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第3部分

543-温热经纬-第3部分

小说: 543-温热经纬 字数: 每页4000字

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吴鞠通曰∶邪气深入下焦,逼血从小便出,故溲血。肾精告竭,阴液不得上潮,故口中干。脉至微小,不惟阴精竭, 
阳气亦从而竭矣,死象自明。倘脉实者可治。 
热病已得汗出,而脉尚躁,喘且复热,勿刺肤,喘甚者死。 
吴鞠通曰∶热不为汗衰,金受火克,喘而化源欲绝,故死。然间有可治者。 
热病不知所痛,耳聋,不能自收,口干,阳热甚,阴颇有寒者,热在骨髓,死,不可治。 
吴鞠通曰∶不知所痛,正衰不与邪争也。耳聋,阴伤精欲脱也。不能自收,正气惫也。口干、热甚,阳邪独盛也。 
阴颇有寒,热邪深入阴分,外虽似寒,而热在骨髓也。故曰死,不治。其有阴精未至涸竭者,间可侥幸得生。略参拙意。 
热病已得汗,而脉尚躁甚,此阴脉之极也,死;其得汗,而脉静者,生。 
吴鞠通曰∶汗后脉躁,阴虚之极,故曰死。然虽不可刺,能以甘凉药沃之得法,亦有得生者。 
热病者脉尚躁盛,而不得汗者,此阳脉之极也,死;脉盛躁,得汗,静者,生。 
吴鞠通曰∶脉躁无汗,阳盛之极,阳盛而至于极,阴无容留之地,故亦曰死。虽然较前阴阳俱静有差。此证犹可大 
剂急急救阴,亦有活者。即已得汗而阳脉躁盛,邪强正弱,正尚能与邪争,若留得一分津液,便有一分生理,贵在留之 
得法耳!至阴阳俱静,邪气深入下焦阴分,正无捍邪之意,直听邪之所为,不死何待? 
热病不可刺者有九∶一曰∶汗不出,大颧发赤,杨按∶阴虚劳损,两颧必赤,可与此比类而观。哕者,死。 
雄按∶汗不出,大颧赤,似属阳盛。哕者,呃忒也。肺胃之气不降,杨按∶此是实证,必颜赤,不仅两颧赤。则呃 
呃而上逆也。治以轻清肃化之剂,病似可瘳,何以经文即断为不可刺之死候?殆谓热邪方炽,而肾阳欲匮,阳已无根, 
病深声哕之证欤!杨按∶大颧属肾。发赤是伏藏之阳上脱也,加以哕,则证与色合,顷刻而脱,故不治。则其哕必自下 
焦而升,病由冬不藏精所致。更察其脉,亦必与上焦阳盛之病有别也。 
二曰∶泄而腹满甚者,死。 
雄按∶腹满者当泄之,既泄而满甚,是邪尚踞而阴下脱,犹之乎热不为汗衰也,故死。又陈远公云∶喘满直视,谵 
语下利,一齐同见者不治;若有一证未见者,或可望生。宜用∶人参、麦冬、白芍各一两,石膏五钱、竹茹三钱,名挽 
脱汤,欲脱未脱时亟服之,庶几可挽。 
三曰∶目不明,热不已者,死。 
吴鞠通曰∶目不明,精散而气脱也。经曰∶精散视歧。又曰∶气脱者目不明。热犹未已,仍烁其精而伤其气,不死 
得乎! 
汪按∶此目不明,乃《难经》所谓脱阴者目盲也。阴竭而热犹不已,安得不死? 
四曰∶老人婴儿,热而腹满者,死。 
雄按∶腹满者宜泄之,老人婴儿,不任大泄,既不任泄,热无出路,老弱阴液不充之体,涸可立待,故曰死。 
五曰∶汗不出,呕,下血者,死。 
雄按∶汗不出,热内逼,上乾清道以为呕,迫铄于营而下血,阴液两夺,是为死征。 
六曰∶舌烂,热不已者,死。 
吴鞠通曰∶阳邪深入,则一阴一阳之火结于血分,肾水不得上济,故舌本烂。热退犹可生,热仍不止,故曰死也。 
汪按∶此舌烂乃由肾中虚阳,故断为死候,与肺胃热炽、大热、口舌糜腐者大异。 
七曰∶咳而衄,汗不出,出不至足者,死。 
吴鞠通曰∶咳而衄,邪闭肺络,上行清道,汗出邪泄可生,不然则化源绝矣。 
雄按∶汗出不至足者,肺气不能下及,亦是化源欲绝之征也。 
八曰∶髓热者,死。九曰∶热而痉者,死。腰折,螈 ,齿噤 也。 
吴鞠通曰∶髓热者,邪入至深,至于肾部也。热而痉,邪入至深,至于肝部也。 
○此节历叙热病之死征,以禁人之刺,为刺则必死也。然刺固不可,亦有可药而愈者,盖刺法能泄能通,开热邪之 
闭结最速。至于益阴以存津。杨云∶二语乃治温要领。实刺法之所短,而汤药之所长也。 
汪按∶统观死候九条,大抵由于阴竭者为多,吴氏语破的。 

卷二
仲景伏气温病篇
属性:《伤寒论》师曰∶伏气之病,以意候之,今月之内,欲有伏气。假令旧有伏气,当须脉之。若脉微弱者,当喉中痛 
似伤,非喉痹也。病患云∶实咽中痛,虽尔今复欲下利。 
张路玉曰∶冬月感寒,伏藏于经,至春当发,故曰以意候之。今月之内言春分候也。若脉微弱者,其人真元素亏, 
必不发于阳而发于阴,以少阴之脉循喉咙,伏邪始发,热必上升,故必喉中痛似伤。肾司开阖,经之热邪不能外发,势 
必内攻,其后下利也。 
章虚谷曰∶此条仲景教人辨冬伏寒邪,春发之温病,当以心意测候之也。如今月之内,欲有发伏气之病者,必无其 
气而有其病,病与时气不合,即知其病因旧有伏气而发。假令旧有伏气者,须审其脉,知其邪从何处而出也。若脉微弱, 
知其邪虽化热,未离少阴,循经脉而上灼,当喉中痛似伤者,却非外邪入内之喉痹,是内热欲出之喉痛也。何也?若春 
时外感风邪,脉浮而弦数,先见发热恶寒之外证,今脉微弱,则非外感,而反喉痛,则确知为内发之伏热,是无其气而 
有其病也。伏热上行,不得外散,势必又从下走,故曰实咽中痛。虽尔,今复欲下利也。然亦有兼外感者,即审其脉证, 
皆可照此辨之也。观仲景标中风、伤寒、暑热等病之脉,与《难经》同。惟《难经》言温病之脉,行在诸经,不知何经 
之动也。各随其经所在而取之。是言温病初由伏邪,随气血流行在诸经中,及其邪之发也。不知从何经而动,既发之后, 
各随其邪所在之经而治之。其发无定处,故无一定之脉象可示也。今仲景又教人审脉以辨邪发之经,如脉微弱,即知其 
邪未离少阴,必当有咽痛、下利等证,正与《难经》互相发明者也。故如下文云邪出三阳,热势大盛,其脉浮大上关上, 
则是脉随证变,证随脉见。其发也,既无定处,则无定证,既无定证,则无定脉,故《难经》不标脉象也。由是观之, 
其与外感之邪,而有定证、定脉者,迥不同矣,故仲景与《难经》无异也。 
少阴病,脉微细,但欲寐也。二三日,咽痛者,可与甘草汤;不瘥者,与桔梗汤。 
张路玉曰∶阴邪为病,其发必暴,所以伏气发于少阴,必咽痛,仲景遂以缓法治之。甘草味甘,其性最缓,因取以 
治少阴伏气发温之最急者。盖甘先入脾,脾缓则阴火之势亦缓,且生用力能泻火,故不兼别味,独用以取专功也。设不 
瘥,必是伏邪所发势盛,缓不足以济急,更加桔梗升载其邪,使发于阳分之阴邪,尽从阳分而散,不致仍复下陷入于阴 
分也。倘治稍失宜,阴津为热邪所耗,即用祛热救阴之药,恐无及也。 
叶香岩曰∶春夏温热之病,必自内而及外。汪按∶此专指伏气之病。 
尤拙吾曰∶少阴为阴,寒邪亦为阴,以阴遇阴,故得藏而不发。是以伤寒之邪,自太阳递入三阴;温病之邪,自少 
阴传出三阳。 
章虚谷曰∶风寒外闭少阴而咽痛者,仲景用半夏散辛温开泄之法矣。此少阴伏热内发,循经上灼而咽痛,虽不合用 
辛温开泄,亦不可用凉药以遏其外出之势。故用甘草甘平和中,导邪外达。如不瘥,更加桔梗上通其气。杨云∶据此则 
桔梗分两宜轻。盖火郁不得外出故痛,通其气使火外达,则痛自止矣。伤寒之邪,自表入里,故先太阳,而后至少阴; 
温病之邪,自里出表,故先少阴,而后出太阳。历来不辨源流,故各条次序亦紊,而伤寒、温病,搀混不清也。 
淦按∶伏气为病,皆自内而之外,不止春温一病。盖四时之气,皆有伏久而发者,不可不知也。 
少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦者,猪肤汤主之。 
张路玉曰∶下利咽痛,胸满心烦,少阴之伏邪,虽发阴经,实为热证,邪热充斥,上下中间,无所不到,寒下之药, 
不可用矣。又立猪肤汤以润少阴之燥,与用黑驴皮之意颇同。阳微者,用附子温经;阴竭者,用猪肤润燥。同具散邪之 
意,比而观之,思过半矣。 
少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。 
周禹载曰∶伏邪未发,津液先已暗耗。今得之二三日以上,虽阴火不升,未见咽痛等证,而心烦不得卧,已知阴液 
消耗,故以芩、连祛热,胶、芍滋阴,两得之矣。 
少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。杨云∶此当兼有停饮,故方治如此。 
章虚谷曰∶此不咽痛,其邪由肺直走肠胃而下利,六七日不止,因而热从下陷,不得外透,故逆于肺则咳而呕,乘 
心则烦、渴、不得眠,以心肺皆通少阴之脉故也。主以猪苓汤,利小便而滋阴,滋其阴则热随利去,利其小便,则泻止 
而烦渴亦解矣。 
少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。 
张路玉曰∶伏气之发于少阴,其势最急,与伤寒之传经热证不同。得病才二三日,即口燥咽干,延至五六日始下, 
必枯槁难为矣。故宜急下以救肾水之燔灼也。○按少阴急下三证∶一属传经热邪亢极;一属热邪转入胃腑;一属温热发 
自少阴。皆刻不容缓之证,故当急救欲绝之肾水,与阳明急下三法,同源异派。 
章虚谷曰∶上五条皆邪不离少阴,其病之轻重变化,证之虚实不同,有如此者。况又传于他经,而其变证殆无穷尽, 
观仲景随证设方,辨别施治,其义理精微,有难言喻矣。 
太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。 
郭白云曰∶冬伤于寒,至春发为温病;冬不伤寒,而春自感风温之气而病者,亦谓之温。 
雄按∶自感温病,仲圣未论,详于叶氏列第三卷。 
王安道曰∶温病如此,则知热病亦如此,是则不渴而恶寒者,非温热病矣。温热病而有恶风恶寒之证者,重有风寒 
新中也。 
周禹载曰∶温病由伏邪自内发出,一达于外,表里俱热,热势既壮,郁邪耗液,故发而即渴。其表本无邪郁,内方 
喜寒,故不恶寒。延至三五日间,或腹满、或下利者,即此证也,与伤寒之先表后里者大异,然犹系太阳,以未显他经 
之证,明自少阴发出为表里也。 
叶香岩曰∶发热而渴者,温病热邪自内达外。若误汗之,祸不可言。 
沈尧封曰∶此条虽不言脉,以后条参之,其尺部必浮也。 
章虚谷曰∶温病之发而无定处,少阴之表为太阳,热邪从里出表,即有发热头痛之太阳病也。不恶寒,其非外感之 
邪可知;渴者,热从内发之证也。仲景恐人错认为太阳伤风寒,故特标是伏热内发之温病也。其少阴温病反不标者,因 
伏气条内已申明咽痛、下利为少阴初发之温病也。 
雄按∶汪谢城孝廉云∶吴氏《温病条辨·上焦篇》首引《伤寒论》云∶太阳病,但恶热,不恶寒而渴者,名曰温病, 
桂枝汤主之。今检《伤寒论》却未见此数语,使此语真出仲景耶?亦当辨其简误,若系吴氏误记,尤不可不为之辨正, 
余谓非误记也。因喻氏尝云∶仲景治温证,凡用表药,皆以桂枝汤,以示微发于不发之意。尤在泾《读书记》云∶此喻 
氏之臆说,非仲景之旧章。鞠通自问跳出伤寒圈子,而不觉已入嘉言套中,又不甘为人下,遂肆改原文,捏为圣训,以 
窃附于宫墙,而不自知其诬圣误世之罪,亦可慨已。 
汪按∶鞠通发愤着书,力辟升散温燥之弊,功已不细。然可议处尚多,梦隐此书,去其瑕而存其瑜,乃鞠通之诤友 
也。 
若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下 
者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时螈 ;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。 
张隐庵曰∶名曰温者,积寒成热而发也,宜辛凉发散,杨云∶此语误矣,非治此证之法。条内无“太阳病”三字, 
是无表邪也,何必辛凉发散。微汗出而解。若误用辛温之药,发汗已,身反灼然热发者,名曰风温。盖发汗则阴液外泄, 
风热之邪更甚,而身如烧灼也。脉阴阳俱浮者,风热之邪,自里出表,故浮也。风热伤气,故汗出而身重多眠也。杨云∶ 
此证最易出汗,故条中有自汗之文,不必以辛温误散而然也。肺气通于鼻而主皮毛,风热在表,而睡息必鼾也。夫心主 
言,肺主声,肺热受伤,故语言难出,此因风热过甚,而阴气消沮,故为病如是焉。若被妄下,则愈亡阴液于后,而小 
便不利于前矣,津液伤则州都之官失守,不能约束而失溲矣。足太阳之脉,入目系而出项,津液内亡,则目系不能转而 
直视矣。若加以火攻,风火交炽,脾土转病,

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