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第7部分

417-读医随笔-第7部分

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,下虚也。病患脉微涩短小,俱属下虚也。 
张景岳曰∶通评虚实论曰,邪气盛则实,精气夺则虚,此虚实之大法也。设有人焉,正 
已夺 
而邪方盛者,将顾其虚而补之乎?抑先其邪而攻之乎?见有不的,则死生系之,此其所以宜慎 
也。夫正者,本也;邪者,标也。若正气既虚,则邪气虽盛,亦不可攻,盖恐邪未去而正先 
脱,呼吸变生,则措手无及。故治虚邪者,当先顾正气,正气存则不致于害,且补中自有攻 
意,盖补阴即所以攻热,补阳即所以攻寒。世未有正气复而邪不退者,亦未有正气竭而命不 
倾者。如必不得已,亦当酌量缓急,暂从权宜,从少从多,寓战于守,斯可矣。此治虚之道 
也。若正气无损者,邪气虽微,自不宜补。盖补之,则正无与,而邪反盛,适足以借寇兵而 
资盗粮。故治实证者,当直攻其邪,邪去则身安。但法贵精专,便臻速效。此治实之道也。 
要之能胜攻者,方是实证,实者可攻,何虑之有?不能胜攻者,便是虚证,气去不返,可不 
寒心?此邪正之本末,不可不知也。 
日本元坚,字廉夫者,尝论列虚实夹杂之证治,甚为明备。其文曰∶为医之要,不过辨 
病之 
虚实也已。虚实之不明,妄下汤药,则冰炭相反,坐误性命,是以临处之际,不容毫有率略 
矣。盖尝考之,厥冷、下利,人皆知大虚宜补;潮热、谵语,人皆知大实宜泻。此则其病虽 
重,而诊疗之法,莫甚难者矣。如夫至虚有盛候,大实有羸状者,诚医之所难也。虽然,此 
犹难乎辨证,而不难乎处治。何者?假证发露,抑遏真情,自非至心体察,则不能辨其疑似 
而认其真;然既认其真也,纯补纯泻,一意直到而病可愈矣,岂有他策耶?唯医之所最难者 
,在真实真虚,混淆糅杂者而已。何者?其病视为虚乎,挟有实证;视为实乎,兼有虚候, 
必也精虑熟思,能析毫厘,而其情其机,始可辨认。及其施治,欲以补之,则恐妨其实;欲 
以泻之,则恐妨其虚。补泻掣肘,不易下手,必也审之又审,奇正攻守,着着中法,而后病 
可起矣。此岂非辨认难而处治亦难者乎?岐伯有五有余、二不足之说,而仲景之经,所云难 
治者,概此之谓也。盖虚实之相错,其证不能一定,其治不能各无其别也。区而论之,有虚 
实相兼者焉。病本邪实,当汗如下,而医失其法;或用药过剂,以伤真气,病实未除,又见 
虚候者,此实中兼虚也。治之之法,宜泻中兼补,倘虚甚者,或不得已,姑从于补,虚复而 
后宜议泻矣。其人素虚,阴衰阳盛,一旦感邪,两阳相搏,遂变为实者,此虚中兼实也。治 
之之法,不清凉无由解热,不转刷无由逐结,然从前之虚不得罔顾,故或从缓下,或一下止 
服。前哲于此证,以为须先治其虚,后治其实,此殆未是也。大抵邪不解则不受补,有邪而 
补,徒增壅住;且积日之虚,岂暂补所能挽回乎?考之经文,如附子泻心、调胃承气,即泻 
中兼补之治也。阳明病至,循衣摸床,微喘直视,则既属虚惫,而犹用承气者,以实去而阴 
可回;纵下后顿见虚候,其实既去,则调养易施也。扩充触长,无适而不可矣。此虚实之相 
兼,大较如此。如夫虚实之相因而生,是亦不可不辨也。有人于此焉,脾气亏损,或久吐, 
或久利,中气不行,驯至腹满、溺闭,此自虚而生实也。至其满极,则姑治其标,主以疏导 
,然不以扶阳为念,则土崩可待也。又有人焉,肾阴不足,下亏上盈,或潮热、心烦,或血 
溢、痰涌,亦是虚生实者也。至其火亢,则姑治其标,专主清凉,然不以润养为念,则真元 
竭绝矣。有人于此焉,肠 赤 ,腹痛后重,如其失下,则病积依然,而津汁日泄,羸劣日 
加,此自实而生虚也。治法或姑从扶阳,然不以磨积为先,则邪胜其正,立至危殆。又有人 
焉,肝气壅实,妄言妄怒,既而脾气受制,饮食减损,日就委顿,亦是实生虚者也。治法或 
姑从补中,然不兼以清膈,则必格拒不纳矣。在仲景法,则汗后胀满,是自虚而实,故用且 
疏且补之剂。五劳虚极,因内有干血,是自实而虚,宿食脉涩,亦自实而虚,故一用大黄 
虫丸,一用大承气汤。盖干血下而虚自复,宿食去而胃必和也。此虚实相因而生之大略也。 
要之,相兼者与相因者,病之新久,胃之强弱,尤宜参伍加思,亦是诊处之大关钥也。更论 
虚实之兼挟,则表里上下之分,又不可不知也。实在表而里虚者,补其中而病自愈,以病之 
在 
外,胃气充盛,则宜托出,且里弱可以受补,如发背、痘疮之类是也。实在里而兼虚者,除 
其实而病自愈,以病之属热,倘拦补之,必助其壅,如彼虚人,得胃实与瘀血、宿食之类是 
也。病上实素下寒者,必揣其脐腹,而后吐、下可用;病下虚素上热者,必察其心胸,而后 
滋补可施。此表里上下之例也。虽然,今此所论,大概就病之属热者而立言已。如病寒之证 
,亦不可不辨焉。经云∶气实者热也,气虚者寒也。盖胃强则热,胃弱则寒,此必然之理也 
,故寒病多属虚者。然有如厥阴病之上热下寒,此其上热虽未必为实,而未得不言之犹有阳 
存,故凉温并用,方为合辙矣。寒病又有阳虽虚而病则实者,固是胃气本弱,然关门犹有权 
,而痼寒宿冷僻在一处,或与邪相并,或触时气而动,以为内实也。倘其初起满闭未甚者, 
须 
温利之;满闭殊剧者,攻下反在所禁,唯当温散之。盖以寒固胃之所畏,其实之极,必伤胃 
气,遂变纯虚耳!观仲景太阴病及腹满、寒疝之治,而其理可见也。然则病寒之实,必要温 
补,固不可与病热之虚,犹宜清涤者一例而论矣。《玉函经》曰∶寒则散之,热则去之。可 
谓一言蔽之已。是寒热之分,诚虚实证治之最吃紧也。病之虚实,药之补泻,各有条例,其 
略如此,而微甚多少之际,犹有不可计较者,实如张景岳氏之言焉。夫虚实之不明,补泻之 
不当,而栩栩然欲疗极重极险之病者,岂足与语医哉! 
要之,病之实,实有百也;病之虚,虚有百也。实之泻,泻有百也;虚之补,补有百也 
。而 
大旨总视胃气之盛衰有无,以为吉凶之主。《内经》曰∶五实死,五虚死。脉盛,(心也。) 
皮热,(肺也。)腹胀,(脾也。)前后不通,(肾也。)闷瞀,(肝也。)此谓五实。脉细,(心也 
。)皮寒,(肺 
也。)气少,(脾也。)泄利前后,(肾也。)饮食不入,(肝也。)此谓五虚。其时有生者,何 
也?曰∶浆粥入胃,泄注止,则虚者活;身汗得后利,则实者活。全注云∶此皆胃气之得调 
和也。韪哉言乎!缪仲淳曰∶谷气者,譬国家之饷道也。饷道一绝,则万众立散;胃气一败 
,则百药难施。若阴虚,若阳虚,或中风,或中暑,乃至泻利、滞下、胎前、产后,疔肿、 
痈疽、痘疮,痧疹、惊疳,靡不以保护胃气、补养脾气为先,务本所当急也。故益阴宜远苦 
寒,益阳宜防增气,祛风勿过燥散,消暑毋轻下通,泻利勿加消导,滞下之忌芒硝、巴豆、 
牵牛,胎前泄泻之忌当归,产后寒热之忌黄连、栀子,疔肿痈疽之未溃忌当归,痘疹之不可 
妄下。其他内外诸病应投药物之中,凡与胃气相违者,概勿施用。夫治实者,急去其邪;治 
虚者,治专于补。其顾胃气,人所易知也,独此邪盛正虚,攻补两难之际,只有力保胃气, 
加以攻邪,战守具备,敌乃可克。昔人谓孕妇患病,统以四物,加对治之药。此固不足为训 
,然其意可师,推而行之,保胃气以攻邪,其理正如是也。 

卷二上形气类
三阴三阳名义一
属性:(论六经、五脏不能强合) 
三阴三阳者,天之六气也,而人身之血气应焉。然血气之行于身也,周流而无定;而三 
阴三 
阳之在身也,有一定之部分,则何也?人身三阴三阳之名,因部位之分列而定名,非由气血 
之殊性以取义也。《素问》之叙阴阳离合也,曰∶圣人南面而立,前曰广明,后曰太冲。太 
冲之地,名曰少阴;少阴之上,名曰太阳;中身而上,名曰广明;广明之下,名曰太阴;太 
阴之前,名曰阳明;厥阴之表,名曰少阳;太阴之后,名曰少阴;少阴之前,名曰厥阴。由 
此观之,三阴三阳以人身之部位而定名也,不昭昭乎?部位既定,由是经络血气之行于太阳 
之部者,命曰太阳经;行于少阳、阳明之部者,命曰少阳、阳明经;行于三阴之部者,命曰 
太阴、少阴、厥阴经。故膀胱为寒水之经,水,阴也,而曰太阳,以其行于太阳之部也;而 
小肠之为太阳无论矣。心为君火之经,火,阳也,而曰少阴 ,以其行于少阴之部也;而肾 
之为少阴可知矣。若血气之行于经脉者,则三阳之血气,亦营运于三阴;三阴之血气,亦运 
行于三阳,岂有阴阳截然画界者哉?是故经络之三阴三阳,以定人身前后、左右、表里部分 
之名者也,而血气之阴阳,仍各从其脏腑之本气求之。不得因其经之行于三阴,遂谓其脏之 
本气皆阴也;因其经之行于三阳,遂谓其腑之本气皆阳也。明乎此,则金匮真言论所谓心为 
太阳,肺为少阴,肾为太阴,肝为少阳,脾胃为至阴之旨,可以豁然矣。经络之三阴三阳, 
以其所行之部分表里言之也;脏腑之阴阳,以其脏腑之本气刚柔清浊言之也。明乎此,则肾 
为少阴,不必强合于君火;小肠为太阳,不必强合于寒水。(余脏仿此。)与夫阳浊阴清,阴 
浊阳清,诸文之互异,亦无不可以豁然矣。故阴阳离合论曰∶今三阴三阳不应阴阳,其故何 
也?正疑十二经之三阴三阳,不应脏腑之阴阳也。能知心、肝为阳,肺、肾为阴之为本义, 
即知十二经之三阴三阳之为借名矣。顾世人习于十二经之三阴三阳,转疑心、肝为阳,肺、 
肾、脾、胃六腑为阴,少见而可怪也。岂非徇末而忘本也乎? 

卷二上形气类
三阴三阳名义二
属性:(直指本义起于分野,而广引以明之) 
十二经之三阴三阳,其于脏腑不能执而强合也,前论详之矣。十二经之三阴三阳,其称 
名起 
于人身之分野,而分野则何为有三阴三阳也?曰∶象于天地之义也。南面而立,阳明在前, 
阳之盛也,非燥气在前也;太阳在后,远而外之也,非寒气在后也;少阳在侧,前后之间也 
,非火气在侧也。三阴同法。只因分野、方位、表 
里以定名,非因风寒燥火暑湿六气以起义也。故人身之三阴三阳者,虚位也。或曰∶三阴三 
阳为虚位,而《内经》每言燥病即曰阳明,寒病即曰太阳,火病即曰少阳,土病即曰太阴, 
热病即曰少阴,风病即曰厥阴者,何也?曰∶此假其名也。阳明即燥金病假名,不必在身之 
前也;金气通于肺,不专于胃与大肠之经矣。厥阴即风木病假名,不必在身之侧也;风气通 
于肝,不及于包络之经矣。太阳、少阳、太阴、少阴,俱同此义。此气病而假其名也,亦有 
经病而假其名者。胃经病曰足阳明,大肠经病曰手阳明,不必皆燥气为病也;肾经病曰足少 
阴,心经病曰手少阴,不必皆火气为病也。夫人之中于邪也,中于面则于阳明,中于项则下 
太阳,中于颊则下少阳,此所谓阳明、太阳、少阳者,皆以分野言,非以经络言也,非以六 
气言也。邪之中人也,先中于皮毛分野之间,而经络脉管之中,未能即病也。脉管中血气不 
盛,则邪气渗入脉中矣。有渗入阳经者,有渗入阴经者,有邪已至于三阴之分野,而犹未渗 
入 
脉管者。经脉之气通于脏腑,其机至捷。邪入经脉,则其入于脏腑也,不可御矣。故阳经亦 
有里证,若邪至三阴分野,而未入脉管,是即三阴表证,犹可汗而愈也。昔人疑《伤寒论》 
只言足经,不及手经者,论中所称三阴三阳,只是分野也。足经分野大,故见证多手经分野 
小,故见证少。若邪入于脉管之中,则气行有道,脉络相引,手经亦自有手经之病矣。故《 
伤寒论》有时及手经病证者,皆里证也。陶节庵曰∶足之六经,盖受伤之方分境界也。张景 
岳曰∶足经脉长而远,自上及下,遍络四体,故可按之以察周身之病;手经脉短而近,皆出 
入于足经之间,故伤寒但言足经,不及手经者。伤寒,表邪也,欲求外证,但当察之于周身 
,而周身上下脉络,惟足六经尽之耳!(周身者,躯壳也,对脏腑言。)张石顽曰∶只传足经 
者,邪气在身,未入脏腑也;若入脏腑,则不得独在足经矣。呜呼!观于诸家之论,不亦可 
以恍然矣乎?独是邪在分野者,概于皮肤分肉之谓也,而病证竟分见某经,划然各有界畔者 
,何谓也?(胀论

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