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第19部分

543-温热经纬-第19部分

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耶?杨云∶陈修园自谓读《伤寒论》数十年,然后悟出“存津液”三字,而其用药仍偏辛燥,不知其所悟者何在?得孟 
英反复申明,迷者庶可大悟乎。汪按∶此条语语破的。杨评亦妙。存津液固为治温暑诸证之要务。然非专恃承气汤急下 
存津一法也。 
三十七湿热证∶壮热口渴,自汗,身重胸痞,脉洪大而长者,此太阴之湿与阳明之热相合。宜白虎加苍术汤。 
热、渴、自汗,阳明之热也。胸痞身重,太阴之湿兼见矣。脉洪大而长,知湿热滞于阳明之经,故用苍术白虎汤以 
清热散湿,然乃热多湿少之候。 
雄按∶徐氏云∶暑不挟湿,苍术禁用。 
白虎汤仲景用以清阳明无形之燥热也。胃汁枯涸者,加人参以生津,名曰白虎加人参汤。 
雄按∶余于血虚,加生地。 
精虚,加枸杞。有痰者,加半夏。用之无不神效。身中素有痹气者,加桂枝以通络,名曰桂枝白虎汤,而其实意在清胃 
热也。是以后人治暑热伤气,身热而渴者,亦用白虎加人参汤。热渴汗泄,肢节烦疼者,亦用白虎加桂枝汤。胸痞身重 
兼见,则于白虎汤中加入苍术,以理太阴之湿。寒热往来兼集,则于白虎汤中加入柴胡,以散半表半里之邪。 
雄按∶余 
治暑邪炽盛,热渴汗泄而痞满气滞者,以白虎加浓朴极效。凡此皆热盛阳明,他证兼见,故用白虎清热,而复各随证以 
加减。杨云∶此论极圆活,可悟古方加减之法。苟非热渴汗泄,脉洪大者,白虎便不可投,辨证察脉,最宜详审也。雄 
按∶热渴汗泄而脉虚者,宜甘药以养肺胃之津。汪按∶若大汗脉虚身凉不热口润不渴。则为亡阳脱证。非参附回阳不能 
挽救。洄溪医论。谓阳未亡。则以凉药止汗。阳已亡。则以热药止汗。此中转变介在几微辨之。精且详矣。学人宜究心 
焉。 
三十八湿热证∶湿热伤气,四肢困倦,精神减少,身热气高,心烦溺黄,口渴自汗,脉虚者。东垣用清暑益气汤主 
治。 
同一热渴自汗,而脉虚、神倦,便是中气受伤,而非阳明郁热,清暑益气汤乃东垣所制,方中药味颇多,学人当于 
临证时斟酌去取可也。 
雄按∶此脉此证,自宜清暑益气以为治,但东垣之方,虽有清暑之名,而无清暑之实。观江南仲治孙子华之案、程 
杏轩治汪木工之案可知,故临证时须斟酌去取也。汪按∶清暑益气汤,洄溪讥其用药杂乱固当,此云无清暑之实尤确。 
余每治此等证,辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等,以清暑热而益元气, 
无不应手取效也。汪按∶此方较东垣之方为妥,然黄连尚宜酌用。 
三十九暑月热伤元气,气短倦怠,口渴多汗,肺虚而咳者。宜∶人参、麦冬、五味子等味。汪按∶徐洄溪谓麦冬五 
味咳证大忌,惟不咳者可用是也。 
此即《千金》生脉散也。与第十八条同一肺病,而气粗与气短有分,则肺实与肺虚各异,实则泻而虚则补,一定之 
理也。然方名生脉,则热伤气之脉虚欲绝可知矣。汪按∶脉虚为的验,若弦数者,岂可轻试乎。 
雄按∶徐洄溪云∶此伤暑之后,存其津液之方也。观方下治证,无一字治暑邪者,庸医以之治暑病,误之甚矣。其 
命名之意,即于复脉汤内取用参、麦二味,因止汗故加五味子。近人不论何病,每用此方收住邪气,杀人无算。用此方 
者,须详审其邪之有无,不可徇俗而视为治暑之剂也。 
四十暑月乘凉饮冷,阳气为阴寒所遏,皮肤蒸热,凛凛畏寒,头痛头重,自汗烦渴,或腹痛吐泻者。宜香薷、浓朴、 
扁豆等味。汪按∶香薷惟暑月受凉无汗者宜之。有汗者宜慎用。 
此由避暑而感受寒湿之邪,虽病于暑月,而实非暑病。昔人不曰暑月伤寒湿,而曰阴暑,以致后人淆惑,贻误匪轻, 
今特正之。其用香薷之辛温,以散阴邪而发越阳气。浓朴之苦温,除湿邪而通行滞气。扁豆甘淡,行水和中。倘无恶寒 
头痛之表证,即无取香薷之辛香走窜矣。无腹痛吐利之里证,亦无取浓朴、扁豆之疏滞和中矣。故热渴甚者,加黄连以 
清暑,名四味香薷饮。减去扁豆,名黄连香薷饮。湿盛于里,腹膨泄泻者,去黄连,加茯苓、甘草,名五物香薷饮。若 
中虚气怯,汗出多者,加入参、 、白术、橘皮、木瓜,名十味香薷饮。然香薷之用,总为寒湿外袭而设,杨云∶古人 
亦云∶夏月之用香薷,犹冬月之用麻黄。不可用以治不挟寒湿之暑热也。略参拙意。汪按∶十味香薷饮用药亦太杂。 
四十一湿热内滞太阴,郁久而为滞下,其证胸痞腹痛,下坠窘迫,脓血稠粘,里结后重,脉软数者。宜浓朴、黄芩、 
神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭等味。汪按∶柴葛终嫌不妥。凡病身热脉数是其常也。惟痢 
疾身热脉数其证必重。 
古之所谓滞下,即今所谓痢疾也。由湿热之邪,内伏太阴,阻遏气机,以致太阴失健运,少阳失疏达,热郁湿蒸, 
传导失其常度,蒸为败浊脓血,下注肛门,故后重气壅不化,仍数至圊而不能便。伤气则下白,伤血则下赤,气血并伤, 
赤白兼下。湿热盛极,痢成五色。汪按。昔人有谓红痢属热。白痢属寒者谬说也。痢疾大抵。皆由暑热。其由于寒者千 
不得一。惟红属血白属气则为定论。故用浓朴除湿而行滞气,槟榔下逆而破结气,黄芩清庚金之热,木香、神曲疏中气 
之滞,葛根升下陷之胃气,柴胡升土中之木气,汪按∶蛮升无益而有害。热侵血分而便血,以银花、荆芥入营清热。汪 
按∶地榆炭丹皮炭亦可用。若热盛于里,当用黄连以清热。大实而痛,宜增大黄以逐邪。昔张洁古制芍药汤以治血痢, 
方用归、芍、芩、连、大黄、木香、槟榔、甘草、桂心等味。而以芍药名汤者,盖谓下血必调藏血之脏,故用之为君, 
不特欲其土中泻木,抑亦赖以敛肝和阴也。然芍药味酸性敛,终非湿热内蕴者所宜服。汪按。芍药甘草乃治痢疾腹痛之 
圣剂。与湿热毫无所碍不必疑虑。倘遇痢久中虚,而宜用芍药、甘草之化土者,恐难任芩、连、大黄之苦寒,木香、槟 
榔之破气。若其下痢初作,湿热正盛者,白芍酸敛滞邪,断不可投,汪按∶初起用之亦无碍,并不滞邪已屡试矣。此虽 
昔人已试之成方,不敢引为后学之楷式也。 
雄按∶呕恶者忌木香,汪按。后重非木香不能除。则用木香佐以止呕之品可也。无表证者忌柴、葛。汪按∶即有表 
证亦宜慎用。盖胃以下行为顺,滞下者垢浊欲下而气滞也,杂以升药,浊气反上冲而为呕恶矣。汪按∶升清降浊,则可 
今反升浊,岂不大谬?至洁古芍药汤之桂心,极宜审用。苟热邪内盛者,虽有芩、连、大黄之监制,亦恐其有跋扈之患 
也,若芍药之酸,不过苦中兼有酸味,考《本经》原主除血痹,破坚积,寒热疝瘕,为敛肝气,破血中气结之药,仲圣 
于腹中满痛之证多用之。故太阴病脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者宜减之,以胃气弱易动故也。盖大黄开阳 
结,芍药开阴结,自便利者宜减,则欲下而窒滞不行之痢,正宜用矣。杨云∶是极。芍药汤治湿热下利,屡有奇效,其 
功全在芍药,但桂心亦须除去为妥。汪按∶白芍开结佐以甘草和中。必不有碍胃气。乃治痢必用之品。不但治血痢也。 
况白芍之酸嗽证尚且不忌。则治痢用之有何顾忌乎。 
四十二痢久伤阳,脉虚滑脱者,真人养脏汤加甘草、当归、白芍。 
脾阳虚者,当补而兼温。然方中用木香,必其腹痛未止,故兼疏滞气。用归、芍,必其阴分亏残,故兼和营阴。汪 
按∶果系虚寒滑脱固宜温涩。今既云阴分亏残。岂可妄投温燥以速其死乎。但痢虽脾疾,久必传肾,以肾为胃关,司下 
焦而开窍于二阴也。汪按∶所伤者。肾阴非肾阳也,蛮助肾阳何益?况火为土母,欲温土中之阳,必补命门之火。若虚 
寒甚而滑脱者,当加附子以补阳,不得杂入阴药矣。汪按。虚寒滑脱诚宜参附粟壳。然忘却此篇本专论湿热病矣。 
雄按∶观此条似非一瓢手笔,而注则断非本人自注。汪按∶当亦后人所附评语。叶香岩云∶夏月炎热,其气俱浮于 
外,故为蕃秀之月,过食寒冷,郁其暑热,不得外达,汪按∶亦有不食寒冷而患痢者。食物浓味,为内伏之火, 炼成 
积。伤于血分,则为红,伤于气分,则为白,气滞不行,火气逼迫于肛门,则为后重,滞于大肠,则为腹痛。故仲景用 
下药通之,河间、丹溪用调血和气而愈,此时令不得发越,至秋收敛于内而为痢也。汪按∶亦有夏月即痢者。此理甚明, 
何得误认为寒,而用温热之药?余历证四十余年,治痢惟以疏理、推荡、清火,而愈者不计其数。观其服热药而死者甚 
多,汪按∶余生平治痢必宗叶氏之论。惟曾误服温涩者每多不救。其余无不愈者。同志之士,慎勿为景岳之书所误以杀 
人也。汪按。可谓苦口婆心。无如世之宗景岳者。必不肯信从也。聂久吾云∶痢疾投补太早,锢塞邪热在内,久而正气 
已虚,邪气犹盛,欲补而涩之则助邪,欲清而攻之则愈滑,多致不救。汪按∶幸而不死亦必成休息痢终身不瘥。徐洄溪 
云∶夏秋之间,总由湿热积滞,与伤寒三阴之利不同,汪按∶学人切记。后人竟用温补,杀人无算,触目伤怀。尤拙吾 
云∶痢与泄泻,其病不同,其治亦异。泄泻多由寒湿,寒则宜温,湿则宜燥也;痢多成于湿热,热则宜清,湿则宜利也。 
虽泄泻有热证,毕竟寒多于热;痢病亦有寒证,毕竟热多于寒。是以泄泻经久,必伤于阳,而肿胀喘满之变生。痢病经 
久,必损于阴,而虚烦痿废之疾起。痢病兜涩太早,湿热流注,多成痛痹。泄泻疏利过当,中虚不复,多作脾劳。此余 
所亲历,非臆说也。或问∶热则清而寒则温是矣。均是湿也,或从利,或从燥,何欤?曰∶寒湿者,寒从湿生,故宜苦 
温燥其中。湿热者,湿从热化,故宜甘淡(滑石之类。汪按∶茯苓通草亦是。)利其下。盖燥性多热,利药多寒,便利则 
热亦自去,中温则寒与俱消。寒湿必本中虚,不可更行清利,湿热郁多成毒,不宜益以温燥也。合诸论而观之,可见痢 
久伤阳之证,乃绝无而仅有者,然则真人养脏汤,须慎重而审用矣。犹谓其杂用阴药,岂未闻下多亡阴之语乎?须知阳 
脱者亦由阴先亡而阳无根据,如盏中之油,干则火灭也。汪按∶辨得明畅庶免误人。 
四十三痢久伤阴,虚坐努责者。宜用熟地炭、炒当归、炒白芍、炙甘草、广皮之属。 
里结欲便,坐久而仍不得便者,谓之虚坐努责。凡里结属火居多,火性传送至速,郁于大肠,窘迫欲便,而便仍不 
舒,故痢疾门中,每用黄芩清火,甚者用大黄逐热。若痢久血虚,血不足则生热,亦急迫欲便,但久坐而不得便耳。此 
热由血虚所生,故治以补血为主,里结与后重不同,里结者急迫欲便,后重者肛门重坠。里结有虚实之分,实为火邪有 
余,虚为营阴不足;后重有虚实之异,实为邪实下壅,虚由气虚下陷。是以治里结者,有清热养阴之异;治后重者,有 
行气升补之殊。虚实之辨,不可不明。汪按∶辨析精细允当言言金玉。 
雄按∶审属痢久而气虚下陷者,始可参用升补。若初痢不挟风邪,久痢不因气陷者,升柴不可轻用,故喻氏逆流挽 
舟之说,尧封斥为伪法也。 
四十四暑湿内袭,腹痛吐利,胸痞脉缓者,湿浊内阻太阴。宜缩脾饮。 
此暑湿浊邪,伤太阴之气,以致土用不宣,太阴告困,故以芳香涤秽,辛燥化湿为制也。 
雄按∶虽曰暑湿内袭,其实乃暑微湿盛之证。故用药如此。汪按∶此有脉缓可征。故宜用温药。 
四十五暑月饮冷过多,寒湿内留,水谷不分,上吐下泻,肢冷脉伏者,宜大顺散。 
暑月过于贪凉,寒湿外袭者,有香薷饮。寒湿内侵者,有大顺散。夫吐泻肢冷脉伏,是脾胃之阳,为寒湿所蒙,不 
得升越,故宜温热之剂调脾胃,利气散寒。然广皮、茯苓似不可少。此即仲景治阴邪内侵之霍乱,而用理中汤之旨乎。 
略参拙意。 
雄按∶此条明言暑月饮冷过多,寒湿内留,水谷不分之吐利,宜大顺散治之。是治暑月之寒湿病,非治暑也,读者 
不可草率致误。若肢冷脉伏,而有苔黄烦渴,溲赤便秽之兼证,即为暑热致病,误投此剂,祸不旋踵。汪按∶洄溪论大 
顺散语见第五卷本方下。 
四十六肠痛,下利,胸痞,烦躁,口渴,脉数大、按之豁然空者,宜冷香饮子。 
此不特湿邪伤脾,抑且寒邪伤肾,烦躁热渴,极似阳邪为病。惟数大之脉,按之豁然而空,知其躁渴等证,为虚阳 
外越,

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