642-订正仲景全书金匮要略注-第21部分

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兼主微风，脉紧头痛。　
问曰∶病患脉数，数为热，当消谷，饮食而反吐者，何也？师曰∶以发其汗，令阳　
气微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也。胃气无　
余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。　
【按】问曰∶“病患脉数”至“胃中虚冷故也”等句，己详《伤寒论·阳明篇》内，错　
简在此，且与“脉弦者虚也”文义不属。　
【注】弦，饮脉也，非虚脉也，病吐者若见之，则为胃气无余也。胃气无余，肝邪乘　
之而见弦脉，故名曰虚也。询其所以致弦之由，乃为寒在上，医反下之，使胃气尽而无　
余，则不能消化水谷，致令朝食暮吐，暮食朝吐，变为中寒胃反也。　
【集注】李　曰∶食不得入，是有火也；食入反出，是无火也。此寒在上者，法当温　
中始愈，反下之则愈虚寒而愈吐矣。　
寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。　
【按】此条文义不属，必是错简。　
跗阳脉浮而涩，浮则为虚，虚则伤脾。脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，　
名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。　
【按】虚则伤脾之“虚”字，当是“涩”字，是传写之讹。　
【注】前条因误下而病胃反，则脉弦；此条不因误下而病胃反，则脉浮而涩也。跗阳　
脉见浮而涩，浮以候胃，涩以候脾；浮而无　
力为胃虚，涩而无力为伤脾；胃虚脾伤，则不能消磨水谷，故朝食暮吐，暮食朝吐，所　
吐皆仍然不化之宿谷，故曰胃反也。若脉紧涩，则为邪盛正衰。故其病难治也。　
【集注】徐彬曰∶紧为寒盛，涩为液竭，正不胜邪，故曰∶难治。　
胃反呕吐者，大半夏汤主之。　
【注】此承上条以明其治也。胃反呕吐者，谓朝食暮吐、暮食朝吐之呕吐也。主之大半　
夏汤者，补脾胃、止呕吐也。　
x大半夏汤方x　
半夏（洗浣用，二升）　人参（三两）　白蜜（一升）　
上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取一升半，温服一升，余分再　
服。　
《千金方》云∶大半夏汤治胃反不受食，食入即吐。　
《外台方》云∶大半夏汤治呕、心下痞硬者。　
【集解】高世　曰∶朝食暮吐，宿谷不化，名曰胃反。胃反但吐不呕，然吐不离乎呕，故　
曰∶胃反呕吐者。用半夏助燥气以消谷，人参补元气以安胃，白蜜入水扬之，使甘味散　
于水中，水得蜜而和缓，蜜得水而淡渗，庶胃反平而呕吐愈。　
李升玺曰∶呕家不宜甘味，此用白蜜何也？不知此胃反自属脾虚，经所谓甘味入脾，　
归其所喜是也。况君以半夏，味辛而止呕，佐以人参温气而补中，胃反自立止矣。　
胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。　
【注】胃反吐而不渴者，寒也，渴欲饮水者，饮也，故以茯苓泽泻汤，补阳利水也。　
x茯苓泽泻汤方x　
茯苓（半斤）　泽泻（四两）　甘草（二两）　桂枝（二两）　白术（三两）　生姜（四两）　
上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。　
《外台方》云∶茯苓泽泻汤治消渴、胃反、脉绝。　
【集解】李　曰∶吐而渴者，津液亡而胄虚燥也。饮水则水停心下，茯苓、泽泻，降　
气行饮，白术补脾生津，此五苓散原方之义也。然胃反因脾气虚逆，故加生姜散逆，甘草和脾。又五苓　
散治外有微热，故用桂枝。此胃反无表热，而亦用之者，桂枝非一于攻表药也，乃彻上彻下，达表里，　
为通行津液、和阳散水之剂也。　
尤怡曰∶茯苓泽泻汤，治吐未已，而渴欲饮水者，以吐未已，知邪未去，则宜桂枝、　
甘、姜散邪气，茯苓，泽泻消水气也。　
哕逆者，橘皮竹茹汤主之。　
【注】哕即干呕也。因其有哕吵之声，而无他物，故不曰干呕，而曰哕逆，属气上逆　
为病也。上逆之气，得出上窍，皆能作声，故肺虚气上逆，则作咳，气从喉出而有咳逆之　
声，若为邪所阻，则为喘满，故无声也。胃虚气上逆，则作哕，气从咽出而有哕逆之声。　
若与物凝结，则为痞痛，故无声也，是知气病也明矣。然邪气所凑，正气必虚，故用橘　
皮、竹茹、生姜以清邪气，人参、甘草、大枣以补正气，则上逆之气自可顺矣。　
x橘皮竹茹汤方x　
橘皮（二斤）　竹茹（二升）　大枣（三十枚）　生姜（半斤）　甘草（五两）　人参（一两）　
上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。　
【集解】李　曰∶哕有属胃寒者，有属胃热者，此哕逆因胃中虚热，气逆所致。故用人　
参、甘草、大枣补虚；橘皮、生姜散逆；竹茹甘寒，疏逆气而清胃热，因以为君。　
尤怡曰∶胃虚而热乘之，则作哕逆，橘　
皮、生姜和胃散逆，竹茹除热止呕哕，人参、甘草、大枣益虚安中也。　
干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。　
【注】干呕哕，犹言干呕，即哕也。东垣以干呕为轻，哕为重，识仲景措辞之　
意也。哕而手足厥，乃胃阳虚，是吴茱萸汤证也。若初病形气俱实，虽手足厥，非阳虚阴盛者比，　
乃气闭不达于四肢也，故单以橘皮通气，生姜止哕也。　
【集注】程林曰∶干呕哕，则气逆于胸膈间，而不行于四末，故手足为之厥。橘皮能　
降逆气，生姜呕家圣药，小剂以和之也。然干呕非反胃，厥非无阳，故下咽气行即愈。　
x橘皮汤方x　
橘皮（四两）　生姜（半斤）　
上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽则愈。　
哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。　
【注】哕虚邪也，哕而不腹满者，为正气虚。兼有热者，以橘皮竹茹汤主之；兼有寒　
者，以吴茱萸汤主之。哕而腹满者为邪气实，当视其二便，大便不利者下之，小便不利者　
通之即愈也。　
【集注】朱肱曰∶前部不利猪苓汤，后部不利调胃承气汤。　
赵良曰∶腹满为实，实则气上逆而作哕，故必视其前后何部不利而利之，则满去而哕　
止。　
魏荔彤曰∶胃气上逆，冲而为哕，治法当视其前后，审大小便调不调也。前部不利　
者，水邪之逆也。当利其小便而哕愈∶后部不利者，热邪实也，当利其大使而哕愈。　
夫六腑气绝于外者，手足寒，上气脚缩；五脏气绝于内者，利不禁；下甚者，手足不仁。　
【注】气绝非谓脱绝，乃谓虚绝也。六腑之气，阳也，阳气虚不温于外，则手足寒缩。　
阳虚则阴盛上逆，故呕吐哕也。五脏之气，阴也，阴气虚不固于中，则下利不禁，利甚则　
中脱形衰，故手足不仁也。此发明呕吐、下利之原委也。　
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。　
【注】下利清谷，里寒也。外热汗出而厥，阳亡也。主之以通脉四逆汤，回阳胜寒，而　
利自止也。　
x通脉四逆汤方x　
附子（生用，大者一枚）　干姜（三两，强人可四两）　甘草（炙，二两）　
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。　
下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温；若脉不还，反微喘者，死。少阴负跗阳者，为　
顺也。　
【按】此条“反微喘者死”之下，有“少阴负跗阳者为顺也”一句，文义不属，其注　
已详见《伤寒论·辨脉篇》内，不复释。　
【注】下利手足厥冷，脉绝无者，有阴无阳之脉证也。虽用理中四逆辈，恐其缓不及　
事，急灸脐下，以通其阳。若脉还手足温者生，脉不还手足不温，反微喘者，阳气上脱　
也，故死。　
【集注】程林曰∶下利而至于手足厥冷无脉，则独阴无阳，灸之以复其阳。而脉绝不　
来，反微喘者，则正气又脱于上，孤阳无根，故死。　
下利气者，当利其小便。　
【注】下利气者，初利则为气郁于大肠而不外渗，水气并下，但当利其小便，输其渗　
泻之窍，气宣而利止也。久利则为气陷于大肠，而不上举，又当于升补中兼利小便也。　
【集注】尤怡曰∶下利气者，气随利失，即所谓气利是也。　
气利，诃黎勒散主之。　
【注】气利，所下之气秽臭，所利之物稠粘，则为气滞不宣，或下之、或利之皆　
可也。若所利之气不臭，所下之物不粘，则谓气陷肠滑，故用诃黎勒散以固肠，或用补中益气　
以举陷亦可。　
x诃黎勒散方x　
诃黎勒（煨，十枚）　
上一味，为散，粥饮和顿服。　
【集解】李　曰∶气利者，下利气虚，下陷而滑脱也，诃黎勒性敛涩，能温胃固肠。粥　
饮和者，假谷气以助胃。顿服者，药味并下，更有力也。　
尤怡曰∶气利，气与屎俱失也。诃黎勒涩肠而利气，粥饮安中益肠胃。顿服者，补　
下治下制以急也。　
若下利脉数，有微热汗出，令自愈；设脉紧，为未解。　
【注】下利脉数，内热利也，微热汗出，其邪衰矣，故令自愈。设脉紧者，是表未衰，　
故为未解也。　
【集注】程林曰∶寒则下利，脉数有微热，则里寒去，汗出则表气和。表里俱和，故令　
自愈；设复紧者，知寒邪尚在，是为未解也。　
下利，有微热而渴，脉弱者，令自愈。　
【注】下利大热而渴，则为邪盛，脉弱则为正虚，不能愈也。今微热而渴，脉弱者，邪　
正俱衰，故知自愈也。　
【集注】程林曰∶下利大热而渴，则偏于阳，无热不渴，则偏于阴，皆不能愈；以微　
热而渴，知阴阳和，脉弱，知邪气去，故即自愈。　
下利，脉数而渴者，令自愈；设不瘥，必圊脓血，以有热故也。　
【注】此承上条邪正俱衰，病当自愈而不愈之义也。设不瘥者，则必表和，热退而数　
渴，仍然是里热未除也，故圊脓血。　
【集注】魏荔彤曰∶下利，固以阳气有余为吉，又不可太盛，成热邪伤阴，致阳复有　
偏胜之患。　
下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。　
【注】此承上表里已和，病当自愈而不愈之义也。下利里病，而得浮数表脉，故曰∶脉　
反浮数也，但尺中自涩，则知热陷血分，必圊脓血也。　
【集注】徐彬曰∶下利属寒，脉应沉迟，反浮数，其阳胜可知。而尺中自涩，涩为阳　
邪入阴，此亦热多。故曰∶必圊脓血。　
程林曰∶寸脉浮数，为热有余，尺脉自涩，为血不足，以热有余，则挟热而便脓血。　
下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。　
【注】下利之人，心下硬者，诸泻心汤证也。若寸、关、尺三部脉皆平实有力，虽下　
利，宜攻坚也。　
【集注】李　曰∶下利，按之心下坚者，实也。设或脉见微弱，犹未可下，今三部脉　
皆平，则里气不虚可知，自宜急下之。此凭脉又证书之法也。　
x大承气汤方x（见痉病中）　
下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。　
【注】脉迟不能兼滑，惟浮取之迟，沉取之滑，则有之矣。今下利脉迟而滑，谓浮迟而　
沉滑也。浮迟则外和，沉滑则内实。欲止内实之下利，当下之，积去则止，宜大承气汤。　
【集注】尤怡曰∶脉迟为寒，然与滑俱见，则不为寒而反为实，以中实有物，能阻其脉　
迟行。夫利因实而致者，实不去则利不止，故宜急下。　
下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。　
【注】下利脉反滑者，是病虚脉实，不相宜也。若其人形气如常，饮食如故，乃有当　
去之积未去也，下之乃愈，宜大承气汤。　
【集注】赵良曰∶下利虚证也，脉滑实脉也，以下利之虚证，而反见滑实之脉，故当　
有所去也。　
程林曰∶经云∶滑为有宿食，故当下去之，而利自止。　
下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。　
【注】下利瘥后，至其或年、或月、或日而复发其利者，此宿食积病，攻之不尽故也。　
若其人形气不衰，饮食尚强，当攻其未尽，自不复发其利也，宜大承气汤。　
【集注】沈明宗曰∶此旧积之邪复病也。下利瘥后，至其年月日时复发者，是前次下　
利之邪，隐僻肠间，今值脏腑司令之期，触动旧邪而复发；然隐僻之根未除，终不能愈，　
故用大承气迅除之耳。　
下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。　
【注】下利里虚证也，谵语里实证也，何以决其有燥屎也？若脉滑数，知有宿食也；其　
利秽粘，知有积热也。然必脉证如此，始可知其有燥屎也，宜下之以小承气汤。于此推　
之，而燥屎又不在大便硬不硬也。　
【集注】李　曰∶经云∶实则谵语，故知有燥屎宜下。　
x小承气汤方x　
大黄（四两）　浓朴（炙，三两）　枳实（炙，大者三枚）　
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利则止。　
下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。　
【注】下利，脾病也。弦，肝脉也，脾病不当见弦脉，故曰脉反弦也。下利里病也，发　
热表证也，若发热身汗，则为表与里和，虽脉