698-脉诀阐微 脉学阐微-第6部分
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八、辨证应以脉证为依据，常见疾病要掌握脉象的演变规律疾病的发生，多由于外邪侵袭，正气之虚损。而抗病机能衰弱，更是致病的主要因素。正如《内经》中所说的“正气存内，邪不可干”。一旦病成，机体由于病理的反应，产生种种不适症候和脉象的变化，临床即据以“辨证”，分析疾病的性质、部位和虚实情况。医者临床辨证，主要依据病人脉证、体质情况，病程长短、病势的强弱进行全面分析，以达到对疾病的正确认识。中医辨证以八纲为辨证纲领，外感病多从六经、卫气营血、三焦辨证入手，内伤病则求之于脏腑辨证。由于外邪侵入的原因、性质、部位不同，而表现出不同的证候和脉象。病邪侵入某经，即呈现出某经之证候，也正由于出现某经之证候，可测知病邪侵入某经。或病邪侵入某脏某腑，即可表现某脏某腑的证候。如邪陷于肝，则有右胁胀痛，脘满心烦喜怒，现弦大之脉证。侵及心可能出现心悸气短胸闷，脉结代不整之脉证。犯脾则有消化不良、腹胀脘闷、食少纳呆，脉弦虚或沉滑之脉症。六经辨证也以脉证为基础，如发热恶寒、头痛项强、为太阳病，其脉必浮。如脉不浮而反沉，虽现发热恶寒之太阳表证，因其脉沉，而称为少阴病。所以六经辨证并非单纯在证候上的分析，更主要的是在脉象上的识别。只有四诊综合运用，脉证兼顾，才能全面了解病情，正确拟订治疗方案。以头晕为例：头晕的原因很多，肝阳上亢，虚阳上泛，痰火上涌，血虚气陷皆可致头晕。如不根据脉象和头眩情况，作深入细致的鉴别，辨证必成空谈。并发症在辨证上，也有一定作用，如认真诊清脉象，即如深夜燃犀，则病情即无所遁其形矣。如头晕脉浮弦伴寒热往来，为少阳病头晕；脉浮，身热恶寒为太阳头晕；如脉左关弦大、弦数，为肝热上冲之头晕；右关弦滑上午较重，多为痰火头晕；脉象细数或虚数伴失眠多梦，健忘神疲，多属阴虚火泛；脉象沉细，心悸气短、脘满身倦、消化不良、舌淡便溏，每见于血虚气陷之头晕。又如临床常见之咳嗽，表面看来有咳嗽、气短、有痰，可以止嗽化痰法治其标，但不能彻底治愈。只有针对病因、症状，标本兼治，效果才能理想。咳嗽常见的有风寒咳嗽，同时伴发热恶寒，头疼肢痛，鼻塞流涕，痰稀白，脉浮或浮紧，治宜疏风寒化痰止嗽法。风热咳嗽，咳不爽痰黄稠咽痛，脉浮数，宜疏风清热化痰止嗽法。伤暑咳嗽，头眩心烦，恶风身痛，脉濡数，宜清解暑热化痰止嗽法。燥热咳嗽，干咳无痰、或痰粘不易咳出，鼻咽干燥，脉细数或虚数，宜清肺润燥止嗽。热毒陷肺之咳嗽，身壮热恶寒或寒战，咳痰带血呈铁锈色，脉洪大滑数舌红，治宜清热解毒化痰止嗽。湿痰咳嗽，痰多稀白，脘闷便溏，脉弦细或虚弱，宜健脾化湿止嗽化痰。肝气犯肺咳嗽，胸满胁痛，食少脘闷，脉弦数或弦滑，治宜平肝宣肺清热止嗽。虚痨咳嗽，咳嗽潮热，盗汗痰中带血，脉细数或虚数，宜养阴抗痨清热化痰止嗽。故辨证时应认清六经之脉证及在某一疾病过程中，何者为主证，何者为兼证，何者为主脉，何者为兼脉，何者为变脉，临床应在复杂脉证中，认清病在何经，是并病，还是合病，治疗方有把握。如右胁胀痛，身倦脘满心烦喜怒，左脉弦大有力，知为肝中郁热，宜用疏肝清热宣郁法。如胃脘胀满腹痛，消化迟钝，脉沉细，为脾阳不振，气滞不宣，宜健脾和胃导滞。如脉不沉细而现弦滑，为食热壅滞、胃失和降，宜清化食热和胃导滞。若腹胀脘满，身热疼痛较剧，脉象滑数，为湿热壅滞，气郁酿毒，治宜清热解毒，理气化瘀。由此说明脉诊在辨证中占有重要地位。现代医学临床常见各种疾病，通过多年临床观察，其发生发展和转化，亦与脉象的演变有密切的联系，而且有规律可循，掌握这方面的知识，对防治疾病及预测转归，也有一定作用。仅就管见所及，简述如下：
1。急慢性肝炎脉象演变规律：肝炎初期，多左关弦大、弦滑、弦数、舌质红而苔黄腻，如伴冷烧时，左脉多弦滑而浮，左部大于右部。迨服清肝解毒疏肝化郁药后，症状减退，食欲好转，身觉有力时，则脉象大脉渐小，弦象渐柔，脉不滑数，而浮象逐渐沉敛，为病情好转稳定的阶段。如感冒发热，或忿怒伤肝，劳累过度，则左脉突变弦大而浮，知为肝病复发之脉。肝炎凡左脉弦大弦滑、弦数之脉，其转氨酶多高，凡脉弦细多为慢性肝炎，每多见于“麝浊”偏高患者。急性期，或因劳累、感冒、忿怒、脉再现弦大、弦滑、弦数，皆左脉大于右脉。肝炎慢性稳定期，脉弦细，弦虚、弦细数，多左脉小于右脉。盖初期或再发热毒壅盛，右脉不受影响，大为邪盛，故左脉大于右脉。慢性肝炎，脾胃恢复正常，而肝脉因损伤而气弱，故右大于左。凡阴虚型之肝炎，脉皆弦虚，或弦虚数，弦细数，其舌偏红或舌尖红，必失眠多梦或头眩腰酸遗精等证。脾虚型脉多弦细无力，舌淡边缘有齿痕，脘满腹胀食少纳呆，便溏等，如能掌握其脉象演变规律，常可掌握防治疾病的主动权。
2．再生障碍性贫血脉象演变规律：初期右手脉象多现浮大弦滑，常发热恶寒，或高热头眩鼻衄、齿龈出血。脉浮大滑数，右脉大于左脉，为热毒外袭，宜清热解毒，宣表凉血，以退热止血。迨热退身凉血止，脉现虚数，而贫血现象较前明显，宜育阴养血解毒清热滋补血液，防止发热。本病初期，多因反复发热，出血，促使病情发展，迨脉象沉敛不数，重按较有力时，可减清热解毒加健脾和胃之剂以增进饮食，育阴养血，在脉沉静虚软阶段为阴复血长之候，如脉象渐浮数，以阴伤阳泛为发热出血之先兆，宜养阴清热凉血。益阴以维阳，清热以退烧，如服养阴清热药过久，脉象沉细，病情稳定，而食少便溏，脘满舌淡，血象不增，是阴复阳微之象，宜健脾气，扶肾阳。治疗过程中应随时细心体察脉象变化，认清阴阳胜负，妥善调剂阴阳平衡。脉象由阴虚到阴阳平衡，阴虚脉初期为虚大，即浮取为4…5个脉力单位而重按1…2单位，为阴气虚损，不能维系阳气，故脉象偏浮而重按无力，如阴虚较重则脉现虚数，如阴虚甚而阳亦伤，则脉多现细数，及阴气渐复则数象渐减，即由每分钟100而95、90、85至，浮象亦见沉敛，沉取逐渐有力，迨浮沉适中，脉象缓和，重按有力，为阴阳暂时平衡。如再用养阴，则阴偏盛，脉现弦细无力，或沉细而微，宜扶阳益气。此即阴阳胜复脉象演变的规律，明乎此，可以补偏救弊，掌握防治主动权。
3。卫气营血脉象演变规律：卫气营血辨证是中医治疗各种传染病，和烧伤病人发热的主要辨证方法。病邪侵袭到卫气营血，虽各有其本经见证，而脉象变化每见于证候出现之前，掌握其演变规律，防治可以主动。一般外感热性病在发展演变过程中，必然引起机体卫气营血变化，从而发生各部分的复杂证候。机体和这些证候的内部联系和规律性，都能从脉象上体现出来，细心体察，可早期作好防御措施。
根据临床体验，一般外感热性病和各种急性传染病，初起多现卫分症状。迨热邪内犯，病势加重，则由卫分转入气分。邪在卫分，则发热恶寒，脉浮大或浮数，舌质偏红，苔微黄。及深入气分，则身发壮热，而不恶寒，脉象洪大滑数，脉力较强，沉取每在5个脉力单位左右，浮取多在6…7个脉力单位，脉力愈大表示毒热愈猛，应放胆大剂用清热解毒药物，以防止病邪内陷。如邪在气分身热不退、心烦不宁、脉象转沉，是病邪由气分犯营的先兆，应予清解毒热宣邪外出，分化其内攻之势。如神识模糊、嗜睡、心烦不安、左脉数急、舌质红绛，是已入营，应以清解毒热，清营宣透为主，辅以醒神熄风。由营分再深陷血分，则脉多沉数虚数，弦细数之脉。其它各种疾病的脉，于其发生发展和转化亦均有其规律，应细心体察。
4．从伤寒的临床观察，研究探讨卫气营血和脉、舌的演变规律：伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病。其最显著的病理改变，是肠道内淋巴组织增生和坏死。临床特点有持续性体温升高，相对缓脉，脾肿大，玫瑰疹及白细胞减少。本病不同于祖国医学《伤寒论》中的伤寒，可包括于祖国医学温病范畴。今据几年来临床治疗31例伤寒的资料，研究伤寒等急性传染病在卫气营血和脉、舌变化规律，供临床讨论。
31例（伤寒杆菌培养阳性者23例，培养阴性者8例。伤寒血清凝集试验：21例中有27例“O”及“H”抗原的凝集效价在1：160以上，仅4例为1：80，此4例伤寒杆菌培养均阳性）初起均有恶寒体痛发热、头痛、目眩、心烦，不思食、脉现浮濡、浮大、浮数，以邪在卫分故舌多淡，如内有郁热，舌质亦能淡红或红。迨邪入气分，则发壮热不恶寒，心烦口渴引饮。邪入气分之里者，主要症状为身热不退或潮热、腹满痛、大便燥结、神昏谵语、舌质红、苔黄燥、或黄褐而燥，甚或舌起芒刺，系因热邪伤津，郁浊不降所致，脉沉实、或沉弦有力。邪深陷营，则身热心烦、神识不清，抽搐、或发斑，昼轻夜重，或大便下血、舌质红绛少津，或红绛光亮、无苔或黄燥、脉弦数有力、或弦细数、沉弦数。入血分，则身热不退、烦躁不宁、神昏谵妄、或便血发斑、舌红绛光滑、无苔，或黄糙、灰糙、脉虚数、细数，为阴津枯竭、热邪未解所致。
舌质舌苔和脉象的演变规律，对临床辨证很重要。张石顽说：“凡舌苔白滑，为邪在表，苔现白腻，为湿邪郁滞，舌苔渐黄，为热邪渐盛，黄而滑为热尚未盛，黄而干燥为热盛入府，苔现黄腻为湿热壅滞。”若邪热不解、损伤津液，则逐渐出现黄燥、黄褐、灰黑裂纹、芒刺等变化。一般邪在卫则苔白，邪入里则苔黄，津伤则燥，津存则滑，湿盛则腻。迨至邪深入营，或舌苔剥脱或黄褐灰黑之苔尚有残留，而舌质由淡而红而绛。邪在卫则淡，入气则红，深陷营血，则现红绛。从实践中体会到，掌握舌质舌苔的演变规
