698-脉诀阐微 脉学阐微-第5部分
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寸关尺
左心（心包）肝（胆）肾（膀胱小肠）
右肺（胸中）脾（胃）肾（命门大肠）
四、正常脉象
诊脉首先要识别正常脉象，然后才能辨别异常脉象。脉是整个机体重要的组成部分，机体对气候的影响，情绪的冲动，虽非患病，也可使脉象发生一时性变化，这种脉象的变化，不能称之为病脉。正常人脉象，不浮不沉，不急不徐，一呼一吸四至（64…80／分）从容和缓，节律一致，谓之“有胃气”。凡病脉不论浮沉迟数，但有雍容和缓之气，便是“有胃气”；乃机体阴阳基本平衡的表现，故持脉时应经常注意胃气。不论任何脉象都不能太过，如过浮、过沉、过数、过迟而无雍容和缓之意，即为无胃气。过浮为外邪过猛，抗病力过激，致正气受损较重，无力维持其自身阴阳的最低平衡，故病情较重。过数为热邪太盛、阴气损伤、潜敛之力不能制约其数，皆由阳亢极而阴不能维系之重症。古人谓有胃气则安，无胃气则危。无胃气的脉亦称之为真脏脉，因其坚硬而失柔和，皆由阴阳偏盛，将形成离决之势，故病属难治。因此医生切脉，注意有无胃气，是诊脉断病的关键。诊脉除注意胃气之外、还应注意有根有神。脉有神，（即脉的浮沉迟数，滑涩大小之脉，按之指下有条有理，秩然不乱，雍容和缓。倘按之散乱，或有或无，或来有力而去无力者，或轻取有，而重按绝无，或时而续、时而断者，或欲续而不能，或欲接而不得，或沉细之中倏现依稀之状，或洪大之内忽有飘渺之形，皆为无神，皆由正气衰败不支，即邪正斗争正气受损，不能维持机体正常生理状态所致。有根即人体正气有根基，古人认为人身十二经，全靠肾间动气以为生养，肾气之生存犹如树之有根，枝叶虽枯，根本不坏，尚有生机。肾气未绝，则脉必有根，沉以候肾，如脉沉取应指和缓有力，谓之有根，尺脉应指雍容有力，亦为有根。
五、脉与内外因素的关系
人生长于自然界，四时气候变化，人体必然也有相应的变化。正常人的四时平脉有所不同，春三月六脉俱弦，夏三月六脉俱洪，秋脉微浮，冬脉俱沉。妇女脉常较男人濡弱。少壮脉多实大，老年脉多虚弱，婴儿脉急数，五、六岁儿童脉，常一息六至，身高体大者脉显现的部位较长，矮小者部位较短，瘦弱者脉常微浮，胖盛者脉象多沉。凡常见六脉沉细而身无他病者，谓六阴脉。六脉常见洪大而身无他病，谓之六阳脉。脉不见于寸口，而见于大指腕侧部者，谓反关脉，脉从尺部斜向虎口腕侧者，谓斜飞脉，均属桡动脉畸形。剧烈劳动后脉多洪数，远行后脉多急疾。脑力劳动者脉多弱于体力劳动者。酒后脉多数急，饭后脉多洪滑有力，久饥脉多虚弱。精神冲动脉亦变化，但非病脉，精神恢复平静，脉象即可复正常。《脉经》中：“人病恐怖，其脉何类？师曰：‘脉形如循丝，累累然，其面白脱色’。‘人愧者其脉何等类？’师曰，‘其脉自浮而弱，面形乍白乍赤’。”恐惧、兴奋，忧虑、急躁诸情绪变化时，脉象也会发生变化。
六、脉象分类和辨脉纲领
脉诊是中医辨证论治的主要依据。历代医家分类方法不一，常使人无法适从。清张石顽对脉象分类最多最细，共分32脉；李濒湖分为27脉；陈修园分为28脉；现一般仍沿用28脉。据临床体会，脉象分类不宜过多，以免彼此易于混淆。根据临床需要，对一般常用的28脉，如能鉴别清楚，精心体会，使用熟练，对于指导临床辨证，运用八纲八法诊断疾病，立法用药，即能得心应手。由于脉象繁多，不易掌握，前人便考虑执简驭繁的办法。汉张仲景把脉象分为阴阳两大类，以大、浮，数、动、滑为阳脉，沉、涩、弱、弦、微为阴脉。元滑伯仁主张，以浮、沉、迟、数、滑、涩，六脉统辖各脉，以浮沉候部位，以迟数候至数，以滑涩候形状。陈修园则主张以浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓八脉统各脉。芤浮脉包括芤脉、革脉、散脉。沉脉包括牢脉、伏脉。迟脉包括结、代。数脉包括促、紧、动。虚脉包括弱、濡、细、微、短、涩。实脉包括滑、长、洪、弦。大脉包括缓脉。以上28脉，可通过脉位、脉率、脉力、脉形来辨认。例如浮沉，是脉位的不同；迟数是脉率的不同；大小微细，是脉形的不同；虚实芤弱，是脉力的不同。这些脉象均是在病邪与正气斗争过程中形成的。病有表里寒热虚实，体有盛衰强弱，脉象就有浮沉迟数大细长短的不同，故取八脉，作为28脉的纲领，是初学诊脉的一种执简驭繁的方法。先掌握这八种脉象，再进一步详细体认28脉，由浅入深，循序渐进。脉学不难体会，今根据前人的分类方法，加以具体化，以浮沉迟数长短细大为纲，而以兼见之脉附于其中。为使易于分析记忆，编成脉象八纲四言体状歌，附录于后，为初学入门之用：
浮脉主表属腑属阳轻手一按形象彰彰
浮而有力洪脉火炀浮而无力虚脉阴伤
浮而虚甚散脉靡常浮如葱管芤脉血殃
浮如按鼓革脉外强浮而柔细濡脉湿伤
浮兼六脉疑似当详沉脉主里属脏属阴
重手寻按始了于心沉而着骨伏脉邪深
沉而底硬牢脉寒淫沉而细软弱脉虚寻
沉兼三脉须守规箴迟脉主寒脏病亦是
二至三至数目可揣迟而不衍缓脉病解
迟不流利濇脉血痞迟而时止结脉郁实
迟止定期代脉多死数脉主热腑病亦同
五至以上七八病凶数而流利滑脉痰涌
数而牵转紧脉寒攻数而时止促脉热烘
数见于关动脉崩中数见四脉休得朦胧
长主素强得之最罕上鱼入尺迢迢不短
长而端直弦脉属肝指下迢迢气郁多见
短脉素弱不由病伤上下相准缩而不长
多因禀虚瘦枯其相诸脉见此宜补阴阳
细主诸虚蛛丝其象脉道属阴病情可想
细不明显微脉气殃细而小沉弱脉失养
细有三脉辨须明详大主诸实形阔易知
阳脉为病邪实可思大而涌沸洪脉热司
大而坚硬实脉邪肆大兼二脉病盛邪炽
七、诊脉要分阴阳、达机理、明偏胜、知平衡、晓转化《素问？阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉先别阴阳。审清浊而知部分。视喘息听音声而知所苦。观权衡规矩而知病所主。按尺寸，观浮沉、滑濇而知病所生以治，无过以诊则不失矣。”因为人体健康时应保持整体的阴阳平衡，主要是气血和动静的平衡，不论是由于内因或外因，使机体的阴阳失去平衡，势必导致疾病。祖国医学对于任何疾病的诊断和治疗，均为诊察机体的阴阳偏胜，调剂阴阳平衡。所以疾病是机体在一定的条件下，对外界有害因素作用的反应，内因使五脏损伤，不能调剂自身阴阳平衡，致机体对外界环境的适应受到限制，因而发生种种病证。如愤怒太甚肝气横逆，气机滞塞抑郁不舒，则肝阴受损，肝阳偏盛，不论肝阴损伤或肝阳偏盛，都能造成肝脏自身阴阳的不平衡，而致疾病。机体为了自卫，每使气血为抗病的工具，气血旺盛是人体防御疾病和消除疾病的主要机能。任何疾病的侵袭，或外界异物的损伤，人体总是通过气血功能，促使机体的气血津液发生变化，以抗御候病，保持人体健康。故病在表则抗病之机能即趋于表，而脉浮，病势重，则所需要抗病力强，故现洪大滑数之脉，病在内，则人体抗病之机能亦趋向于里，而现沉脉，病在上，则寸大于尺，病在下，则尺大于寸，正气虚，则脉现微细，邪气盛，则脉必洪大；邪在气分，则右脉大于左脉，邪入营分，则左脉偏盛。所以脉象变化是随机体防御性反射作用产生的。用持脉探测阴阳偏盛，作为调剂人体阴阳平衡的主要依据。所以在持脉时，应先分清其为阴脉阳脉表证里证，虚证实证，实证多为外邪之侵袭，虚证皆由正气不足。何为阳脉，如浮大滑数实之类，何谓阴脉，如沉细濇迟微之类。经过精心调治，脉象可随时演变，如浮大之阳脉，多有发热恶寒，心烦热之阳证。由于发热伤津烁液，饮食不思，营养障碍。如因循失治，或治疗欠当，则浮大滑数之阳脉，亦可转变为沉细虚弱之阴脉。体虚气弱者每现沉细虚弱之阴脉，治疗后，气充体健，脉象亦由细弱之阴脉转变为浮滑之阳脉。此即阴阳转化的道理。医者的扶偏救弊，应在阳证热证脉浮大有力，发热不退耗津灼液时，迅予退热排邪，祛病扶正。若脉浮大无力，是热邪过盛，阴津损伤，应速益阴以维阳，祛邪以扶正，都要根据脉象的演变，确定治疗之法则。脉由沉变浮，或由浮转沉，由无力变有力，或由有力转无力，系属病机由里出表，由表内陷，由正气不足而转变为气血渐复之象。医者应据脉象变化推测病机转变，予以扶正祛邪，或先祛邪而后扶正，或扶正中兼寓祛邪。扶正中是育阴还是扶阳，或阴阳俱补，按脉据证，妥善处理，务使立法用药，完全与病情相适应，阴阳相互维系互相制约的理论，对脉象的演变和病机的观察，病情转化、治则的拟订关系密切，阴阳代表机体各脏腑各组织之间、功能和器质之间矛盾着的各个方面。人体的上下内外平衡，各脏腑功能与器质的协调，都是阴阳双方相互依存和相互矛盾的结果。治疗的目的在于调剂机体上下、内外、浮沉、缓急诸方面的阴阳平衡、阳主升散，浮越，躁急。阴主潜敛、蛰藏、柔缓。机体在正常情况下，阳气升散之性，得阴气的潜敛以济之，则升散不致太过，而升降平衡，散敛适中，故能保持正常生理。如阳偏盛则升散太过，而潜敛不及，致阴阳乖和，现头眩心烦脉浮大之证候。脉象的浮大，多由于外邪侵袭，机体为抗御外邪，驱使气血抵御外邪，故脉现浮大，为气血充盛之征，然必有力。若大而无力，为阴虚不能维阳，阳气上泛的虚象。所谓有力，是脉力超过正常。一般正常人脉力假设为五个脉力单位，若脉力在5个脉力单位或6…7单位，都称有力。如在5单位以下，甚至为2…3单位，都称无力。总之差距愈大，阴虚愈甚。若浮取力较弱，重按全无，则为散脉。如浮取脉力超过正常，而重按仅一脉力单位左右，则为革脉。这些脉象都可通过浮沉脉力对比确定。这种脉象调整，应从两方面着手，一�
