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第14部分

-读医随笔-第14部分

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属性:喘之为病也,其类有四∶曰气急,曰气逆,曰气短,曰气脱。其因有寒,有热,有虚, 
有实。缕析于下∶ 
气急者,寒也。气之呼吸,取道肺脘,而胃脘附之,二脘者,气之所并行也。或风寒从 
毛窍 
,从背脊,入于肺络,侵及肺脘;或饮食寒冷太过,伤于胃脘。二脘相附,其气相通,有寒 
则彼此相移,二脘俱缩而不展,不展则气之道窄。寒微但呛咳而已,甚则肺中诸窍皆紧,气 
出不利,逼迫膻中不得上达,风寒与水饮相搏,夜不安枕,渐致摇肩仰息矣。经曰∶形寒寒 
饮则伤肺,气逆而上行。非逆而上也,乃伏而不得上也。近时医见呛咳,即投清降,以致二 
脘得药愈紧,阳气愈下,结愈上促,病者烦 不堪,如有捉其咽喉,缚其胸膈者是也。故近 
时患小青龙证,无不终致劳损者,徐灵胎谓为风寒不醒成劳病也。 
气逆者,痰也。有湿寒,有湿热,病属在里,非由外感,肥人多有此证。凡人之气,由 
口鼻 
呼吸出入者,其大孔也;其实周身八万四千毛孔,亦莫不从而嘘吸。痰阻经隧,则气之呼吸 
不得旁达,而聚于膻中,只能直上咽喉,出于口鼻,已觉冲激矣。更有时痰涎壅盛,横格膻 
中,而气道愈狭矣,此湿寒、湿热成痰成饮者所常有也。此人若感风寒,即近哮证矣。 
气短者,热也。亦有水气射肺,非风寒之外束,非痰证之有形,乍觉呼吸至膈而止,不 
能下 
达。非全不达也,入迟出疾,不能久留于内也。所以然者,肝、肾血热,阴气不敛也。又有 
感受风热,肺中津液为亢气所耗,不得柔润,膻中干燥,孔窍生烟,是气管因津液而燥急, 
气行不能开阖匀布也。伤暑者必有此证。凡气之流行,必有津以润 之,始能开阖滑利,燥 
则阴虚阳亢,觉开而不得阖矣。水气射肺者,或因渴饮乍多,或因汗出乍闭,湿逼热气上冲 
,如火得水以沃之,非真有胶固之水饮也。更有略无所因,而脾胃不运,大便久秘,肠中浊 
气上蒸于肺,以致升降不利,呼吸短促者。仲景曰∶平人无寒热,短气不足以息者,实也。 
注谓∶实为饮邪,非也,大便秘结之故也。(温病有燥屎冲膈,气喘、舌黑、齿枯者,不治 
。) 
气脱者,乃真喘也。真气离根,呼吸至胸而还,不能下达丹田,自觉气无所根据,张皇失 
措, 
摇肩俯仰,烦躁不宁,无力下吸,出多入少。此或因久咳,或因大汗、吐、下,亡血、失精 
,阴脱而阳无所恋矣。急则危在顷刻,缓亦不过数日。仲景曰∶少阴病,下利止,息高者是 
也。亦有下焦肝肾久受寒湿,渐逼命火上越,肺气不能下纳者。 
其他自觉气少下陷,呼吸不足、不利,而不见喘促低昂、抬肩撼胸外形者,或禀赋不足 
, 
或脾胃有湿,或大病初愈,或过泄伤气,不可枚举,然病因大略如此,但有微甚而已。 
夫气急者,气不得出也,哮之微者,非喘也。气逆者,气不得散也,近于呕哕而非呕哕 
,亦 
非喘也。气短者,气不得聚,呼吸不续,近于喘矣,以其乍见,无他证,故无伤于根本也。 
三者皆病在于肺,而兼在胃。气脱者,散而不聚,升而不降,病独在肾。与前证情形迥别, 
本最易辨,惟夫气急之人,气逆之甚,渐至于脱者,其形想象,然病至此,真气已孤,直谓 
之脱亦可矣。尝诊一妇,自冬病喘,至春不愈,始延予诊。至则见其形状,非喘也,乃哮也 
。寒气束肺,气塞不出,日久邪深,真气内陷,便溏下气,肺中寒涎注满,真气已不能到; 
其脉两关以下洪大滑数,两关以上细微如丝,其肤外凉内热,重抚如焚,病患自觉头上 
胸中不知何处,缺少一件本体,是肺中已无生气矣;夜静昼剧,阳气孤危,其哮逼苦状,实 
不忍见。予谢不敏,延后一月始殁。故知邪气逼塞,非正气自脱者,虽至极危,犹可稍延时 
日云。 
又按∶喘有三焦之辨。经云∶邪气在上,此风寒伤肺,气之不得升也;浊气在中,此湿 
热痰 
饮聚于胃,气之滞于升降也;清气在下,此寒湿之地气,从下焦脚膝之筋骨上入肝肾,直捣 
命门,命火不得安其宫,肺气不得归其窟,有呼无吸,此气之不得降也,是真喘也。其上二 
焦之病,非喘也,乃哮也。然哮亦有二,皆风寒与痰饮相结,但互有轻重耳!凡不分四时, 
受寒即发,发即气闭迫塞欲死,滴水不入,彻夜无眠者,此上焦之风寒重于痰饮者也,数日 
即愈,复如常人矣。凡春暖即愈,秋凉即发,发即呼吸短促,昼夜相等,饮食减少或如常者 
,此中焦痰饮,因天寒肺气不舒而激发者也。若不新感风寒,其病势未至逼急欲死也。治之 
之法,上焦之治,从小青龙;中焦之治,从平胃散。各随轻重而互参之。此即太阳、阳明之 
别也。太阳者,风寒由肺俞内侵肺络,入伤肺脘,是病起于气分,致太阳之气化不行,而后 
水邪上泛也。阳明者,是胃中本有湿痰,肺中久为浊气所据,天寒呼吸寒气,而肺中浊气遂 
结矣。一由俞络,一由呼吸,故治异也。若夫正气离根,气上不下,及胸而还,稍动即汗出 
,久卧又气阻,仅能伏几危坐者,命火熄,水邪肆,阴风惨淡,日色无光,是何等象耶!治 
之惟黑锡丹一法,差堪尝试,不敢必效也。经曰∶喘喘连属,其中微曲。此言脉也。而摩绘 
喘病,亦自逼真,谓其气连连直上,微有反曲耳!然则喘之为气升不降也,岂可与气塞而不 
得出者同称耶? 



卷三证治类

伤寒伤风俱有戴阳(附黄汗)

属性:发热,恶寒,无汗,脉紧,为伤寒;发热,恶风,有汗,脉缓,为中风。中风者,津液 
为风 
所鼓动而外泄,外虽润而内实燥也;若加之以温邪,或误用麻、辛发散,便有鼻干,气促, 
唇红,舌燥,面赤如醉,孔窍生烟之患矣。伤寒者,腠理为寒所紧束而不得泄,外虽燥而内 
实润也;惟久而化热,卫气不得泄越,而内灼以耗其荣,乃有鼻燥气迫之事。喻嘉言谓∶伤 
风小恙,亦有戴阳,总由真阴素亏,一经风热熏灼,遂致津液不能上腾,而呼吸逼迫,干燥 
万状耳!故知治伤寒者,亦有时不可径用辛温;而治伤风者,断不可不佐以清润。 
伤寒、伤风,汗之太过,或为亡阳,或传为阳明内实,昔人论之详矣。汗之不彻,身肤 
作痒 
,面色正赤,仲景有二一、各半汤之治矣。更有津液素充者,伤寒发热,日久不退,往往面 
色正黄,皮肤 肿,有时作痒,甚且搔之破而流汁,余每仿二一、各半法汗之。其汗染衣 
皆黄,汁流如涎,着手皆粘,气味腥臭,此乃津液菀蒸日久所化也。此汁若再热久不退,必 
为灼干;或过用凉药清热,热退汁凝,阻塞玄府,卫气不通,营气不行,将成血痹骨蒸,而 
入 
劳瘵之途矣。故仲景以二一、各半汤,助生新津而峻汗之,其意深矣。旧解以二汤为缓汗法 
者,非也。 



卷三证治类

痉厥癫痫(奔豚)

属性:痉、厥、癫、痫四者,皆有猝倒无知之证,而病名各异者,其病机、病体有不同也。痉 
之病 
成于燥也,属于太阳,故项背必强,甚者角弓而反张矣。此筋病也。《内经》、仲景谓痉属 
于湿者,推其原也。无论湿寒、湿热,必化燥而后痉,是津液凝结也。厥亦有寒热之分,而 
身不强,是卫气逆乱之病也,病在脉外,皆属于实。其虚而厥者,直脱而已。虽曰有寒、有 
热,究竟统归于热,但有外寒逼热而然者,总是荣气消耗,卫气无所系恋,而奔逸迫塞于心 
包也。癫无寒热之分,而有久暴之别,是营气窒闭之病也,病在脉中 。经曰心营肺卫,又 
心主知觉。心包络之脉,为痰血所阻塞,则心之机神停滞而无知矣。是营气壅实,而卫气力 
不足以推荡之,蓄积以致此也。又心与小肠脉络相通,小肠脉中有凝痰瘀血,阻窒心气,亦 
发为癫也。厥之病,气实而血虚;癫之病,血实而气虚。其邪皆实,其正皆虚。若夫痫者, 
由于血热,发于肝风,手足抽掣,五兽同鸣。昔人以五兽分五脏,而总归于肝者,肝藏血, 
热生风,风性动也。此脏病外连经络,盖气血俱实者也,而其本必由于寒。钱仲阳以小儿急 
、慢惊风,为阴阳痫,乃别一证,名同而实异也。急惊由于肝热生风化燥,其证尚介痫 、 
痉之间。其异乎痉者,手足拘挛,而不必反张;异乎痫者,手足抽掣,而绝无兽鸣也。慢惊 
则全属脾脏阴阳两虚,故阴邪内拒,虚阳上迫,气机乍窒,卒然无知也。虚则易脱,故称难 
治。方中行作《痉书》,以小儿惊风属之,亦只可指为痉之类,不可径指为此即是痉也。《 
千金方》曰∶温病热入肾中,亦为痉;小儿病痫热甚,亦为痉。其意是以痫为惊风,而以痉 
专属之拘挛缩急之证也。 
《金匮》云∶奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,此从惊恐得之。《素 
问》 
曰∶人有生而病癫者,此得之在母腹中时,有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为 
癫也。是奔豚与癫,皆生于惊。《金匮》遍论杂病,而无癫痫,窃疑奔豚即痫也。痫作猪声 
者最多,豕水蓄,属肾,奔豚发于肾也。《千金方》第十四卷风眩门,小续命汤方前引徐嗣 
伯曰∶痰热相感而动风,风心相乱则闷瞀,故谓之风眩。大人曰癫,小儿为痫,其实是一, 
此方为治,万无不愈。而奔豚为患,发多气急,死不可救。故此一汤,是轻重之宜。观此, 
是以奔豚为癫痫之重者。私尝论之,痉、厥,暴病也,其因皆津耗血干而气悍,脉管迫塞之 
所致也。治之重以凉润生津,辛香泄气,而佐以行血豁痰之品,病可即愈矣。癫、痫、痼疾 
也,有得寒即发者,有得怒、得劳即发者,其机不外《内经》气上不下之一语。其所以不下 
之故,必由寒湿从下上犯,从胫足腰髀之经脉内侵弥漫,先使肾阳不得下通,邪气渐渐入于 
脊膂,上逼心胃,阳气不得下降,故癫痫之人,即未发病,目多不能下视,两 足行动隐隐 
不便,肾丸时或隐痛,如 疝之状,二便不能调畅。推此以求治法,必须用辛温,如细辛、 
羌活、 本、威灵仙、生附子、吴茱萸、小茴香以通经脉之寒;而以牛膝抑之下行,更以破 
血,如虻虫、 虫、蛴螬、延胡索、五灵脂、当归须、穿山甲、 砂、雄黄、枯矾温化之品 
,以通小肠膂脊血脉之瘀,而以二丑导之下出。作为丸散,缓服久服,庶可渐瘳。又有寒湿 
自肺胃扑灭心阳,使心气乍抑而熄,昏厥如死者,此寒湿伤于脑气,所谓阳中雾露之邪也。 
与中寒相类,用辛温发散,使水气从上扬出,与寒湿从下上逆者不同。此多见于暴病,而痼 
疾亦间有之。其人常俯视不抑,目胞下垂如睡,面色自额至颧深黑者是也。夫天下病,有热 
而不可清,虚而不可补者,其惟癫痫乎! 



卷三证治类

论脏无他病时发热自汗出而不愈以桂枝汤先其时发汗则愈

属性:夫时汗出而不愈,是邪不以汗解,其邪必非可汗解矣。乃曰先其时发汗则愈,何也?按 
原文 
云∶此卫气不和也。桂枝汤是从荣通卫,卫为风邪所扰,不能内和于荣,发其汗者,是助荣 
之力以出而和于卫,荣卫之气相合,邪无地自客矣。其自汗不愈者,卫与荣乖,正气不能固 
护于外,津液泄于其隙,而不与邪相值也。发其汗则 蒸遍,真气充周矣。风邪鼓卫气于 
外,今更从邪气之后,壮荣气以逐风邪也。 
荣行脉中,卫行脉外,俱日夜五十度周于身,若或迟速互有参差,即病矣。卫伤于风, 
则卫 
行速,而荣不能应之;荣不能应则卫力亦有不继,而腠理豁疏矣,故时汗出也。桂枝汤是鼓 
荣之液,以润卫之燥,俾开合利而机关密也。荣伤寒脉紧无汗之麻黄证,是荣卫俱伤于寒也 
,前人谓寒伤荣不伤卫者,误矣。其专荣伤于寒者,是寒湿下受,不从皮毛,而直窜经脉, 
内入筋骨,血液凝聚,其行渐迟,不与卫应,而寒热病作矣。近时寒疟,多是寒湿下受,治 
宜仿九味羌活汤法,重温下焦,开通少阴、太阳之表里经气,非桂枝、柴胡所能胜任也。桂 
枝汤止汗之力胜于发汗,故欲发汗者,必啜热粥温覆以助之。 



卷三证治类

药对证而增剧

属性:《千金方》曰∶凡服止痢药,初服皆剧,愚人不解,即止其药不服,此特不可。但使药 
与病 
源的相主对,虽剧但服,不过再三服,渐渐自知,惟非其主对者,

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