伤寒论精讲文稿(郝万山)-第107部分
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区别，紧脉是血管紧张度增高，弦脉也是血管紧张度增高，所以这里的沉紧实际上就是沉弦。
从我们临床观察来看，如果气郁是个新病，新得的病，脉常常是以弦为主，而不是以沉为主；如果是多年的由于情志因素造成的气郁，脉常常是沉，因为气郁在体内而不能向体表疏泄，脉常常表现了沉弦，你摸到这样的脉，一看他的面色，是一种苍黄，没有光泽的，他的手经常是凉的，你把手搭在他有脉上，你会感觉到他的手寒气逼人，那么他必然常常有心烦，常常有急躁，常常许多事情不顺心，容易紧张、容易焦虑。所以你见到这样的沉脉，就提示他的气郁时间已经比较长了。弦也是气郁，也是肝郁、胆郁，沉也是气郁。
有许多年青人来找我，让我用中药给她美容，我说我不会美容。她说我们单位的谁谁谁地，过去的脸色苍黄苍黄的，你给她吃了一段药以后，现在脸色可好看了，所以都说你会美容。我说我不记得这件事情，我从来没有用中药给人美过容，你什么时候把她叫来，我看看我到底给她用的什么方子。后来她带着这个病人一块来了，是北城的百货公司的年青的售货员，我一看她的病历，她过去就是心烦、失眠、焦虑紧张、手脚冰凉，睡到后半夜，膝盖以下还是凉的，容易激惹，脉是沉的。我就是用的四逆散、小柴胡汤合方，再配合二陈汤，调理一段时间以后，
手脚转暖了，心里头不烦了。她现在觉得人世间的任何事情都不足以引起她着急生气了，她心态就发生了一种变化，能够放松了，不焦虑了，不紧张了，周围的血液循环了，她手脚不凉，面部的血液循环也改善了，所以就面色红润，容光焕发。她就跟别人说，哎，你看我原来脸色多难看，现在吃了郝大夫的药以后，我现在的脸色多红润。所以她们这一大帮售货员都要找我来美容。实际上是通过调整内脏的气血，使肝气得以舒达，使胆气得以疏泄，周围循环好了，面部就自然光泽红润了。我们在临床遇到沉脉、沉弦脉，也主气郁。所以我们学习266 条就
特别强调少阳病的脉象可以见到沉弦。这样的话少阳病的主脉我们遇到两个了，一个是脉弦细，一个是脉沉紧。
以上我们谈的是小柴胡汤的第一个适应证，就是少阳经腑受邪、枢机不利的证候，下面我们谈小柴胡汤的第二个适应证，小柴胡汤可以治疗三阳同病。
看原文99 条，〃伤寒四五日〃，一个外感病四五天的时候，〃身热，恶风〃，这是不是太阳表证？这应当是太阳表证。〃颈项强〃颈是脖子的两侧，项是脖子的后部，后项部拘紧不柔和是太阳经脉有邪，太阳经气不利。颈部是脖子的两侧，既是少阳所过的部位，也是阳明经所过的部位，脖子两侧拘紧不柔和提示了少阳经脉和阳明经脉有邪，少阳经和阳明经经气不利。〃胁下满〃，胁下是少阳所过的部位，胁下胀满提示了少阳经有邪，少阳经脉不利。〃手足温而渴〃，阳明主四肢，太阴也主四肢，手足温而不渴的，属于太阴有邪；手足温而渴的，属于热在阳明。这个渴当然属于阳明热盛伤津的表现。〃手足温而渴〃是热在阳明。所以我们在这里说这是三阳同病，为什么有用三阳合病，或者并病这样的话呢？
因为张仲景没有用并病和合病，只不过我们分析了它的临床表现，三阳经的症状都存在，所以我们才用了同病的词，以避免和《伤寒论》原书中所说的合病和并病相混淆。这里的三阳同病，哪一经的邪气偏盛呢？还是少阳经的邪气偏盛。太阳病应当发汗，阳明病应当清下，而发汗是少阳应当禁用的，清下特别是下法，少阳也应当是禁用的，所以当三阳同病，少阳邪盛的时候，最好的办法是和解少阳，治取少阳，用小柴胡汤，通过和解少阳、畅达枢机，在外可以调和太阳经气，在里可以疏达阳明郁热。小柴胡汤在外可以调达太阳经气，在里可以疏达阳明郁热的这个功能，我们后面还会专门提到一句话，那就是吃了小柴胡汤以后，〃上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解〃，等我们讲到那一条的时候，我们再具体分析。所以这是小柴胡汤的第二个适应证，治疗三阳同病，少阳邪气偏重的。
下面我们看第100 条，〃伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。〃这里所说的伤寒是泛指外感病。一个外感病，出现了〃阳脉涩〃，阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不足，脉气不能充盈，所以出现了涩滞不流畅的现象。〃阴脉弦〃，就是脉沉取有弦像，这实际上就是我们刚才谈到的第266 条的脉沉紧，也就是脉沉弦的另外一种说法。阴脉就是沉取，弦，这正是少阳气郁，也就是沉弦，提示了有少阳气郁。气血不足，这是脾虚所造成的，因为脾为后天之本，气血化生之源，气血不足，就提示了脾虚。脉沉弦提示了少阳木郁，这就容易导致木郁乘土的这种病机变化。木郁乘土，再加上气血不足，经脉失养，于是乎〃法当腹中急痛〃，这样的病机，理应当出现腹部拘急疼痛这样的临床症状。〃法当〃就是理应当，理应当出现腹部拘急疼痛这种症状。为什么腹部拘急疼痛呢？我们刚才说了，气血不足、经脉失养，再加上木旺土虚，木来乘土，这是一个虚人外感。
我们在讲太阳变证提到表里同病的先后缓急治疗原则的时候，曾经提到〃实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中〃。这是一个虚人外感，尽管这个外感不是太阳病而是一个少阳病，少阳病也是外感，我们在治疗上也仍然应当遵循〃虚人伤寒建其中〃的原则，先补里气之虚。所以第100条原文说〃先与小建中汤〃，温中补虚、和里缓急，中气补足以后，腹中疼痛缓解了，如果仍然有少阳邪气不解，这就是所说的〃不差者〃，〃不差者〃不是说的腹中疼痛不差，而指的少阳邪气不解，再给他用小柴胡汤来和解少阳。这一条提示了少阳病兼有太阴里虚的，应当先补太阴，后和少阳，从而也提示小柴胡汤尽管有人参、甘草、大枣这三个补脾的药，但是它毕竟是以柴胡、黄芩、半夏、生姜这些驱邪的药为主，它还是一个驱邪为主的方子，而不是扶正为主的方子，因此对虚人又兼有少阳不和的话，还是应当先补里，先建中的。
我们在太阳病篇第102 条曾经谈到了小建中汤的适应证，那条是说〃伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之〃，它是平素病人气血两虚，但是平素没有更多的自觉症状，一旦得了外感病以后，正气抗邪于表，里气就相对更加虚衰，因此心脏失养的症状就突出的表现出来，出现了〃心中悸而烦〃，心脏失养则心中悸，心神失养则心中烦。当然这个心中烦和火热扰心的心中烦是不一样的，这种烦是注意力不能集中，精神恍惚的一种感觉。用小建中汤温中补虚、补益气血来养心神、来养心脏。而我们现在第100 条用小建中汤是治疗腹中拘急疼痛，和第102 条的主证完全不同。为什么主证完全不同，都可以用小建中汤呢？这个问题我们在前面曾经提到过，这就是抓病机，活用经方的例子。不同的症状表现、不同的病证，只要病机相同，我们就可以用相同的方子，这种用方的思路，就源自于《伤寒论》。小建中汤既可以治疗心中悸而烦，又可以治疗腹中拘急疼痛，这两个症状病位不在一个地方，临床表现也完全不同，之所以可以都用小建中汤，就是因为它们两者之间的病机是一样的，气血两虚。
在《伤寒论》中，我们到厥阴病篇会提到一个乌梅丸，乌梅丸既可以治疗蛔厥，又可以治疗久利，蛔厥的证候就是寒热错杂、虚实兼见的证候，而久利，或者慢性腹泄也常常是寒热错杂、虚实兼见的证候。而乌梅丸这张方子正是寒热并用、攻补兼施的，所以它既可以用于治疗蛔厥证，也可以治疗久利证。这也是抓病机，活用经方的例子。
关于经方的概念，我们在讲《伤寒论》概论的时候说，是指的经验用方，我们在第二次课已经说得很清楚了。像我们今天看到的甘肃武威出土的《五十二病方》，长沙马王堆汉墓出土的《治病百方》都是古人的经验用方。可是我们今天所说的经方，活用经方，我这里所说的经方，不是指的经验用方，而是指的中医的经典方剂。所谓经典方剂就是指的《伤寒论》中的中医的经典这部书里的方剂，《金匮要略》这部中医经典中的方剂，这是我们今天所指的经方的含义。
以上我们谈了小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候，谈了小柴胡汤可以治疗三阳同病。下面我们看小柴胡汤可以治疗少阳兼太阳病。
原文101 条，〃伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。〃这里所说的〃伤寒中风〃是指的太阳伤寒或者太阳中风。太阳伤寒应当用麻黄汤来治疗，太阳中风应当用桂枝汤来治疗。在什么情况下可以用小柴胡汤来治疗呢？就是〃有柴胡证〃。所谓柴胡证，就是我们上次课曾经提到的口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细、脉沉紧，这就是柴胡证。这么多症状表现，是不是都具备了才可以用小柴胡汤呢，张仲景在这里说不必要都具备，〃但见一证便是，不必悉具〃。
对于〃但见一证〃，后世争论不休，有的说但见口苦、咽干就可以，但见往来寒热就可以，实际上我觉得我们不要把它局限在某一个症状上，而应当体会它的精神，只要见到一二个症状，而这一二个症状能够提示邪入少阳经腑，少阳经腑气机不利的这样病机的，我们就可以用小柴胡汤。我认为还是通过一二个症状来抓它的病机确实属于少阳不和的就可以用小柴胡汤来治疗这种伤寒、这种中风。
为什么我这样说？比方说我在这里讲课，由于说话多，所以咽喉就有些干燥，课间的时候，同学可能说了，老师，你嗓子干吗？我说有一点。好，咽干，但见一证便是，我这儿准备了小柴胡汤，你喝吧。我们不能这么用方，所以见到一二个症状，必须从这一二个症状之中能够判断出来是邪入少阳经腑、少阳枢机不利的这样一个病机，你才能够用小柴胡汤，所以我们不必要去争论〃但见一证〃，这一证指的是什么。少阳兼太阳病，它不用治疗太阳病的药，只用小柴胡汤来和解少阳，因为少阳枢机畅达以后，在外可以调和太阳之气，下面我们会提到它是通过什么方式来调和太阳之气的。
现在我们看101 条的后半段，〃凡柴胡汤证而下之〃，凡是小柴胡汤的适应证误用了下法之后，〃若柴胡证不罢者〃，少阳病是禁用下法的，所好的是这个病人造化不错，没有因为你误用下法而导致病情的恶化，柴胡证仍然存在，〃有是证就用是方〃这是老大夫们经常所说的一句话，〃是〃当这样讲。有这样的证候，就用这样的方子，不管是经过误治，还是没有经过误治，现在有柴胡证，那就接着用柴胡汤，但是毕竟因为误下以后，正气受挫，用了小柴胡汤以后，就不像通常情况那样，没有什么特殊的动静，邪气解除了，发烧就退了。而101 条出现了什么情况呢，出现了战汗作解，〃复与柴胡汤，必蒸蒸而振〃，这个蒸蒸，是形容寒战盛的样子，我们前面已经说过了。可是有的人一见到了蒸蒸，就想起了蒸笼，非得把它说成发热。我们社会主义建设事业蒸蒸日上，你能说我们的建设事业是发热吗？所以蒸蒸就是一个联绵词，它就是修饰这个事务兴盛的样子。蒸蒸而振是寒战盛的意思，蒸蒸而热是指发热盛的意思，建设事业蒸蒸日上是说建设事业兴旺发达的意思，不要把它当成蒸笼来解释。〃蒸蒸而振〃是邪与正争，用上药以后，邪气一看，你敢调动正气来驱除我，所以就激惹了邪气的势力，邪与正争，就出现了寒战。〃却复发热〃，就是又出现了发热。原来有发热，等寒战的时候，就没有发热了，随着寒战之后，又出现了发热，这个发热是正与邪争的表现。见到发热，随后汗出热退，病就好了，这个汗是正气驱邪外出的表现。关于战汗作解的机理，我们在太阳病篇已经做过详细的介绍，在这里就不多说了，指的是用小柴胡汤的过程中，特别是一个少阳病在治疗过程中，有过正气受挫的这种病史，再用小柴胡汤的时候，可能会有战汗作解的这种情况，遇到这种情况，大家不要惊慌。不过我在这里还要提醒大家的是，不要把输液反应，有寒战、有高热、当做战汗作解。对于输液反应，应当紧急处理。
这是讲的小柴胡汤，可以治疗少阳不和兼有太阳病。
下面讲的是少阳兼阳明病，就是229
