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第3部分

417-读医随笔-第3部分

小说: 417-读医随笔 字数: 每页4000字

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上, 
直行者,是冬气横敛已极,坚不可解,若径从横散,则与冬气骤逆矣。气不可逆也,故先从 
直行以活其机,而后继以夏之横散也。夏气疏散已极,若径从横敛,又与夏气骤逆矣。转 
旋之机不可骤也,故先以秋之直降,而后继以冬之横敛也。所以然者,各以其横行、直行之 
极也。直行极,则不可以径从直升、直降,而必先有横行开阖之气以疏之;横行极,则不可 
以径从横散、横敛,而必先有直行浮沉之气以达之。若直行未极,则升者未尝不可以直降, 
降者未尝不可以直升;横行未极,则散者未尝不可以横敛,敛者未尝不可以横散。即如春日 
未尝无秋风,而春之后,决不可继以秋也;夏日未尝无冬风,而夏之后,决不可继以冬也。 
此天地四时斡旋之机妙也。 
人身肌肉筋骨,各有横直腠理,为气所出入升降之道。升降者,里气与里气相回旋之道 
也; 
出入者,里气与外气相交接之道也。里气者,身气也;外气者,空气也。鼻息一呼,而周身 
八万四千毛孔,皆为之一张;一吸,而周身八万四千毛孔,皆为之一翕。出入如此,升降亦 
然,无一瞬或停者也。《内经》曰∶阳在外,阴之使也;阴在内,阳之守也。又曰∶阳气者 
,卫外而为固也;阴气者,藏精而起亟也。此出入之机也。又曰∶天地之精气,其大数常出 
三而入一,故谷不入,半日则气衰,一日则气少矣。此出入之数也。《推求师意》曰∶在肝 
则温化,其气升;在心则热化,其气浮;在脾则冲和之化,其气备; 
在肺则凉化,其气降;在肾则寒化,其气藏。《内经》曰∶浊气在上 
,则生 胀;清气在下,则生飧泄。又曰∶夏暑汗不出,秋成风疟。冬不藏精,春必病温。 
此升降出入之常变也。内而脏腑,外而肌肉,纵横往来,并行不悖,如水之流,逝者自逝, 
而波浪之起伏自起伏也。 
其合四时也,春则上升者强,而下镇者微矣;夏则外舒者盛,而内守者微矣;秋则下抑 
,而 
上鼓者微矣;冬则内敛,而外发者微矣。此其常也。逆冬气,则奉生者少矣;逆春气,则奉 
长者少矣;逆夏气,则奉收者少矣;逆秋气,则奉藏者少矣。太过不及,皆为逆也,此其变 
也。故圣人必顺四时,以调其神气也。 
其在脉象,则有三部九候。三部者,寸关尺也,以候形段之上下,以直言之也。九候者 
,浮 
中沉也,以候形层之表里,以横言之也。病在上则见于寸,在下则见于尺;病在里则见于沉 
,在表则见于浮;里寒外热,则沉紧浮缓;里热外寒,则沉缓浮紧。上虚下实,则寸小尺大 
;上实下虚,则寸强尺弱。此脉象之大略也。 
其在病机,则内伤之病,多病于升降,以升降主里也;外感之病,多病于出入,以出入 
主外 
也。伤寒分六经,以表里言;温病分三焦,以高下言,温病从里发故也。升降之病极,则亦 
累及出入矣;出入之病极,则亦累及升降矣。故饮食之伤,亦发寒热;风寒之感,亦形喘喝 
。此病机之大略也。 
至于治法,则必明于天地四时之气,旋转之机,至圆之用,而后可应于无穷。气之亢于 
上者 
,抑而降之;陷于下者,升而举之;散于外者,敛而固之;结于内者,疏而散之。对证施治 
,岂不显然而易见者乎?然此以治病之轻且浅者可耳!若深重者,则不可以径行,而必有待于 
致曲。夫所谓曲者,何也?气亢于上,不可径抑也,审其有余不足∶有余耶,先疏而散之, 
后清而降之;不足耶,行敛而固之,后重而镇之。气陷于下,不可径举也,审其有余不足∶ 
有余耶,先疏而散之,后开而提之;不足耶,先敛而固之,后兜而托之。气郁于内,不可径 
散也,审其有余不足∶有余者,攻其实而汗自通,故承气可先于桂枝;不足者,升其阳而表 
自退,故益气有借于升、柴。气散于外,不可径敛也,审其有余不足∶有余者,自汗由于肠 
胃之实,下其实而阳气内收;不足者,表虚由于脾肺之亏,宣其阳而卫气外固。此皆治法 
之要妙也。苟不达此,而直升、直降、直敛、直散,鲜不偾事矣!尝忆先哲有言∶胸腹痞胀 
,昧者以槟榔、枳、朴攻之,及其气下陷,泄利不止,复以参、 、升、柴举之,于是气上 
下脱而死矣。此直升、直降之祸也。况升降出入,交相为用者也,用之不可太过。当升而过 
于升,不但下气虚,而里气亦不固,气喘者将有汗脱之虞矣;当降而过于降,不但上气陷, 
而表气亦不充,下利者每有恶寒之证矣;当敛而过于敛,不但里气郁,而下气亦不能上朝; 
当散而过于散,不但表气疏,而上气亦不能下济矣。故医者之于天人之气也,必明于体,尤 
必明于用;必明于常,尤必明于变。物性亦然。寒热燥湿,其体性也;升降敛散,其功用也 
。 
升、柴、参、 ,气之直升者也;硝、黄、枳、朴,气之直降者也;五味、山萸、金樱、覆 
盆,气之内敛者也;麻黄、桂枝、荆芥、防风,气之外散者也。此其体也。而用之在人,此 
其常也。而善用之,则变化可应于不穷;不善用之,则变患每生于不测。王汉皋论温病大便 
秘,右寸洪实,而胸滞闷者,宜枳、朴、菔子横解之,苏子、桔梗、半夏、槟榔竖解之。 
其言横解、竖解是矣,其所指诸药,则未是也 
。即东垣诸方,惯用升、柴、枳、朴,亦未免直撞之弊。若洁古枳术丸,以荷叶烧饭为丸, 
则有欲直先横之妙矣。吁!医岂易言者乎? 
又尝论之,气之开阖,必有其枢。无升降则无以为出入,无出入则无以为升降,升降出 
入, 
互为其枢者也。故人之病风寒喘咳者,以毛窍束于风寒,出入之经隧不利,而升降亦迫矣。 
病尸厥卒死者,以升降之大气不转,而出入亦微矣。生气通天曰∶大怒则血菀于上,使人薄 
厥。调经曰∶血气并走于上,则为大厥。扁鹊曰∶阳脉下坠,阴脉上争,会气闭而不通,阴 
上而阳内行,下内鼓而不起,上外绝而不为使;上有绝阳之络,下有破阴之纽,破阴、绝阳 
之色已废,脉乱,故形静如死状。凡人出入之气,本微于升降,升降既息,出入更微矣。故 
扁鹊谓∶当闻其耳鸣而鼻张,循其两股以至于阴,当尚温也。此所谓出入更微者也。 
又尝着《左右阴阳论》、《劳痹证治论》,文义浅陋,而与此相发。 
其《论左右阴阳》曰∶朱丹溪谓脾具坤静之体,而有干健之运,故能使心、肺之阳降, 
肝、 
肾之阴升,而成地天交之泰矣。近世黄元御着书,专主左升右降立说,以为心、肺阳也,随 
胃气而右降,降则化为阴;肝、肾阴也,随脾气而左升,升则化为阳。故戊己二土中气,四 
气之枢纽,百病之权衡,生死之门户,养生之道,治病之法,俱不可不谨于此。其书八种, 
直将《素问》、《灵枢》、《伤寒》、《金匮》、《本草》五大部圣经,俱笼入左升右降四 
字之中。盖自以为独开生面,得《内经》左右阴阳道路之奥旨矣。窃思《内经》之论阴阳也 
,不只言升降,而必言出入。升降直而出入横,气不能有升降而无出入,出入废则升降亦必 
息矣。只论升降,不论出入,是已得一而遗一,况必以升降分属左右,则尤难通之义也。左 
右俱有阴阳,俱有升降。尝推求西医所论人身脉络功用,与夫气血之流行,合之《内经》大 
旨,荣行脉中,卫行脉外。荣气是随六阴、六阳之经循环往来,终而复始,即以经脉之升降 
为升降也。卫气不拘于经,行于手足六阳之部分则上升,行于手足六阴之部分则下降,是表 
升而里降也。《内经》以左右为阴阳之道路,未尝以左即升、右即降也。其义如寸口候阴, 
主中;人迎候阳,主外。举其大概而已。脉法又以左尺主膀胱、前阴;右尺主大肠、后阴。 
其于《内经》背阳腹阴,将何以合之?故确求升降之道路,只当分表里,而无分于左右也。 
或曰∶人之患半身不遂者,何也?曰∶半身不遂,是横病,不是直病。何以言之?人身腠理毛 
窍,在左边者,俱左外向;在右边者。俱右外向,前自鼻柱,后自脊骨,截然中分。故人侧 
卧,汗出显有界畔者,因侧卧,则向上半边毛窍热气上蒸,向下半边毛窍热气不能下蒸也。 
《内经》曰∶汗出偏沮,使人偏枯。故偏枯者,横气不能左右相通也;下痿者,直气不能上 
下相济也。左有左之升降,右有右之升降;上有上之升降,下有下之升降;上下左右,又合 
为一大升降者也。是故先天八卦,坎离分东西。此左阳右阴之义也;后天八卦,坎离分南北 
,此表升里降之义也。即如人身,热气蒸腾,只是向上,其表升可知也;水谷入胃,糟粕下 
传,此必有气以行之,其里降可知也。经必以左右分阴阳者,日月升于东,降于西,人为日 
月所照,气亦随之而转旋。表之升也,动于左而右随之;里之降也,动于右而左随之。左则 
表升之力强,右则里降之力强耳!经谓∶人左手足不及右强,右耳目不及左聪明者,亦此意 
也。 
其《论劳痹证治》曰∶痹者,闭也。其病有二∶有虚劳之痹;有积聚、痈疽、麻木、疼 
痛之 
痹。其积聚、痈疽、麻木、疼痛之痹,有在经络者,有在脏腑者,前人论之详矣。《内经》 
、《中藏经》诸篇,可熟读也。至于虚劳之痹,即俗所谓干血劳者。人身外而经络,内而脏 
腑,其气不外五行。自上而下直分之,有直五行,即直五层,一肺、二心、三脾、四肝、五 
肾也;自外而内横分之,有横五行,即横五层,亦一肺、二心、三脾、四肝、五肾也。《内 
经》升降息则气立孤危,言直也;出入废则神机化灭,言横也。脉法∶左寸心、关肝、尺肾 
,右寸肺、关脾、尺命,亦言直也;三菽肺,六菽心,九菽脾,十二菽肝,按之至骨肾,亦 
言横也。升降出入,虽分横直,统归于阴阳之嘘吸而已。人病虚劳,直气不能布于周身。若 
阴气先伤,则吸力先微,内不能至肾,至肝而还,而有骨痿之事矣;若阳气先伤,则呼力先 
微,外不能至肺,至心而还,而有皮聚毛悴之事矣。所谓肝肾心肺者,谓分野之表里浅深也 
。如是则脉行十六丈二尺为一周者,其数有不盈矣;不盈则升降出入之期促,故脉数也。《 
难经》论损至之脉曰∶一呼三至,至一呼六至,此至之脉也;一呼一至,至四呼一至,此损 
之脉也。至脉从下上,损脉从上下。损脉之为病,始于皮聚毛落,而极于骨痿不能起于床; 
反此者至之为病也。从下上者,皮聚而毛落者死;从上下者,骨痿不能起于床者死∶穷之于 
其极也。卢子由曰∶脉来之损至,即脉至之疾徐,至固不离乎至,损岂独外于至乎?是盖疑 
虚损之脉,必数而无迟也。扁鹊亦曰;一呼脉四至以上,谓痹者脱脉气,谓失十六丈二尺一 
周之常经也。然虚损脉迟者甚多,但其情不同。脉数者,血液先败,塞其气道,气悍而不通 
,故短促也;脉迟者,血液未败,而真气之力不能劲达,如人行路遥,力倦而欲息也。是其 
病始于气,而未坏有形之血液,故易治,补其气而血自生也;气不能周,反见脉数者,是血 
坏而气无所归,故难治,补其气而血愈壅也。是故初病即见脉数者,是因痹致虚,血病累气 
,故曰从下损上,即由里而表也;先脉迟而渐见脉数者,是因虚致痹,气病累血,故曰从上 
损下,即由表而里也。至于气不能至肾至肺,非全无气也,正气为邪气所据,不能应期而至 
耳!若全无气,则一脏气绝,五脏俱无以自存矣。此劳痹之大义也。积聚、痈疽、麻木、疼 
痛之痹,在经络之中,只是两头有气,中间隔塞,其本未伤,疏之而即复矣。譬如一管之中 
, 
有物结之,去其结而气自行矣。此实痹之大义也。实痹之治无论矣。劳痹之治,《难经》有 
曰∶损其肺者,益其气;损其心者,调其荣卫; 
损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精。此皆以虚言之也 
。而劳痹之为病,往往虚实夹杂。仲景治血痹风气百疾,有薯蓣丸,是补其虚也;有大黄 
虫丸,是攻其实也。更有外邪久结,证同虚损,如徐灵胎所谓风寒不醒成劳病者。近日凡病 
咳嗽,辄称肺热,桑叶、麦冬,摇笔即来。生地、知母,满纸俱是。于是阳气日衰,风寒与 
水饮合力盘踞膻中,渐致夜不伏枕,涎中带红,头面 肿,呼吸喘促,饮食呕逆,大便溏泄 
,而危矣。故今之病五苓、青龙证者,无不逼入劳损,覆辙相寻,至死不悟。张景岳曰∶外 
感之邪未除,而留伏于经络;饮食之滞不消,而积聚于脏腑。或郁结逆气,有不可

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