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第20部分

-读医随笔-第20部分

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酸,此阳虚不能行表,而内缩于阴也,此时阴分亦必受伤,但病起于阳。治之必健脾益气 
,以充壮其阳,生津清热之品,亦只可为佐。东垣补中益气之制,为阳虚内热设也。丹溪大 
补阴丸之制,为阴虚内热设也;二者岂可差互乎?重以填精补血治阳虚,必致阳愈郁滞,而 
不可复振;重以健脾益气治阴虚,必致阴愈消灼,而不可复回。 



卷四证治类

辨阳旺阴生

属性:阳旺未有不胜阴者,其阳旺而阴生,必剂中有阴药之为引导。若人参本具生津益气之大 
力, 
与肉桂、附子纯阳者迥别,其益阴,本不得谓之阳旺之功也。至于真火衰歇,沉阴冱寒,津 
气因寒不得敷布,发为烦渴;精血因寒不得充壮,发为枯瘦;渣滓因寒不得运动,发为秘结 
,以姜、桂、萸、附补益真阳,遂能蒸动津液,宣化水精,使五脏百脉为之充润也。此阳旺 
而阴始化,非阳旺而阴自生也。又有暴病,阴盛格阳,寒结于内,热浮于上,烦躁,狂妄, 
谵语,喘促,以桂、附开其下寒,而虚火遂返其宅者,此亦阴化,非阴生也。且皆以其阴盛 
,而益阳以胜之,使归于和平,非以阴少,而益阳以助之也。岂真有精枯血燥,虚火亢炎, 
而桂,附能以独力致阴消火者乎?必用阴药而资桂、附熏蒸鼓舞之力也。《内经》谓∶辛能 
开腠理,通气致津液,其所谓“致”,是自此而之彼,非自无而之有;是熏蒸、鼓舞、宣通 
、敷布之谓,非包涵、孕育、滋长、增益之谓也。前人措词过当,每多如此,其病根总由于 
语欲惊人也。后人习为常谈,漫不加察,贻误匪浅,故敢正之。 



卷四证治类

用药须使邪有出路

属性:吴又可谓∶黄连性寒不泄,只能制热,不能泄实;若内有实邪,必资大黄以泄之,否则 
畏大 
黄之峻,而徒以黄连清之,反将热邪遏住,内伏益深,攻治益难。此义甚精。凡治病,总宜 
使邪有出路。宜下出者,不泄之不得下也;宜外出者,不散之不得外也。近时于温热证,喜 
寒清而畏寒泄;于寒湿证,喜温补而畏温通。曾闻有患痰饮者,久服附子,化为 肿,是不 
用茯苓、猪苓之苦降淡渗以导邪,而专益其阳,阳气充旺,遂鼓激痰水四溢矣,即补而不泄 
之过也。张子和变化于汗、吐、下之三法,以治百病。盖治病非三法不可也,病去调理,乃 
可专补,补非所以治病也。且出路又不可差也。近时治病,好用利水,不拘何病,皆兼利小 
便,此误会前人治病以小便通利为快捷方式之说也。尝有患痰饮而 肿者,医以真武、五苓合与 
之,不效。余曰∶此因三焦阳气不得宣通于表,表气郁而里气始急也。虽有痰饮,并不胀满 
, 
宜以温补合辛散,不得合淡渗也。治之果汗出而愈,渗之是益伤其里矣。当时有谓∶须泄虚 
其里,使表水退返于里以泄之,而后可愈者,是真杀之也。前人有用此法者,是邪伏里膜, 
非在肤表也。虚其肠胃,俟里膜之邪复聚于肠胃,然后从而竭之。如吴又可所谓;俟膜原热 
邪复淤到胃,再用下法是也。盖肿,表证也,为风,为寒湿,其证动而后喘,法宜散之;胀 
,里证也,为湿热里盛,脾实肝滞,木郁土中,其证不待动而自喘,法宜泄之;肿胀兼有, 
散之、泄之。未有肤肿而反泄之,使陷入于里者也。 



卷四证治类

发明欲补先泻夹泻于补之义

属性:孙真人曰∶凡欲服五石诸大汤丸补益者,先服利汤,以荡涤肠胃痰涎蓄水也。初亦赞此 
法之 
善,乃今益有味乎其言也。凡人服人参、白术、黄 、地黄而中满者,皆为中有邪气也。盖 
服此药之人,总因虚弱,虚弱之人,中气不运,肠胃必积有湿热痰水,格拒正气,使不流通 
;补药性缓守中,入腹适与邪气相值,不能辟易邪气,以与正气相接也,故反助邪为患矣。 
故凡服补益者,必先重服利汤,以攘辟其邪,以开补药资养之路也;或间攻于补,必须攻力 
胜于补力,此非坏补药之性也。如人参、白术,合槟榔、浓朴用,即初力大损,合黄柏、茯 
苓、桃仁、木香用,乃分道扬镳,清湿热以资正气者也。抑又有要焉,胃中痰水,不先涤去 
,遽行健脾补气,气力充壮,将鼓激痰水四溢,窜入经络,为患更大。每见有服补药,反见 
遍身骨节疼痛;或有块大如桃李,行走作痛;或肢节忽然不便;或皮肤一块 肿麻木,冷痛 
如冰,如刺如割;或脉伏结不调;人以为补药将痰补住,非也,是补药将痰鼓出也。张石顽 
谓∶有一种肥盛多痰之人,终日劳动,不知困倦,及静息,反困倦身痛者,是劳动之时气鼓 
痰行,静息即痰凝阻其气血也。夫痰饮既已窜入经络,断不能复化精微,从此败痰流注,久 
郁腐坏,而痈痿、瘫缓、痹痛、偏枯不遂之根基此矣。不知者,以为补药之祸,非也,不肯 
攻泄之祸也。喻嘉言亦谓∶痰盛之人,常须静息,使经络之痰退返于胃,乃有出路,不宜贪 
服辛热之剂,反致激痰四溃,莫由通泄也。然但禁辛热,不如用苦涩沉降之剂,轻轻频服, 
以吸摄膜络之浊恶,挟之而俱下,斯胃中常时空净,而可受温补,亦不妨辛热矣。凡药味辛 
麻者,最能循筋而行,亦最能引痰入络也。 



卷四证治类

伏邪皆在膜原

属性:膜原者,夹缝之处也。人之一身,皮里肉外,皮与肉之交际有隙焉,即原也;膜托腹里 
,膜 
与腹之交际有隙焉,即原也;肠胃之体皆夹层,夹层之中,即原也;脏腑之系,形如脂膜, 
夹层中空,即原也;膈盲之体,横隔中焦,夹层中空,莫非原也!原者,平野广大之谓也。 
故能邪伏其中,不碍大气之往来,古书所谓∶皮中淫淫如虫行。及行痹、周痹,左右上下相 
移者,皆在皮肉夹缝之中也。药力亦复不能直达其处,何者?药力不过鼓正气以攻邪。今气 
道宽大,中虽有邪,而正气仍绰有可行之道,即不必与邪气相值矣。若夫吴又可所谓∶瘟疫 
之邪,盈溢膜原,是邪气自行发动,与正气相触也。犹以外皮既坚,内膜亦固,中道宽大, 
疏泄维艰,故有屡淤到胃、屡泄始尽之法,更有必俟复淤到胃,方能再下之议,此从里泄也 
。叶天土治温热,有再从里托于表之说,是从外泄也。故养生者,只当闭密,使邪勿入膜原 
。即入膜原,必待发病,邪气舒张,始能攻泄,当其未发,邪正相避,无从着力。故《难经 
》谓∶温病之脉,行在诸经,不知何经之动也,各随其所在而取之。即俟其既动而后治之之 
义也。既动则有所动之专经,而可施专攻矣。《内经》四时之伤,伏气为病,皆伏于膜原也 
。吴又可既知有膜原之事,又力斥伏气之非,谓∶人身之中,何处可客邪伏,越时许久,而 
后发耶?仍未彻膜原之情形者也。夫果百邪皆即伤即病,是人身只有邪伤肤表之病,何以有 
邪在膜原之病?且如人之一病,累愈累发 ,或一年,或数年,不能除根者,当其暂愈,岂非 
内伏之明验耶?其所伏,必不在呼吸之冲道,亦必不在血气之细络,而必在空阔无所拘束之 
部,此即膜原是也。然而邪又何以遽入膜原也?曰∶其由皮毛入者,方始中于表也,必发寒 
热;由呼吸入者,其始中于肺也,必发呛咳;中于胃也,必发呕满。或以其势微而忍之,或 
攻之而未尽,适遇劳力汗出,及与房室,膜原之中大气暂虚,遂摄入之而不觉矣。亦有不发 
寒热、咳、呕,而浸润渐渍以深入者。邪入膜原,身中即隐隐常不自在,或头痛晕眩,或身 
常汗出,或常畏寒畏热,或骤苦气短,不能任劳,或四肢少力,或手心常热,或小便赤涩, 
或大便常泄,或大便常秘,或饮食不消,或饮食倍增,或口常渴,或口淡少味,或舌苔倍浓 
,或夜不成眠,或多梦纷纭。及其发也。随邪毒之微甚,正力之强弱,而变化焉。寒化为温 
者,其阳盛也;风化为泄者,其阴盛也;暑化为疟者,发于表也;湿化为咳者,发于里也; 
更有发为痹痛,身中累累如桃李核,久不愈者;有发为瘾疹,发于一肢一脔,逐年应期即发 
,不得断根者。尝治此证,疏表清里,展转搜剔,久而乃效。以其邪在膜原,不在腠理,又 
仅发于一脔,能与药力相避故也。当其既愈,中气必虚,《千金方》论治肿胀,必攻之使其 
人虚弱,病乃可愈,即此义也。始表散之,继清泄之,乘其外发而散之,因其内留而泄之, 
散而泄之,泄而散之,而邪可净矣,而其人有不虚弱者乎?是又在调理之得法也。常有调理 
之后,余焰复炽,诸证微发,仍复间用攻泄,始得净尽者。甚矣!膜原之邪之不易治也。 



卷四证治类

瘀血内热

属性:腹中常自觉有一段热如汤火者,此无与气化之事也。非实火内热,亦非阴虚内热,是瘀 
血之 
所为也。其证口不干,而内渴消水。盖人身最热之体,莫过于血。何则?气之性热,而血者 
气之室也。热性之所附丽也。气之热散而不聚,其焰疏发;血之热积而独浓,其体燔灼。 
火 
犹焰也,血犹炭也,焰热于炭乎?抑炭热于焰也?故病患或常如一阵热汤浇状,是心虚而血下 
溜也;又常如火从胸腹上冲于喉,是肝脾郁逆而血上冲也。皆仍在血所当行之道,故不为泛 
溢外出之患。又有两肋内或当胸一道如火温温然,有心窝中常如椒桂辛辣状,或如破皮疼胀 
状,喉中作血腥气者,是皆瘀血积于其处也。其因或由寒热病后,或由渴极骤饮冷水,或由 
大怒,或由用力急遽,或由劳后骤息,或由伤食日久,或由嗜食爆炙太过,在妇人或由经水 
不尽。治之必兼行瘀之品,如桃仁、红花之属,或吐紫块,或下黑粪,乃止。若误以为实火 
,而用寒清;以为阴虚,而用滋补,则瘀血益固,而将成干血证矣。凡瘀血初起,脉多见弦 
,兼洪者易治,渴饮者易治,其中犹有生气也;短涩者难治,不渴者难治,以其中无生气也 
。如汤火上冲下溜者,血虽瘀而犹行;如辛辣、如破皮,常在其处者,血已结于膜络,不得 
行也。血行者,凉化之,佐以补气;血结者,温化之,佐以行气。本草称三棱能消刀柄,亦 
甚言其能化无气之血块也。 



卷四证治类

劳伤阳虚发热

属性:前人多言阴虚发热,罕言阳虚发热者,惟东垣曾力辨之。夫劳伤阳虚者,大劳大汗,及 
强力 
入房,汗出如浴,阳气内竭,即亡阳之例也。发为表热,粗看与外感无别,若兼外感,更难 
别矣;头面胸腹燔灼如火,自觉心中如焚,又与温病相似。治法却与外感与温病毫不相涉, 
若或差误,死在顷刻,轻者亦不出五日七日也。其辨别处∶处感脉必弦紧;温病脉必洪大, 
上涌有力;劳伤脉必迟弱无力,或浮虚而促,或沉细而疾,或断而漉漉如珠,或涩而参伍不 
调,或应指即回而无势,或软长圆净而无晕。外感四肢俱热;劳伤两足必冷,不能甚热。温 
病以手按皮肤上,必久而愈热;劳伤久按反觉冷气侵入。外感热盛,必烦躁气粗;劳伤气平 
身静,不能转侧。温病内热,必全腹上下皆热;劳伤只热在心中,是阳气离根,而上结于此 
也。温病内热,必渴而索饮无厌;劳伤口干,索水不欲饮,饮亦不多。外感舌苔先白而转黄 
;温病舌苔先或白或黄而转黑,干燥生刺;劳伤或舌白苔薄,或淡红无苔,或舌黑而润,或 
舌尖有红紫黑点,而舌心自净。外感、温病热盛,面色必赤;劳伤面色不赤,或两颧浮红, 
而额上晦暗。外感、温病热盛,必昏惑谵妄,手足躁扰;劳伤神识清明,但卧而身重难动, 
睡中呢喃一二句,而声息甚微。如上诸象,即不全见,总有二三处可辨。若舌微强短,及言 
谈委婉详尽,异于平日者,此真气已离,神丹莫救矣。治之先宜微酸入温补剂中,敛阳归根 
。有外感者,俟中气有权,发见躁扰之象,再以补中加散可也。其中又有夹食、夹血、夹痰 
、夹湿、夹郁之辨,更有兼阴虚者,并宜兼顾。若素有痞块,尤难措手。误用白虎、三黄及 
犀角地黄,但一入口,即心气衰息,口不能言,万无挽回之策。若外感重而劳伤轻者,即陶 
节庵所谓劳力伤寒也,与虚人病感,皆散中加补可已。 



卷四证治类

末病尤当治本

属性:凡病偏着于一处,必有致病之本,在于脏腑之中,宜求其本而治之,非可泛治也。即

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