-读医随笔-第2部分
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于象矣！
四者之在人身也，血为最多，精为最重，而津之用为最大也。内之脏腑筋骨，外之皮肤
毫毛
，即夫精也、血也、液也，莫不赖津以濡之，乃能各成其体而不敝。津枯则精血可粉，毛发
可折。故决气曰∶精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨
属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚。经脉别
论曰∶饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出
于肝；摇体劳苦，汗出于脾。此非汗出于脏也
，各因其脏气之动，鼓津以外出也。营卫生会曰∶夺血者无汗，夺汗者无血。夫汗即津也，
其与血，非一物也。而有无相应者？气机应也。故三气为阳，而营为阳之阴，以气与津并与
。四精为阴，而津为阴之阳，以津随气行也。生气通天曰∶阳气者，烦劳则张，精绝，辟积
于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，（都，堤防也。高士宗曰
国都。） 乎不可以止。精绝者，津耗也。叶香岩《温热论》谓养阴不在补血，而在生津
。王孟英释之曰∶此增水行舟之法也。有味乎其言之也。
五神者，血气之性也。喜、怒、思、忧、恐，本于天命，人而无此，谓之大痴，其性死
矣。
然而神之病，其变不可测，而又最不易治，则其本末不可不知也。大抵神之充也，欲其调；
神之调也，欲其静。痹论曰∶阴气者，静则神藏，躁则消亡。生气通天曰∶阳
气者，静则养神，柔则养筋。（柔者，动而和也。）又曰∶阳
气者，大怒则形气绝（形气乖离。）血菀于上，使人薄厥。有伤于筋纵，其若不容。阴阳应象
曰∶暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形，喜怒无度，生乃不固。故四气调神篇大义
，所恶者逆，而所以奉生、奉长、奉收、奉藏者，必赖乎预也。故阴阳应象曰∶怒伤肝，悲
胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐。此五性之相
制也。举痛曰∶怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，劳则气耗，思则气
结。此五性之病机也。本神曰∶肝藏血，血舍魂，虚则恐，实则怒；脾藏营，营舍意，虚
则四肢不用，五脏不安，实而腹胀，泾溲不利；心藏脉，脉舍神，虚则悲，实则笑不休；肺
藏
气，气舍魄，虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝，胸盈仰息；肾藏精，精舍志，虚则厥，实则
胀。此五性之病之虚实也。脾、肺、肾三脏，不言神病者，已具肝、心二脏之病之中，可推
而知也。又曰∶心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，破 脱肉，毛悴色夭，死于冬；脾忧
愁不解则伤意，意伤则 乱，四肢不举，毛悴色夭，死于春；肝悲哀动中则伤魂，魂伤
则狂
妄不精，不精则不敢正当人，阴缩而挛筋，两胁骨不举，毛悴色夭，死于秋；肺喜乐无极则
伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人，皮革焦，毛悴色夭，死于夏；肾盛怒不止则伤志，志伤
则善忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸，毛悴色夭，死于长夏；恐惧而不解则伤精，精伤则骨
酸痿厥，精时自下。故五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气而死矣。此
五性之病因、病形与其死期也。经曰∶死于秋、死之于冬，则治之不当用秋、冬之剂可知矣；
经曰∶死于春、死于夏，则治之不得用春、夏之剂可知矣。秋、冬之剂者，寒燥敛降之剂也
；春、夏之剂者，温热升散之剂也。此治法之可以对观而得也。邪气脏腑病形曰∶愁忧恐惧
则伤心；形寒寒饮则伤肺；有所堕坠，恶血留内，有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤
肝；有所击仆，若醉入房，汗出当风，则伤脾；有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则
伤肾。经脉别论曰∶夜行则喘出于肾，淫气病肺；有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊
恐，喘出于肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨。当是之时，勇者气行则已，怯者则
着而为病也。此又外之不节，以伤其内，孟子所谓蹶者，趋者是气，而反动其心者也。凡察
病机，惟鬼来克身，与子来泄气，二者其势最重。华佗曰∶如心病入肝，是亦难治，子不合
乘母之逆也。所谓思虑伤心，盛怒伤肾是也。又神病多征于梦，《灵枢·淫邪发梦篇》，是
其义也。
大气者，精之御也。精者，神之宅也。神者，气与精之华也。各生于五脏，而五脏之中
，又
各有所主。。是故气之主，主于命门；精之主，主于肾；神之主，主于心，而复从于胆。《
难经》曰∶寸口脉平而死者，何也？然∶诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者
，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之
原。一名守邪之神。故气者，人之根本也。根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者，生气独绝于
内也。又曰∶脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。 三焦者，原气
之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。又曰∶命门者，精神之所舍，原气之所系也，男
子
以藏精，女子以系胞。此所谓气主于命门者也。《上古天真》曰∶肾者主水，受五脏六腑之
精而藏之，故五脏盛，乃能泻。《六节脏象》曰∶肾者主蛰，封藏之本，精之处也。此所谓
精主于肾者也。《灵兰秘典》曰∶心者君主之官，神明出焉。肺者相傅之官，治节出焉。肝
者将军之官，谋虑出焉。胆者中正之官，决断出焉。膻中者臣使之官，喜乐出焉。脾胃者仓
廪之官，五味出焉。（补遗云∶脾者谏议之官，智周出焉。）大肠者传导之官，变化出焉。小
肠者受盛之官，化物出焉。肾者作强之官，伎巧出焉。三焦者决渎之官，水道出焉。膀胱者
州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。凡此十二官者，不得相失也，故主明则下安，主不明
则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。经脉别论曰∶太阴脏搏者，用心省真，五脏气少
，胃气不平。谓过用其心，伤其真气，致五脏脉气俱少也。《脉经》曰∶思虑伤心，其脉弦
是也。此所谓神主于心者也。奇病曰∶口苦者，病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆
，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦矣。六节脏象曰∶凡十一脏
皆取决于胆也。仲景谓∶心气虚则魂魄妄行。华佗谓∶胆实热则精神不守。此所谓复从于胆
者也。（心胆，神之主，脑又神之会也，故凡有思忆，则目上注。）
又尝论之，气之三也，精之四也，神之五也，此十二者，尤必以营卫为之宰。营卫之生也，
各具其体而不可相离也，各成其用而不可相胜也，各行其道而不可相干也。赵睛初曰∶津虽
阴类，而犹未离乎阳气者也。《内经》谓熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。雾露所
溉，万物皆润，岂非气中有津乎？验之口中呵气水，愈征气津之不相离矣。气若离乎津，则
阳偏胜，即气有余便是火是也。熊三拔《泰西水法》云∶凡诸药系草木果谷菜诸部，其有水
性者，皆用新鲜物料，根据法蒸馏得水，名之为露，以之为药，胜诸干质。诸露皆是精华，不
待胃化脾传，已成微妙；且蒸馏所得，既于诸物体中最为上分，复得初力则气浓势大。夫蒸
露以气上蒸而得，虽属水类，而随气流行，体极清轻，以治气津枯耗，其功能有非他药所能
及。所谓气津枯耗者，伤阴化燥，清窍干涩。《内经》谓∶九窍者，水注之气。干涩者，病
人自觉火气从口鼻出，是津离乎气，而气独上注者也。所谓其体不可相离者此也。柯韵伯谓
∶气上腾便是水。此语最足玩味。盖阴气凝结，津液不得上升，以致枯燥。治宜温热助阳，
俾阴精上交阳位，如釜底加薪，釜中之水气上腾，其润泽有立至者。仲景以八味丸治消渴，
即此义也。但枯燥有由于阴竭者，必须大剂濡养，如救焚然。故同一枯燥，而有阴凝、阴竭
之分，二证霄壤，至宜细审，不可误也。所谓其用不可相胜者此也。微火缓烘，即令物燥，
而盛火急炙，转令物润，故阴凝而见燥化者，当加大热品于清润之中，则力能蒸腾其气以开
结而回阳。若但取小温小润，谬谓和平，而不知真阴转暗为所伤矣。病势日进，遂谓病不受
温，改用清凉，致人于死，可叹也！赵晴初谓病重药轻，亦能增病，即此类也。此又始于相
胜，成于相平者也。
气行之乱也，大率卫强营弱，营为卫扰而不得宁，而卫之为荣所滞者，则惟水肿一端而
已。
卫气之窜入营道也，乱之于在表肌腠之隙，则令人汗出而不可止，所谓卫气不共营气和谐也
。（风鼓其卫，不能自固，津随气行，而亦外越。）以桂枝汤复发其汗则愈，不得援有汗禁汗
之常例矣。乱于在里血络之隙，则令人血涌倾碗盈盘而不可御。（或寒束其脉，血无所容；
或痰壅其脉，血不能行；或火鼓其气，血为之奔逸而外溢。下文泄肺、肝，是治火盛。若痰
壅，则宜兼温疏；若寒束，更重用温散矣。世医概用清降，以致成劳而死。《内经·示从容
》曰∶脉急者血泄，血无所行也。此理甚明，恨无知者。）叶香岩治涌血，必先泄肺者，是
急泄卫气也，然不如泄肝为尤切。二者皆气在于隙，故皆有所泄也。若气乱于大经之中，其
机向外，而无所泄也。则壅盛于四肢，而逾垣
上屋之事见矣。所谓巨阳、少阳，其动大疾，病为怒狂也。其机向内而无所泄也，则壅窒于
脏腑，而昏厥颠仆之事见矣。更有气并于气之细络，而胀闷不堪，致生自啮自刃之变者；又
有气滞于血之细络，而怫郁不解，致成为痒、为疹之灾者，至于营竭道涩，而卫气内伐，则
不
瞑；营盛肤湿，而卫气久留，则多卧。（《内经》谓∶胃不和则卧不安。《中藏经》谓∶胆
热则多睡，胆冷则无眠。）温病逆传心包，则神昏谵妄，此津伤而神机不利，清气不生也。
经曰∶津液相成，神乃自生。神借津以养也。是又因气之盈亏，而神为之累矣。盈亏虽殊，
总由于推行不利而已矣。此气之失其道而相干者也。
卷一证治总论
升降出入论
属性：六微旨论曰∶出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非
升降则
无以生长化收藏。升降出入，无器不有，器散则分之，生化息矣。王氏释之曰∶凡窍横者，
皆有出入去来之气；窍竖者，皆有阴阳升降之气往复于中。即如壁窗户牖，两面伺之，皆承
来气冲击于人，是则出入气也。（西医谓∶人居室中，不可两面开窗，则人之中气，为往来
之气所冲击不能支，即头空痛矣。）又如阳升则井寒，阴升则水暖，以物投井，及叶坠空中
，翩翩不疾，皆升气所碍也。虚管溉满，捻上悬之，水固不泄，为无升气而不能降也。空瓶
小口，顿溉不入，为气不出而不能入也。可谓
发挥尽致矣。刘河间曰∶皮肤之汗孔者，谓泄汗之孔窍也。一名气门，谓泄气之门户也。一
名腠理，谓气液之隧道纹理也。一名鬼门，谓幽冥之门也。一名玄府，谓玄微之府也。然玄
府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于万物，悉皆有之，乃出
入升降道路门户也。经曰∶升降出入，无器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、
识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞，则不能用也。故目无所见，耳无所闻，
鼻不闻香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠胃不能渗泄者，
悉由热气怫郁，玄府闭塞，而致津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出入故也。各随怫郁
微甚，而为病之大小焉。李东垣曰∶圣人治病，必本四时升降浮沉之理，权变之宜，必先岁
气
，无伐天和。经谓∶升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之。仲景谓阳盛阴虚，下之则愈，汗之
则死；阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死。大抵圣人立法，且如升阳或散发之剂，是助春夏之
阳气令其上升，乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气。此升降浮沉之至理也。天地之气，以升降浮沉
，乃生四时。如治病，不可逆之。故顺天者昌，逆天者亡。夫人之身，亦有四时天地之气，
不可只认在外，人亦体同天地也。《吴医汇讲》引蒋星墀说曰∶《伤寒论》
