-读医随笔-第19部分
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，况又有兼脏之互相出入，故辨之不可不预也。兹撮其要，约有数端；一在经络所行之部，
如太阳、少阴行身之后，阳明、太阴行身之前，少阳、厥阴行身之侧是也；一在气化所充之
部，如脾主四肢与唇，肺主鼻与肩背，肝主宗筋、乳头与目，肾主二阴、腰脊与耳，心主面
与
舌是也；一见于脏气之功用，如肝主疏泄，心主神明，肺主出气，肾主纳气，脾主中焦，升
降诸气是也；一见于脏气所主之体，如肝主筋，心主脉，脾主肉，肺主皮毛，肾主骨是也
一见于色与色之部，色即肝青、心赤、脾黄、肺白、肾黑之五色；部即心额、肾颐、脾鼻准
、肺右颊，肝左颊，及《灵枢》所叙面之色部是也。以此数者，互合考之，病之所在，当无
遁矣。但其中尤以脏气之功用为主，经所谓省察病机，无失气宜也。察其前后数日证象之递
变者，其机属于何脏，即可了然病之所属矣。凡五脏真气自病，未有不相乘克者，如肝病克
脾，或脾虚为肝所乘，莫不先病之脏其证先见，后病之脏其证后见。《内经》曰∶肾乘心，
心先病，肾为应，色皆如是。此之谓也。故察外感者，必明五行之性情，与其功用之常变也
；察内伤者，必明五脏之性情，与其功用之常变也。
卷四证治类
论痉不当以刚柔分虚实
属性：朱丹溪谓∶前人以刚、柔二痉分属风湿者，非也，当以虚实分之。刚痉属外感，宜栝蒌
桂枝
葛根汤及承气汤之类；柔痉属内伤，宜四物、八物、补中益气之类。愚按∶此明暗参半之论
也。刚柔二痉，皆属于实，其虚痉乃别一证，不得以柔痉当之。盖有风寒之痉，有湿热之痉
，有产后之痉，有热病之痉。风寒之痉，是风寒凝滞津液，筋脉不能濡润舒缓，寒性收引，
故拘急也。湿热之痉者，即《内经》所谓湿热不攘，大筋痉短，小筋弛长，痉短为拘，弛长
为痿者也；产后之痉，虽由血虚，亦由风寒，若不伤风寒者，即血虚不能成痉。故风寒之痉
，有刚有柔，寒盛为刚，风盛而内热，即为柔也；湿热之痉，有柔无刚，二者体各不同，同
归于实。惟热病之痉，《灵枢·热病篇》曰∶热而痉者，腰折螈 ，口噤齿 也。此则津枯
血败，筋无所养之败证也，谓之虚痉，而何有刚柔之辨耶？徐灵胎谓痉为伤寒坏病，仲景
诸
方，未尝一效。是不知刚柔二痉之病情，而并不知虚痉之治法也。风寒之痉，属于太阳，即
产后风寒，亦太阳也，桂枝葛根主之，产后佐以养血可矣。湿热之痉，与热病之痉，有属于
阳明内实者，承气主之；其热病之属于厥阴者
，是肾水枯而肝风逆乱也，四物尚不对证，岂仲景实证诸方可施者乎？拟大剂生地，少加桃
仁擂浆冲服，或再加防风。仲景猪肤汤法，亦可用。夫虚实者，以体气言也；刚柔者，以病
形言也。刚柔二字，只以分风寒、湿热之轻重，若细求之，即刚痉，亦何尝不由津气之不足
？津充气旺，即风寒深入，亦何至成痉耶？
痉有寒湿外束，阳气内伏而然者，脉紧、无汗是也。有寒湿下冲，阳气上格而然者，面
赤、足冷是也。其证颇与香港脚相类。香港脚有冲心者，是寒湿由下从气化而上冲于里，此乃循
经络而上冲于表也。上下之升降既格，表里之嘘吸亦闭，而大气 郁于脉中矣，故脉伏而坚
直也。脉沉细者，阳气内伏也。脉 如蛇，腹暴胀大，为欲解者，必其脉由沉细变见粗长
而软，是湿中生热，有温润之意。津液渐见流通，阳气之机拨动，与寒湿战于中焦，故相激
而为腹胀也。此乃刚痉由阴化阳之转关也，与柔痉无涉，与虚痉更无涉。
仲景论列痉证多条，并不执定刚、柔二字。读者须就各条，研究其义，不可专以刚、柔
二字
横住胸中。夫病痉者，其人平日必湿重而气滞，或血燥而气涩也；平日已有不能运化津液濡
养筋脉之势，及风寒伤之，无汗而津愈凝矣；风温伤之，多汗而津愈耗矣。此初起病即见痉
者也。大致一缓不复痉者，为轻；时缓时急，一日数见者，为重；在经与入里之分也。发热
二三日而痉者，如未见汗，筋骨疼痛，仍即刚痉也；已见汗，有阳明内实证者，仍即柔痉也
；病久而痉，表里证俱不见者，气败而津枯血燥之死证也。其证必时缓时急，时迷时醒。盖
凡痉者，多兼见厥，痉之实者，昏迷反甚，而口开手紧；痉之虚者，谵妄无常，而口开手撒
，如中风绝证也。中风有见痉者，有不见痉者，痉有因风者，有不因风者。前人或以痉即中
风者，亦谬也。又有身俯不抑，四肢蜷曲，头膝相抵者，在新感为邪中阳明，在久病为阳
明
虚竭。阳明为气血之海，而五脏六腑之所禀也。困败如此，脏腑何所禀而活耶？较之反张上
窜者，尤为难治，而其死尤速也。
卷四证治类
黄胆黑疸
属性：黄之为色，血与水和杂而然也。人身血管、液管，相副而行，不相淆乱者，各有管以束
之也
。血分湿热熏蒸，肌理缓纵，脉管遂弛而不密，血遂渗出，与液相杂，映于肤，泄于汗，而
莫不黄。故治之法，或汗或下，必以苦寒清燥，佐入行瘀之品，为摄血分之湿热而宣泄之也
。湿热去则脉管复坚，血液各返其道，而清浊分矣。阴黄者，以其本体内寒也，虚阳外菀，
与湿相搏肌肉腠理之间，仍自湿热，非寒能成黄也。阳黄色深浓者，热盛则津液蒸腐，化为
黄粘之汁，与血相映，故色浓也；阴黄色暗淡者，无根之热，不能蒸腐津液，尽化稠粘，而
水多于血，故色淡也。夫血之所以旁渗者，以血既为湿所停凝，而前行有滞，气又为热所逼
迫，而横挤有力，加以肌理松弛，而血因之旁渗矣。蓄血发黄，亦此理也。《内经》谓瘅成
为消中，湿热菀久而化燥火也，亦有消成为瘅者。燥火得凉润滋清之剂，已杀其势，未净其
根，余焰内灼，转为湿热也。
黑疸，乃女劳疸、谷疸、酒疸日久而成，是肾虚燥而脾湿热之所致也。肾恶燥而脾恶湿
，肾
燥必急需他脏之水精以分润之，适值脾湿有余，遂直吸受之，而不觉并其湿热之毒。而亦吸
入矣。脾肾浊气，淫溢经脉，逐日饮食之新精，亦皆为浊气所变乱，全无清气挹注，周身血
管，不得吐故纳新，遂发为晦暗之黑色矣。第微有辨焉∶其肾水不甚虚，而脾胃自虚，浊气
下溜者，病在中焦，为易治也；其色黑而浮润，肾水虚甚，吸受脾之浊气，如油入面，深不
可拔，病在下焦，其色黑而沉滞。治中焦者，清胃疏肝，滋肾利水，即小柴胡、茵陈五苓是
也；阴黄者，黄连枳实诸理中汤主之。治下焦者，滋肾补肺，不得清胃，更不得利水，滋肾
丸、大补阴丸加参、 可也，必待肺气已充，肾阴已复，始从清胃利水；若阴黄者，茵陈四
逆主之。总须兼用化血之品一二味，如桃仁、红花、茜草、丹参之类。为其已坏之血不能复
还原质必须化之，而后无碍于新血之流行也。
卷四证治类
注冬
属性：前人有阴虚注夏之说，余又创阳虚注秋之说，近察人间之病，似有可名注冬者。常见有
人每
交冬令，即气急痰多，咳嗽喘促，不能见风，不能正眠，五更以后，即须危坐，面色苍黄，
颧颊浮肿，腿酸背胀，举动不便，饮食、二便如常，亦可赤涩溏泄，春分渐暖，始渐平愈。
此乃脾、肾之阳两虚，肾中水邪上溢于肺，脾中湿邪下溜于肾，上下湿热浊阴弥漫，肝阳疏
泄宣发之性抑郁而不得舒。其人目胞浮而似肿者，脾气滞也，目光露努而少神者，肝气滞也
。故必待木气得令许久，肝气始能升举，始能泄肾邪而醒脾阳，与《内经》秋伤于湿，冬生
咳嗽之证相似。然伤湿为新病，此乃逐年如此，至时即发，形同痼疾，得不谓之注冬乎？朱
丹溪谓∶逐年入冬即患咳喘者，时令之寒，束其内热也；先于秋月，泄去内热，使寒至无热
可包，则不发喘九。即此证也。第泄热之说，犹有可议者。此证虽因内有湿热，实因阳气虚
弱，寒湿在表，三焦不得宣通，始蕴蓄而成痰热也，虽无表证，实由表邪。治法当以苦淡清
其里，辛温疏其表。苦淡如二妙散、胃苓汤之属；辛温如荆防败毒散、冲和汤之属。古用越
婢半夏汤，麻黄、石膏并用，最为有义。若年深岁久，痰涎胶固，寒湿深刺筋骨者，更非海
浮石、海蛤粉、瓦愣子、 牡蛎、焦楂、桃仁、赭石、礞石，不能涤其痰；非细辛、羌活、
白芷、葛根诸品，不能攻其表；非黄柏、侧柏、胆草、柴胡、苦参大苦大寒，不能泄其浊而
坚基。且宜先于夏月，乘阳气宣发之令，预为加减多服，使筋骨腠理无有留邪，肠胃三焦无
有伏湿，则阴邪下泄，真阳外充，膻中泰然，百体俱适矣。其补药止宜菟丝、杜仲、牡蛎、
海
螵蛸，苦坚咸温，镇固肾气，不宜姜、桂辛烈灼阴也；更不宜承气、陷胸重泄脾肾真气也。
若以苏、杏降气，则伐气而上虚； 、术补脾，则助邪而中满。
卷四证治类
食填太阴证似结胸似温毒似阴虚
属性：凡生冷、坚硬难化之物过食，停于胃脘，以致发热、气喘、胸口结痛拒按、大便秘结，
有五
六日、十余日不动者，全似结胸，而断不可以大、小陷胸法治也。陷胸是因误下，邪气内陷
，与内痰相裹；此乃初起即见结痛，是有形之物阻塞气化，非气化壅结也。若根据陷胸治之，
洞肠穿胃，形气俱伤矣。其证两侧头痛，是食阻少阳之生气也。舌苔或白浓，或黄浓，而上
覆以黑，是胃脘之血为冷食所逼而停凝也。舌尖起小红粟累累，甚则紫黑，延及两边，心热
如焚，口干索水而不欲咽，是胃阳不能斡运而上越，又挟有死血也。故小儿伤食寒热，病愈
后，多有吐血数口，及下血一二次者，此也。凡寒热证及内痈证，多挟死血也。三五日，有
饮水无度者，是宿食蒸腐化热也。此时遍身 热，神识昏迷，胸高气粗，若误作温毒，治以
凉解，阳气泄伤，食转不化而洞下矣。亦有肢冷额热，困倦无力，呼吸不续，自汗盗汗者，
若误作阴虚，治以滋补，中气愈郁，痞满愈甚，甚者化为肠痈、胃痈，积为肺痈，轻亦传为
痢疾矣。此病阳明胃腑形气俱困，太阴肺脏气化大伤，更有先伤他物，未及消化，旋又加以
生硬者，其势尤重，是胃之上下脘俱困矣。治之失法，死生反掌，故东垣首竞竞于此也。近
时小儿最多此证，或当风乳食，或谷果杂下。其初起身忽大热，面颊尤甚，腹痛夭 ；旋变
寒热往来，入夜即热，五更为甚，天明即止，额与手心常热，爪尖时冷，肚腹膨胀，渐见胸
高气急， 溏不畅，或先水泻。禀赋弱者，不能化热，即致洞下不起；化热者，痰生于内，
壅肺迫心，传为惊风。病家、医家以为既经泄泻，不疑有食，起手则发表以虚其中气，继则
清热以冰其胃阳，久则或以为慢惊而坠痰，或以为阴虚而养肾，又以为气虚而健脾补肺，亦
有与槟榔、木香者。病家畏而不服，或服之而不知善其后，杂投攻补，而儿已胸过于头，肚
大于箕，不可为矣。此焦楂、桃仁、陈皮、紫菀一二剂之事耳！而众医集议，迁延无策，目
睹情形，可笑可慨！
卷四证治类
阴阳不别由于传派不清
属性：前人每于阴虚阳陷，热郁于内，脉见沉散之证；阴虚阳亢，热浮于外，脉见浮洪之证；
阴虚
阳熄，内外皆寒，脉见芤弦之证；阳虚内陷，阴为阳扰，脉见紧数之证，一概指为阴证。与
阴
盛格阳，寒冱于内；阴盛遏阳，寒锢于外之证，略无分别。此喻嘉言所讥为传派不清者也。
倘概用附子理中、四逆、真武，贻误岂浅鲜哉！更有口称阴证，而方用四物、六味；口称
阴
虚，而方用四逆、白通者，尤当会意，勿致害词。夫阴虚者阳必凑之，阳虚者阴必凑之，此
一说也；阴虚者阳必无根，阳虚者阴必不固，此又一说也。故阳虚内热，与阴虚内热，致不
同也。阴虚者，如房室过度，或用心过度，阴气消耗，发为骨蒸，骨髓如空，小便赤涩，
此阴虚而阳气因以陷之也。治之必填精补血，以充其阴而擎其阳，宣发升举之品，只可为佐
。阳虚者，如劳力过度，汗出过多，一经宁息，时时洒淅恶寒，内发烦渴，四肢困倦，筋骨
酸，此阳虚不能行表，而内缩于阴也，此时阴分亦必受伤，但病起于阳。�
