-读医随笔-第13部分
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之殊矣。
赵晴初曰∶凡外感之病涉心者，皆在心包络与血脉也。邪入包络则神昏，邪入血脉亦神
昏，
但所入之邪有浅深，所现之证有轻重。如邪入包络，包络离心较近，故神昏全然不知人事；
如入血脉，血脉离心较远，故呼之能觉，与之言亦知人事。若任其自睡而心放，即昏沉矣。
有邪在血脉，因失治而渐入包络者，此由浅而入深也；有邪在包络，因治得其法，而渐归血
脉者，此由深而出浅也。又有邪盛势锐，不从气分转入，不由血脉渐入，而直入心包络者，
陡然昏厥，其证缓则不过一日，速则不及一时告毙，以其直入包络，而内犯心也。（此论血
脉，心包邪有浅深，证有微甚也。）
李东垣曰∶伤寒传至五六日间，渐变神昏不语，或睡中独语；一二日，目赤，唇焦，舌
干，
不饮水，稀粥与之则咽，不与则不思，六脉细数而不洪大，心下不痞，腹中不满，大小便如
常；或传至十日以来，形貌如醉人状，虚见，神昏，不得已，用承气下之，误矣。不知此热
邪传手少阴经也，导赤泻心汤主之。与食则咽者，邪不在胃也；不与则不思，以其神昏也。
既不在胃，误与承气下之必死。伤寒温热传变，多有此证，不可不察也。
张石顽曰∶有一种舌苔，中黑而枯，或略有微刺，色虽黑而无积苔，舌形枯瘦而不甚赤
。其
证烦渴，耳聋，身热不止，大便五六日或十余日不行，腹不硬满，按之不痛，神识不昏，昼
夜不得睡，稍睡或呢喃一二句，或带笑，或叹息。此为津枯血燥之候，急宜炙甘草汤，或生
料六味丸，换生地，合生脉散，加桂，滋其化源，庶或可生，误与承气必死，误与四逆亦死
。（此与上条，皆论血干之证也。）
卷三证治类
温热发斑其人反清
属性：（附虚劳将死，其人反清）
凡人周身百脉之血，发源于心，亦归宿于心，循环不已。热入血脉，必致遗毒于心，故
、谵妄也。前论患温热者，津枯血少，则神明不昏，昼夜不寐。何也？盖血实则浊聚，血虚
则神散也。更有津血全无，神明全散，温毒之极，至于发斑，而人清反异于平日者，此为不
治。前人未道，独车质中曰∶温病发斑，独有阳证人清者，见洪滑之脉，宜细心参酌，勿可
轻许妄治。又曰∶发斑证，神气清楚，仰卧不能屈伸者不治，神气昏沉者可生。张石顽曰∶
温热之病，外感与正气相搏，则神气昏瞀；内伤正气本虚，则神志清明，至死不惑。此皆阅
历深到之言，昔贤所未齿及也。曾忆某年秋月，天津盛疫，温毒发斑，患者身如釜蟹，鼻准
独白，其人倦卧难动，神清语朗，临死犹委婉言谈。起病即属不治，且专在幼童，传染至速
，其死在五六日之间。不过一月，死者数千，真奇惨也。夫邪攻包络，或入血脉，与夫血液
燔灼干涩，神机既息，清气全无，自应昏昧，反见向导，能知门外之事，与人言皆曲尽情理
，甚于平日，总由血虚津枯，菁华已竭，元神离根而外越，不较之元气离根而上越者，更危
乎？故凡病伤寒、温热、痘疹、斑痧、痈疽，为日稍久，转见神气清明，长卧难动者，即为
心绝，是命尽也。每见读书苦思之士，一病温热，阳明未实，血室未热，即见谵妄者，心虚
气怯，望风先靡也。又见孤臣、寡妇，忧愁郁结，饮食不甘，夜不成眠，渐见肌肉消瘦，毛
发、面色转见鲜美，目光外射，直视不瞬，及至临死，谈论欷 ，拱谢而逝。观者莫不异之
，此皆元神离根而外越也。
卷三证治类
自啮狂走是气血热极非祟也
属性：《灵枢》口问∶人之自啮舌者，何气使然？曰∶此厥逆上走，脉气辈（《甲乙》作皆。）
。少阴气至，则自啮舌；少阳气至，则自啮颊；阳明气至，则自啮唇矣。《素问·阳明脉解
》∶阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则弃衣而走，登高而呼；或至不食数日，反
能逾垣上屋者。四肢为诸阳之本，阳盛则四肢实，实则能登高也；热盛于身，故弃衣而走也
；阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏，而不欲食，故狂走也。二者证见于气，而病本于血。何
者？凡血热极，津枯而燥，则肉痒难忍，虽抓搔至血流，犹不能止，恨不刀割而针刺也；热
势稍杀，则痛作矣。夫人身之血，如胭脂然，有色有质，可粉可淖，人血亦可粉可淖者也。
其淖者，津液为之合和也。津液为火灼竭，则血行愈滞；火热既盛，则气行愈悍，血滞于前
，气悍于后。凡气之行也，前者往，后者续，以是循环无已。今则前气滞而未往，后气悍而
涌至，气气相挤，而迫于血脉之中，于是血脉之中逼迫不通，胀闷万状，其余气旁溢于细络
，更与脉外之气相逆，则皮肤之下又隐隐作痒，遂不自觉其自啮，破肉环形而不可止矣。仲
景亦谓∶持强击实，以手把刃，坐作疮也。故病有嚼舌而死者，有遍身抓搔，皮破血流，寸
无完肤，展转床蓐，气尽而死者。世皆指为冤业，孰知伤寒时病，此类极多，实为心脾血热
之所致耶！此固由邪热太亢，而由误服热药温中发汗者尤众，本承气、白虎证，而妄用四逆
、理中，势必至此矣。医者指为鬼祟，以文其过；病家认为夙业，以诬死人，岂不枉哉！事
已至此，无策可施矣。若先于势未盛时，重用石膏、大黄、生地、丹皮、栀子之属，大剂温
凉服之，犹可救也。凡患时气热病，初宜清热养液，如白芍、二冬、茅根、竹叶、石膏、知
母之类，以掣出热邪；若大便不利，证显阳明，即防热入血分，三承气不可缓也。夫血犹舟
也，津液水也。医者于此，当知增水行舟之意。叶天士所谓救阴不在补血，而在养津。即此
义也。苟不知此，妄行温补，或妄发散，则血燥而气盛，气盛则壅，壅于小络，则为啮；壅
于大经，则为狂走。其轻者壅于肌腠，亦变为瘾疹，欲出不出，而同归于死。经曰∶脉气辈
至者，骈至也。骈至，故阳盛气实，脉胀自破也。
卷三证治类
痰饮分治说
属性：（缪仲淳、柯韵 伯俱有此说，而未畅未确，今为伸其说如下）
饮者，水也，清而不粘，化汗、化小便而未成者也；痰者，稠而极粘，化液、化血而未
成者
也。饮之生也，由于三焦气化之失运；三焦之失运，由于命火之不足。经曰∶三焦者，决渎
之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。盖水入于胃，脾气散精，
上
输于肺，此即津也。其渣滓注于三焦，为热气蒸动，则不待传为小便，即外泄而为汗，故汗
多则小便少也。下行入于膀胱，而膀胱有上口，无下口，仍借三焦之气化，始能下出，故曰
气化则能出矣。其在三焦，则曰水；在膀胱，则曰津液者，水在三焦，质清味淡，外泄为汗
则味咸，下泄为溺则气臊，皆受人气之变化，而非复清淡之本质矣。故汗与小便，皆可谓之
津液，其实皆水也。火力不运，水停中焦，上射于肺。治之之法，补火理气，是治本也；发
汗利小便，是治标也。痰则无论为燥痰，为湿痰，皆由于脾气之不足，不能健运而成者也。
盖水谷精微，由脾气传化，达于肌肉而为血，以润其枯燥；达于筋骨而为液，以利其屈伸。
今脾气不足，土不生金，膻中怯弱，则力不能达于肌肉，而停于肠胃，蕴而成痰矣；已达于
皮膜者，又或力不能运达于筋骨，故有皮里膜外之痰也。又多痰者，血必少，而骨属屈伸，
时或不利，此其故也。治之之法，健脾仍兼疏理三焦，以助其气之升降运化，是治本也；宣
郁破瘀，是治标也。燥痰则兼清热生津，痰乃有所载而出矣。所以必用破瘀者，痰为血类，
停痰与瘀血同治也。治痰不得补火，更不得利水；补水、利火，即湿痰亦因火热郁蒸，愈见
胶固滋长，而不可拔矣。此痰饮分治之大义也。至于患饮之人，必兼有痰；患痰之人，亦或
有饮，二证每每错出，此古人治法所以不别也。不知病各有所本，证各有所重。患饮兼痰者
，治其饮而痰自消，痰重者，即兼用治痰法可也；因痰生饮者，治其痰而饮自去，饮重者，
即兼用治饮法可也。
卷三证治类
论咳嗽
属性：（前人每以有声无痰、有痰无声。细分咳嗽二字，今概不取。无声即不得为咳嗽矣
，且亦安能无痰？但多少、浓薄、难出易出有不同耳！）
《素问》咳论分五脏、六腑、四时，以决其病之吉凶。凡百病皆以自腑入脏者为渐深，
病独以由脏出腑者为日久。盖百病是邪气内侵，咳是真气外脱耳！咳之为病也，五脏皆为之
振动，内气不宁，渐离其根矣。今条析其证之轻重如左∶
卒然咳嗽，连声不可暂止者，此冷风随呼吸而袭肺也。此风袭肺则咳嗽，袭胃则吐逆，
吐逆
更厉于咳嗽，杀人更速，故小儿当风饮食，最所忌也。急宜温散，以桂枝为君，力制风木猖
獗之势。故凡风势之来，其风之头最厉，急入户避之；即卒无可避，亦宜谨护口鼻为佳。
外感风寒，恶寒发热，亦多有咳嗽者。此风寒由经入肺也，宜先表散，久则兼清降。其
咳声
清响，而昼夜相等。经曰∶形寒寒饮则伤肺，咳逆而上气。然饮冷是由胃络入肺也，其声略
重，宜温胃，略兼利湿。
有清晨咳嗽数十声，吐出浓痰碗许而始安者，此胃中湿热蒸肺也。声如在瓮中者，经所
谓声
如从室中言，是中气之湿也。其咳声沉重，治宜宣郁流湿；亦有寒湿致此者，但其痰较清，
其声略急，治宜温健脾土也。
有咳嗽甚重，入夜尤甚，不可伏枕者。此肾水上泛，土弱不能行水，水气冲肺也。声重
而又
急，连连不绝，逼迫万状，气不能续，治用仲景小青龙法、真武汤法，分有无外感而治之。
若水气重甚，目下肿，如新卧起者，十枣汤以泻之，轻则葶苈大枣汤，但必以附子白术汤善
其后，乃无余患也。
有停食嗳腐吞酸而作咳者，其证喉痒，而天明与日晡呛咳较甚，此亦挟风湿而然也。治
宜渗湿化食，温化大肠。其病在胃与大肠之气滞而水停也，宿食不尽，咳必不止。
有因燥而咳者，声干无痰，断续不匀，如为烟所呛，亦无定时，时吐涎沫。治宜降气养
液。
此多由时气亢旱，燥气所伤也，过食爆炙者亦有之。静卧则安，劳动则剧，与水饮昼平夜剧
者相反。有阴火烁肺而咳嗽者，此劳气也。其咳五更黎明，连连不绝，声干少痰，喉中燥痒
，由于肾竭肝虚，火升液耗，肺不能自润也。喉中常觉有一点干结，如树皮草叶，咳咯不出
者，是少阴少精不上潮而脉络燥结者，非肺燥也。急宜滋润肝肾，清宣肺胃，开结行瘀，杀
虫。凡风寒咳嗽，亦喉中作痒，但旋痒即咳，痒甚咳急；劳瘵咳嗽，渐痒始咳，咳缓痒微。
此为异也。
有喉中 然，似有物以梗之，颇碍呼吸，呼吸触之，即偶咳一两声，言语发声多不能
畅，
必先咳一两声，乃能出言。此脾湿不运，浊气上蒸也。治宜健脾行滞，疏利大肠，使浊气下
降即愈矣。更有咽中如炙脔，如桃李核者，其病根亦如此，而甚焉者也。《内经》及《中藏
经》、《脉经》多论此病，或以为肾，或以为胆，或以为肺，或以为大肠，或以为脾，有气
横逆，有气郁结，横逆即湿浊不降，郁结者忧思莫解，大便必秘，经所谓“二阳之病发心脾
”者也。（喉中 一证，《素问·咳论》以此为心咳之证。又曰∶心脉大甚，为喉 。《
金匮》五水篇论此，为寒结关元，肾气上冲。）
若夫肺痈、肺痿，则由肺家燥热太盛，实由脾家湿热熏蒸太久，浊气日增，清气不复，
渐致
液竭血沸而腐败矣。初起可治，宜清热宣郁，养液行瘀。三消、五隔诸证，亦是如此。此血
热之所致也。
陈修园谓∶久咳肺燥，可用人参生津。此必病起风热，素无水饮，日久风去热存故也。
若风
寒久咳，肺气不降，水道不调，愈久而水邪愈盛，不能伏枕，夜无宁刻矣。水饮上射，浮热
逆升，俗每自谓热咳，求用凉药，医亦以肃肺，自求速效，遂令风寒永无出路，而成劳损矣
。故吾谓∶今日咳劳，皆小青龙证也。
卷三证治类
论喘（附哮）
属性：喘之为病也，其类有四∶曰气急，曰气逆，曰气短，曰气脱。其因有寒，有热，有虚，
有实。缕析于下∶
气急者，寒也。气之呼吸，取道肺脘，而胃脘
