，所以这里的阳明病发潮热充其量是一个热郁体内，而里实没有形成。热可以郁，栀子豉汤适应证本身是热郁胸膈，而这里的发潮热是阳明热郁中焦，都是可以的。〃胸胁满不去〃这正是太阳经气不利，少阳经脉有邪的表现，而且强调了胸胁满闷而不能缓解，〃不去〃就是不能缓解，强调了少阳枢机不利的证候，经气不利的证候偏重。所以从这个角度来看，我们用和解少阳、畅达枢机的方法就可以疏达阳明郁热，因此用小柴胡汤就可以了，所以小柴胡汤是一个解热的很好的方子。
到此为止，我们学习小柴胡汤它可以治疗哪些发热呢？它可以治疗邪在少阳经的往来寒热，可以治疗邪在少阳腑的头痛发热，还有在太阳病篇我们提到一句话说〃呕而发热者，柴胡汤证俱〃，所以还可以治疗呕而发热。在这里又提到了小柴胡汤可以治疗阳明热郁的发潮热，往来寒热、头痛发热、呕而发热、发潮热。
这是我们已经学到的小柴胡汤所治疗的发热。等到了辨阴阳易差后劳复病脉证并治篇里头我们会提到，小柴胡汤还可以治疗差后复发热，在辨阴阳易差后劳复病脉证并治篇里头，它所处理的是大病以后遗留下的一些症状，大病以后遗留下的发热，这叫差后复发热。出现差后复发热，在差后病篇说，脉明显的浮的，用发汗的方法；脉明显的沉实的，用泻下的方法。脉既不浮也不沉，通通的用小柴胡汤，可见，小柴胡汤在外感病的后期，病人有发热而脉也不浮，脉也不沉实。那就是它的适应证。从贯穿《伤寒论》始终的可以看出，小柴胡汤是一个很好的解热
的方剂。
下面我们看230 条，〃阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。〃这条还是讲的小柴胡汤可以治疗少阳不和兼有阳明不调。这里所说的阳明病是指的哪个症状呢？就是指的不大便，不大便应当属于阳明。哪些症状是少阳病的特征呢？〃胁下硬满〃这是少阳经中有邪、少阳经气不利。
〃不大便而呕〃，那个呕吐，是少阳病，是胆热犯胃。你看看，又是经腑同病。胁下硬满是少阳经有邪，呕吐是胆热犯胃，是少阳腑有热，这是少阳病的特点，就是经腑同病。这个时候出现了不大便，这是兼有阳明燥热呢，还是由于少阳三焦气机不畅、津液不能够输布下达造成的肠道失润呢？在少阳病的病程中出现了不大便有两种情况，一种情况是少阳兼有阳明燥热，一种情况是由于少阳三焦失畅、津液不能够输布下达，肠道失润，也可以造成大便干燥、大便秘结。一旦出现大便干燥、大便秘结，我们就可以把它叫做阳明病。如果确实是少阳不和兼有阳明里实的话，那我们应当用大柴胡汤来治疗。如果只是少阳三焦失畅，津液不能够输布下达，肠道失润的不大便，我们用小柴胡汤就可以了。这两者怎么鉴别，主要看舌像，〃舌上白苔者〃说明这不是阳明燥结，只是三焦失畅，津液不能够输布下达，肠道失润，在这种情况下用小柴胡汤和少阳、畅三焦，实际上畅三焦也是和少阳，津液能够输布，阳明病的这种不大便就可以缓解。所以这条原文中说了一句很重要的话，这就是〃上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解〃用小柴胡汤为什么可以通大便？因为小柴胡汤有畅达三焦的作用，上焦通达了，上焦为水之上源，津液就能够得以向下输布，胃肠就能够得以滋润，所以说〃胃气因和〃，胃肠之气就达到了调和的状态，大便当然就解出来了，这就是小柴胡汤可以通大便的道理。小柴胡汤为什么可以解太阳表邪呢？这就是上焦得通，上焦是营卫之气宣发的场所，上焦得通、营卫得布，营卫得以输布，营卫和，然后自然就会达到汗出表邪排出体外的效果，这就是小柴胡汤之所以可以通便，之所以可以解表，之所以可以和里，之所以可以和表道理和原因所在。因此〃上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解〃。这段话是希望大家背会的。
关于小柴胡汤的适应证，我们还有一条就是治疗阳微结。阳微结是什么概念，我们休息一会儿再讲。
第50 讲小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证
（1）
大家好，我们上课。
我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。
小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利，这部分内容我们已经讲了很多了。
小柴胡汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的不和。
第三个方面是讲的少阳病兼有阳明里气的不和。兼有阳明里气的不和可以是兼有阳明不大便的，也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和阳明的效果呢？这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用，用过之后就可以使上焦得通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以治疗三阳同病而病变的重点在少阳的，因为它既然可以治疗少阳不和兼有阳明不和，又可以少阳不和兼有太阳不和，它当然可以用于治疗三阳同病而少阳邪气偏重的。
这是我们上次课所谈的内容。
下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证，是治疗阳微结。见于原文第148 条，讲义的142 页，〃伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。〃什么叫阳微结呢？从症状的描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。〃微〃就是轻的意思，〃结〃就是郁结的意思，〃阳〃就是三阳，三阳气机的轻度郁结，〃必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴结。〃在这里又提出一个病证的名词来叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢？就是三阴气机的郁结。
〃假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。〃在这儿应当划一个句号，〃可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。〃这个〃可与小柴胡汤〃它的意思应当接在第二行〃必有表，复有里也〃之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。
我们从开头分析这个条文。〃伤寒五六日〃，一个外感病或者说太阳伤寒病到五六天的时候，病情发生了新的变化。〃头汗出〃是三焦热郁、郁热上蒸的表现，为什么说这个〃头汗出〃是三焦热郁，我们后面还有一条，三焦热郁可以见到但头汗出，这个头汗出是三焦热郁，热郁在体内，它就不得向外发越，因此身上就没有汗。郁热上蒸，见到了但头汗出。〃微恶寒〃这显然是太阳表证，〃手足冷〃是阳郁于里，阳气郁于体内而不能外达于四末，这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥，阳气郁于体内而不能达于四周，所以手脚是发凉的。〃心下满，口不欲食〃这是少阳气郁。心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位，所以少阳气郁的时候可以有心下满，后面我们还可以提到〃心下支结〃，那都是少阳经气郁的表现。〃口不欲食〃呢，它正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。所以〃心下满〃是邪在少阳经，〃口不欲食〃是热郁少阳腑。〃大便硬〃是阳明热结。既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的大便的干结，所以这里的〃大便硬〃是阳明有热结。〃脉细〃在这里的脉细应当是沉细，这个沉细的并不主阴虚，它是主阳气内郁，气血内伏，所以血管细而不扩张，阳气内郁，气血内伏，伏是潜伏的伏。〃此为阳微结〃说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话，〃必有表，复有里也〃，既然有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢机不利、少阳气郁的这些症状，像头汗出，像心下满，像口不欲食，这是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候，〃可与小柴胡汤〃，应当用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳，内调阳明阳明。这和我们前面提到的三阳同病是一回事，只不过这一条所说的三阳气机的郁结是一个轻证而不是个重证，所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后，气机得以畅达。如果身上还不爽快的，这个时候不要再用药了。〃设不了了者〃，不了了就是不爽快，吃了小柴胡汤以后，身上还不爽快的，那就等着，因为上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，〃得屎而解〃，大便通了，这个阳微结的证候就会缓解。所以吃了药以后，需要等待一段时间，不是说立竿见影就会好的。
下面就是作鉴别诊断了。〃脉沉，也在里也〃，由此我们提示前面的第一行后边〃大便硬〃后边〃脉细〃应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳气郁在体内，脉就沉。〃阳微结〃有脉沉，作鉴别的话，脉沉这也可以主里啊，所以他提出来〃也在里也〃。他有汗出，头汗出，能不能把这个汗出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢？汗出为阳微，把这个汗出解释成阳虚，如果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细解释成阳虚，把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢？那不就是纯阴结了吗？这个纯阴结就是三阴气机的凝结，其中特别是少阴气机的凝结为主。〃假令纯阴结〃，假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的话，〃不得复有外证〃，那就不应当有外证，不应当有太阳病，〃悉入在里〃应当全是里证，〃此为半在里半在外也〃，可是上面的证候呢去是有一部分是表证，有一部分是里证。这个半在里半在外，是在《伤寒论》中唯一提到了半在里半在外的一处，《伤寒论》并没有把少阳叫做半
表半里，把少阳叫做半表半里的来自于成无已的《注解伤寒论》，他是不是根据了148 条半在里半在外的这句话，我们不知道。不过这里所说的半在里半在外是指的这个证候有一部分是太阳表证，有一部分是阳明里证，而不全部是里阴寒证，所以说它不是纯阴结。因此，〃虽脉沉紧〃，为什么虽然有沉紧的这种脉象或者沉细的这种脉象，〃不得为少阴病〃，它不是少阴的纯阴结，它不是少阴病，〃所以然者，阴不得有汗〃，为什么这样呢？之所以这样，阴证是没有汗出的。〃今头汗出〃，现在呢，有头汗出，〃故知非少阴也〃，所以少阴病不见但头汗出，只有少阳三焦热郁的时候才可以见到但头汗出。后面我们随文释义，说明后面这段话主要是把纯阴结和阳微结相鉴别的。
对于纯阴结来说，有人解释成纯少阴的气机的郁结，也有人解释成它属于三阴气机的郁结，以便和前面的三阳气机的轻度郁结，把它叫做阳微结相对应。其实这两种解释都没有关系，因为纯阴结就是阳虚为主，阳微结是三阳的气机郁结为主。
这一条提示了小柴胡汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是
