熊猫老师脉法讲稿-第2部分

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　　　　1，以位置分：浮、沉、伏。
　　　　2，以形状分：滑、涩、弦、紧、革、牢、动、散。
　　　　3，以速率分：数、缓、迟。
　　　　4，以节律分；结、代、促。
　　　　5，以宽窄分：洪、细。
　　　　6，以力度加位置（或宽窄）分：实、芤、虚、濡、弱、微。
　　　　
至于长短则不必分了。
　　　　
脉象的分类是为了便于掌握，切忌把别人的分类当成什么圣旨之类的东西，学脉者真正应该自己分类才能体会更深。熊猫的又一谬论是：学会了27脉临床未必会诊脉，因为脉象很少按照脉书的　描述出现，出现的多为相兼脉和复合脉；但是不掌握27脉肯定不会诊脉。　

寸关尺与脏腑的配属：

　　　　1，与脏的配属基本一致：左寸心；关肝；尺…肾。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右寸…肺；关…脾；尺…肾、命门。
　　　　右尺的配属稍有区别：《脉经》《千金方》《脉理求真》《脉确》《医宗金鉴》〈医宗必读〉等为肾、〈脉如〉〈脉确　〉〈濒湖脉学〉〈四言举要〉等为命门。

　　　　2，与腑的配属有一些分歧：左寸：小肠、心包络、（tan）中；
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　左关：胆；
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　左尺：膀胱、大肠、小肠、小腹、腰膝。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右寸：大肠、胸中、膈；
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右关：胃；
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右尺：三焦、命门、大肠、小肠。　
　　　　
此分歧在大小肠和三焦，因文字较多，各家观点不再一一转录。〈景岳全书〉曰：“两寸部所谓上以侯上也，故凡头面咽喉口赤颈项肩背之疾皆侯于此。两尺部所谓下以侯下也，故凡腰腹阴道及腰膝之病，皆侯于此”。多数医家以为寸口侯的是五脏之气，而非为五脏之位，所以当以脏腑表里关系分侯为宜。故为心包络在左寸、三焦配属右尺。两经相表里内寄相火，厥阴之火宜降，三焦之火宜升。大小肠两腑皆为至阴之腑，腑气宜通而忌实，经气宜清而忌热，故大小肠应侯在尺。
　　　　
熊猫以为不宜拘泥：太阴下利时可于尺部见，然心火下移小肠时可于左寸见；痔疮时也可见于右寸等，说明〈脉经〉确也不是无的放失。临床当以病症结合来看。
人迎气口脉的诊法和主病是医家争论最多的问题之一。《内》是喉旁的人迎与寸口的对比，《脉经》“关前一分，人命之主，左为人迎，右为气口”，人迎侯外感，气口侯内伤。争论的焦点：一是关前一分的位置到底何在，是把寸关尺各三等份的关前一分还是关入寸部；二是外感与内伤的区别。不在赘述。
　　　
值得提出的是左右对比的诊法还是具有实用价值的，如王氏所言：“凡左脉弱，右脉强，主汗多，遗精，肝郁等证；右脉弱，左脉强，主易怒，腹痛”。当脉诊稍有基础后应当观察左右强弱的对比。
　　　
熊猫体会：西医胆囊疾病（炎症、结石）、糖尿病、乳腺（增生、癌证）疾病、可于人迎侯之；食道疾病（如食道炎、食道息室、食道癌）可于气口侯之。　

熊猫以为28脉很难完全掌握，因为有的脉象作为个体的一个医生可能一辈子也没有机会遇到。但是临床常见的熊猫以为是纲领的八脉是完全能够熟练掌握的。既；浮、沉、数、迟、滑、涩、虚、实。
　　　　
1，浮脉。《内》描述季节脉称浮脉为毛脉。其脉形之描述很多，如如落榆荚、如风吹毛、如水漂木等等。《脉经》“举之有余，按之不足”比较公认。需要与“无根”相鉴别：浮脉是“按之稍减而不空”，按之力减是芤脉和虚脉，无根是按之突然消失的感觉。
　　　　
熊猫体会：用一根木筷子放在水盆中体会浮脉，用一根葱管或止血带体会芤脉。
　　　　
用现在的白话说就是：浮脉只是表示脉体的位置浅表，没有其他任何别的（诸如力度、脉体的宽窄、节律、速率等）因素参与。只要找好浮脉，那沉脉也就掌握了。
　　　　
浮脉可以和很多脉构成相兼脉，如浮数、浮细、浮洪、浮弦紧等。原则上不与沉脉相兼，但不同部位可以互见，如伤寒的“阳浮而阴弱”。　

沉脉。沉与浮是一对应脉。《内》在描述季节脉称沉脉为石脉，所谓“春弦、夏洪、秋毛、冬石”。前人对沉脉的论述基本一致，大体宗《脉经》：“举之不足，按之有余”。与“举之有余，按之不足”形成对比。
　　　　
白话说就是沉脉与浮脉一样，也是只表明脉的位置深，在下，近于筋骨。没有其他任何别的因素的参与。因为没有其他因素的参与，所以可以和浮脉以外的任何脉构成相兼脉。　

伏脉。与沉脉相同性质，只是比沉脉位置还要深一些。历代文献对此分歧不大，基本宗《脉经》之说：“极重指按之，著骨乃得”。
　　　　　
自此重指著骨乃得为伏脉的定说。
　　　　　
白话说：伏脉虽与沉脉同类，但与沉脉还是有着一些区别：伏脉比沉脉的位置更深，需重按至骨；伏脉一般比较细小，与其它脉构成兼脉的机会不多。　

脉从速率上分为数常缓…迟。常为平脉，数、缓、迟为病脉。这三种脉都是单纯的速率的快慢，没有其它因素的参与。
　　　　
古人没有钟表，所以以医者的呼吸记数患者的脉搏，医者的一呼一吸为一息。一息六至为数、一息五至为常、一息四至为缓、一息三至为迟。
　　　　
一息六至，实际包括六至以上，所以古人还有“六数、七极、八脱、九死、十归墓”之说。一息三至，实际还包括三至以下，“三至为迟，二至为败”。
　　　　
熊猫以为，临诊时还是以西医记数脉搏的方法好一些：次数/分钟。抛开数、迟的描述（或在数、迟的描述之后），直接记录脉搏次数。
　　　　
熊猫推算了一下，大概脉搏次数的数值与数脉、迟脉的关系：大于85次/分钟为数脉；8560次/分钟为平脉；6050次/分钟为缓脉；小于50次/分钟为迟脉。
　　　　
强调：数、缓、迟脉只是速率（每分钟跳动的次数）的不同，没有其他任何因素的参与。
　　　　
强调：以每分钟脉搏的次数分别数、平、缓、迟只是为了更好的理解，临床千万不可拘泥。需结合患者的年龄、性别、区域、季节、体质等因素。因为一个重体力劳动者他的正常脉在50多次或60次，他到70次就应该算是数脉；相反一个养尊处优者平脉在70多80多次，他在60次时就应该算迟脉。　

缓脉
　　　　
缓脉是常脉“胃、神、根”的主要的表现形式，《景岳全书》：“凡从容和缓，浮沉得中者，此平人之正脉”。《沈氏尊生书》：“和缓而匀，无浮沉徐疾微弱之偏既为胃气脉”。
　　　　
缓脉亦可是病脉。《诊家正眼》：“缓为胃脉，来往和匀，取其兼见，方可断证”。
　　　　
缓脉　在《伤寒》中的描述与后世医家的不同，“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳同等者，名曰缓也。”基本没有脉形的描述。《脉诀刊误》（元…戴启宗）提出“一息四至”。以后诸家基本宗此说。
　　　　
熊猫以为构成缓脉的条件有二：

　　　　1，有至数的要求：一息四至；
　　　　2，有脉形的要求：柔和。　

脉按节律分为“结、代、促”。
　　　　
1，结脉：结脉为脉节律不整的脉象之一，《伤寒》：结脉为脉律不正的脉象之一，“脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。又，脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也”。《难》：“结者，脉来去时一止，无常数，名曰结也”。在缓脉的基础上加不整的节律。至后世干脆把结脉的缓改为迟缓者有之，把结脉的缓改为可伴有迟脉、缓脉或常脉者也有之。
　　　　
熊猫以为：结脉是在不快的、或常、或缓、或迟的脉律中出现的没有定数的一个歇止。

2，代脉：为节律失常的脉象之一。一般文献把除结、促之外的所有节律不整的脉象统统归于代脉。因此代脉的构成也需要有“结脉是在不快的、或常、或缓、或迟的脉律中出现的没有定数的一个歇止。”的这样一个条件。与结脉的区别是结脉没有定数、代脉是“良久方至”。比如正常节律是1、2、3、4、5、6，结脉是1、2、3停，再来比4早；而代脉是1、2、3停，再来最早是5或5以后，但一般不会超过6。
　　　　
代脉的节律表现有三：一为脉来动中止，不能自还，良久方至。（如上所述）二为定数中止，如二联率、三联率；三为乍疏乍密，乍大乍小，没有任何规律，如房颤等。

3，促脉：为节律不整的脉象之一。后世脉法与古脉法意见不一：
　　　　
后世脉法：促脉是在数脉的基础上时一止而没有常数。“必时一止复来者如趋之蹶也，故徐疾不常”。
　　　　
古脉法：《经》云：“…寸口脉中手促上击者，曰肩背痛。…”。以及《伤寒》涉及促脉有四（原文不录），都是指脉搏急促，而没有“一止”之意。　

脉从宽窄（大小）上分为洪、细脉。
　　　　
洪脉：《内经》称其为“钩”，是心之脉象，也是季节脉的夏季脉。《内经》、《难经》、《伤寒》在论病脉时常用大、洪大之称谓，后世脉法的一些医家把洪和大作为两种脉分别叙述，熊猫以为洪与大其实是一种脉：洪脉。
　　　　
关于“钩”脉，《外科精义》：“如洪水之波浪涌起，浮沉取之有力，其中微曲如环如钩”，“微曲如环如钩”是一种描述，临床实难体会。
　　　
熊猫以为洪脉的指征为：
　　　
1，脉体宽大，与细脉的细小相对。其宽大程度因体质、年龄、高矮、胖瘦、病情而不同。
　　　
2，洪脉只有脉体宽大这一个条件。脉诊专著的“如波涛汹涌、滔滔满指”为其脉形的描述。

细脉：细脉与小脉在古脉法里经常一起出现，《脉经》把细、小合并成细脉。
　　　　　
细脉之指征为：
　　　
1，脉体细小，与脉体宽大的洪脉相对。
　　　
2，细脉只有脉体细小这一个条件。
　　　
3，洪细程度的变化可如后示：洪（大）中（常脉）…细（小）。
　　　
4，细脉与微脉的区别：细脉常有，尽管细小，但连续不断，如流水、如线；而微脉是若有若无、模糊不清。　

长、短脉：
　　　　
长脉：《濒湖脉学》：“过于本位脉名长”。
　　　　
问题：
　　　　
1，长脉到底有多长，《难经》“…遂上鱼为溢为外关内格，遂入尺为覆，为内关外格，…故曰覆溢，是其真脏之脉，人不病而死也。”把上鱼入尺作为长脉的必要条件。《医碥》：“溢出三指之外为长”。熊猫以为《难经》把上鱼入尺作为长脉是不太恰当的，况临诊所见上鱼者众多，其脉象肯定不是真脏脉，也没有“人不病而死”的可能。熊猫于“上鱼”之脉做了很大的发挥扩展，用于颈椎病和颈椎相关疾病的诊治。
　　　　
2，长脉是可见于寸关尺三部还是关部不可见。《诊家正眼》、《古今医统》、《脉诀刊误》等描述了关部的长脉，而其他的医家都认为关部不可见长脉。熊猫以为两派的观点皆可取，但是有前提条件：长脉与缓脉一样，即可是常脉也可是病脉。常脉者其关部不可见，病脉者关部可见。其依据临床中是肝硬化脾肿大者其右关可见明显长脉（伴弦硬或弦紧）深入尺部，腹水者也有此长脉，只是不如脾大者明显。
　　　　
3，《四明心法》的提法另有深意：“有形体之长，有往来之长，谓来有余韵也，此脉最善”。形体之长是指脉体、往来之长是指以脉之神气悠长。脉贵为有神，故“此脉最善”。
　　　
长脉的条件：只有一个条件：过于本位。正常布指，常脉时超过三指，病脉时可分别超过单个指头。

短脉：与长脉相对。《诊家枢要》：“短，不长也，两头无中间有，不及本位。”《脉诀刊误》：“以其阴阳不及本位，故曰短，若关中短，上为寸脉下不至关，下为尺脉上不至关，是阴阳绝脉，此皆不治决死，故关中不以短脉为诊”。
　　　
短脉的条件：就是一个条件，正常布指，而脉不能满三指。　

脉按照形状可分：滑、涩、弦、紧、革、牢、动、散。
　　　
滑脉：与涩脉相对，以脉体的形状而言：“流利如珠便是滑”《脉确》。
　　　
滑脉的条件：只有一个就是：比常脉流利，如盘走珠。而不当有其他任何条件的参与。
　　
涩脉：与滑脉相对，以脉体的形状而言：“进退维艰，往来滞涩，谓之涩脉。”《医宗金鉴》。还有医家以“病蚕食叶”、轻刀刮竹“等形容。
　　　
涩脉的条件：只有一个就是：比常脉不流利。不当有其他任何条件。

滑涩的流利程度可如下表示：…滑脉…常脉涩脉。　

弦脉：弦脉在《内》、《难