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第19部分

417-读医随笔-第19部分

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。湿热去则脉管复坚,血液各返其道,而清浊分矣。阴黄者,以其本体内寒也,虚阳外菀, 
与湿相搏肌肉腠理之间,仍自湿热,非寒能成黄也。阳黄色深浓者,热盛则津液蒸腐,化为 
黄粘之汁,与血相映,故色浓也;阴黄色暗淡者,无根之热,不能蒸腐津液,尽化稠粘,而 
水多于血,故色淡也。夫血之所以旁渗者,以血既为湿所停凝,而前行有滞,气又为热所逼 
迫,而横挤有力,加以肌理松弛,而血因之旁渗矣。蓄血发黄,亦此理也。《内经》谓瘅成 
为消中,湿热菀久而化燥火也,亦有消成为瘅者。燥火得凉润滋清之剂,已杀其势,未净其 
根,余焰内灼,转为湿热也。 
黑疸,乃女劳疸、谷疸、酒疸日久而成,是肾虚燥而脾湿热之所致也。肾恶燥而脾恶湿 
,肾 
燥必急需他脏之水精以分润之,适值脾湿有余,遂直吸受之,而不觉并其湿热之毒。而亦吸 
入矣。脾肾浊气,淫溢经脉,逐日饮食之新精,亦皆为浊气所变乱,全无清气挹注,周身血 
管,不得吐故纳新,遂发为晦暗之黑色矣。第微有辨焉∶其肾水不甚虚,而脾胃自虚,浊气 
下溜者,病在中焦,为易治也;其色黑而浮润,肾水虚甚,吸受脾之浊气,如油入面,深不 
可拔,病在下焦,其色黑而沉滞。治中焦者,清胃疏肝,滋肾利水,即小柴胡、茵陈五苓是 
也;阴黄者,黄连枳实诸理中汤主之。治下焦者,滋肾补肺,不得清胃,更不得利水,滋肾 
丸、大补阴丸加参、 可也,必待肺气已充,肾阴已复,始从清胃利水;若阴黄者,茵陈四 
逆主之。总须兼用化血之品一二味,如桃仁、红花、茜草、丹参之类。为其已坏之血不能复 
还原质必须化之,而后无碍于新血之流行也。 

卷四证治类
注冬
属性:前人有阴虚注夏之说,余又创阳虚注秋之说,近察人间之病,似有可名注冬者。常见有 
人每 
交冬令,即气急痰多,咳嗽喘促,不能见风,不能正眠,五更以后,即须危坐,面色苍黄, 
颧颊浮肿,腿酸背胀,举动不便,饮食、二便如常,亦可赤涩溏泄,春分渐暖,始渐平愈。 
此乃脾、肾之阳两虚,肾中水邪上溢于肺,脾中湿邪下溜于肾,上下湿热浊阴弥漫,肝阳疏 
泄宣发之性抑郁而不得舒。其人目胞浮而似肿者,脾气滞也,目光露努而少神者,肝气滞也 
。故必待木气得令许久,肝气始能升举,始能泄肾邪而醒脾阳,与《内经》秋伤于湿,冬生 
咳嗽之证相似。然伤湿为新病,此乃逐年如此,至时即发,形同痼疾,得不谓之注冬乎?朱 
丹溪谓∶逐年入冬即患咳喘者,时令之寒,束其内热也;先于秋月,泄去内热,使寒至无热 
可包,则不发喘九。即此证也。第泄热之说,犹有可议者。此证虽因内有湿热,实因阳气虚 
弱,寒湿在表,三焦不得宣通,始蕴蓄而成痰热也,虽无表证,实由表邪。治法当以苦淡清 
其里,辛温疏其表。苦淡如二妙散、胃苓汤之属;辛温如荆防败毒散、冲和汤之属。古用越 
婢半夏汤,麻黄、石膏并用,最为有义。若年深岁久,痰涎胶固,寒湿深刺筋骨者,更非海 
浮石、海蛤粉、瓦愣子、 牡蛎、焦楂、桃仁、赭石、礞石,不能涤其痰;非细辛、羌活、 
白芷、葛根诸品,不能攻其表;非黄柏、侧柏、胆草、柴胡、苦参大苦大寒,不能泄其浊而 
坚基。且宜先于夏月,乘阳气宣发之令,预为加减多服,使筋骨腠理无有留邪,肠胃三焦无 
有伏湿,则阴邪下泄,真阳外充,膻中泰然,百体俱适矣。其补药止宜菟丝、杜仲、牡蛎、 
海 
螵蛸,苦坚咸温,镇固肾气,不宜姜、桂辛烈灼阴也;更不宜承气、陷胸重泄脾肾真气也。 
若以苏、杏降气,则伐气而上虚; 、术补脾,则助邪而中满。 

卷四证治类
食填太阴证似结胸似温毒似阴虚
属性:凡生冷、坚硬难化之物过食,停于胃脘,以致发热、气喘、胸口结痛拒按、大便秘结, 
有五 
六日、十余日不动者,全似结胸,而断不可以大、小陷胸法治也。陷胸是因误下,邪气内陷 
,与内痰相裹;此乃初起即见结痛,是有形之物阻塞气化,非气化壅结也。若根据陷胸治之, 
洞肠穿胃,形气俱伤矣。其证两侧头痛,是食阻少阳之生气也。舌苔或白浓,或黄浓,而上 
覆以黑,是胃脘之血为冷食所逼而停凝也。舌尖起小红粟累累,甚则紫黑,延及两边,心热 
如焚,口干索水而不欲咽,是胃阳不能斡运而上越,又挟有死血也。故小儿伤食寒热,病愈 
后,多有吐血数口,及下血一二次者,此也。凡寒热证及内痈证,多挟死血也。三五日,有 
饮水无度者,是宿食蒸腐化热也。此时遍身 热,神识昏迷,胸高气粗,若误作温毒,治以 
凉解,阳气泄伤,食转不化而洞下矣。亦有肢冷额热,困倦无力,呼吸不续,自汗盗汗者, 
若误作阴虚,治以滋补,中气愈郁,痞满愈甚,甚者化为肠痈、胃痈,积为肺痈,轻亦传为 
痢疾矣。此病阳明胃腑形气俱困,太阴肺脏气化大伤,更有先伤他物,未及消化,旋又加以 
生硬者,其势尤重,是胃之上下脘俱困矣。治之失法,死生反掌,故东垣首竞竞于此也。近 
时小儿最多此证,或当风乳食,或谷果杂下。其初起身忽大热,面颊尤甚,腹痛夭 ;旋变 
寒热往来,入夜即热,五更为甚,天明即止,额与手心常热,爪尖时冷,肚腹膨胀,渐见胸 
高气急, 溏不畅,或先水泻。禀赋弱者,不能化热,即致洞下不起;化热者,痰生于内, 
壅肺迫心,传为惊风。病家、医家以为既经泄泻,不疑有食,起手则发表以虚其中气,继则 
清热以冰其胃阳,久则或以为慢惊而坠痰,或以为阴虚而养肾,又以为气虚而健脾补肺,亦 
有与槟榔、木香者。病家畏而不服,或服之而不知善其后,杂投攻补,而儿已胸过于头,肚 
大于箕,不可为矣。此焦楂、桃仁、陈皮、紫菀一二剂之事耳!而众医集议,迁延无策,目 
睹情形,可笑可慨! 

卷四证治类
阴阳不别由于传派不清
属性:前人每于阴虚阳陷,热郁于内,脉见沉散之证;阴虚阳亢,热浮于外,脉见浮洪之证; 
阴虚 
阳熄,内外皆寒,脉见芤弦之证;阳虚内陷,阴为阳扰,脉见紧数之证,一概指为阴证。与 
阴 
盛格阳,寒冱于内;阴盛遏阳,寒锢于外之证,略无分别。此喻嘉言所讥为传派不清者也。 
倘概用附子理中、四逆、真武,贻误岂浅鲜哉!更有口称阴证,而方用四物、六味;口称 
阴 
虚,而方用四逆、白通者,尤当会意,勿致害词。夫阴虚者阳必凑之,阳虚者阴必凑之,此 
一说也;阴虚者阳必无根,阳虚者阴必不固,此又一说也。故阳虚内热,与阴虚内热,致不 
同也。阴虚者,如房室过度,或用心过度,阴气消耗,发为骨蒸,骨髓如空,小便赤涩, 
此阴虚而阳气因以陷之也。治之必填精补血,以充其阴而擎其阳,宣发升举之品,只可为佐 
。阳虚者,如劳力过度,汗出过多,一经宁息,时时洒淅恶寒,内发烦渴,四肢困倦,筋骨 
酸,此阳虚不能行表,而内缩于阴也,此时阴分亦必受伤,但病起于阳。治之必健脾益气 
,以充壮其阳,生津清热之品,亦只可为佐。东垣补中益气之制,为阳虚内热设也。丹溪大 
补阴丸之制,为阴虚内热设也;二者岂可差互乎?重以填精补血治阳虚,必致阳愈郁滞,而 
不可复振;重以健脾益气治阴虚,必致阴愈消灼,而不可复回。 

卷四证治类
辨阳旺阴生
属性:阳旺未有不胜阴者,其阳旺而阴生,必剂中有阴药之为引导。若人参本具生津益气之大 
力, 
与肉桂、附子纯阳者迥别,其益阴,本不得谓之阳旺之功也。至于真火衰歇,沉阴冱寒,津 
气因寒不得敷布,发为烦渴;精血因寒不得充壮,发为枯瘦;渣滓因寒不得运动,发为秘结 
,以姜、桂、萸、附补益真阳,遂能蒸动津液,宣化水精,使五脏百脉为之充润也。此阳旺 
而阴始化,非阳旺而阴自生也。又有暴病,阴盛格阳,寒结于内,热浮于上,烦躁,狂妄, 
谵语,喘促,以桂、附开其下寒,而虚火遂返其宅者,此亦阴化,非阴生也。且皆以其阴盛 
,而益阳以胜之,使归于和平,非以阴少,而益阳以助之也。岂真有精枯血燥,虚火亢炎, 
而桂,附能以独力致阴消火者乎?必用阴药而资桂、附熏蒸鼓舞之力也。《内经》谓∶辛能 
开腠理,通气致津液,其所谓“致”,是自此而之彼,非自无而之有;是熏蒸、鼓舞、宣通 
、敷布之谓,非包涵、孕育、滋长、增益之谓也。前人措词过当,每多如此,其病根总由于 
语欲惊人也。后人习为常谈,漫不加察,贻误匪浅,故敢正之。 

卷四证治类
用药须使邪有出路
属性:吴又可谓∶黄连性寒不泄,只能制热,不能泄实;若内有实邪,必资大黄以泄之,否则 
畏大 
黄之峻,而徒以黄连清之,反将热邪遏住,内伏益深,攻治益难。此义甚精。凡治病,总宜 
使邪有出路。宜下出者,不泄之不得下也;宜外出者,不散之不得外也。近时于温热证,喜 
寒清而畏寒泄;于寒湿证,喜温补而畏温通。曾闻有患痰饮者,久服附子,化为 肿,是不 
用茯苓、猪苓之苦降淡渗以导邪,而专益其阳,阳气充旺,遂鼓激痰水四溢矣,即补而不泄 
之过也。张子和变化于汗、吐、下之三法,以治百病。盖治病非三法不可也,病去调理,乃 
可专补,补非所以治病也。且出路又不可差也。近时治病,好用利水,不拘何病,皆兼利小 
便,此误会前人治病以小便通利为快捷方式之说也。尝有患痰饮而 肿者,医以真武、五苓合与 
之,不效。余曰∶此因三焦阳气不得宣通于表,表气郁而里气始急也。虽有痰饮,并不胀满 
, 
宜以温补合辛散,不得合淡渗也。治之果汗出而愈,渗之是益伤其里矣。当时有谓∶须泄虚 
其里,使表水退返于里以泄之,而后可愈者,是真杀之也。前人有用此法者,是邪伏里膜, 
非在肤表也。虚其肠胃,俟里膜之邪复聚于肠胃,然后从而竭之。如吴又可所谓;俟膜原热 
邪复淤到胃,再用下法是也。盖肿,表证也,为风,为寒湿,其证动而后喘,法宜散之;胀 
,里证也,为湿热里盛,脾实肝滞,木郁土中,其证不待动而自喘,法宜泄之;肿胀兼有, 
散之、泄之。未有肤肿而反泄之,使陷入于里者也。 

卷四证治类
发明欲补先泻夹泻于补之义
属性:孙真人曰∶凡欲服五石诸大汤丸补益者,先服利汤,以荡涤肠胃痰涎蓄水也。初亦赞此 
法之 
善,乃今益有味乎其言也。凡人服人参、白术、黄 、地黄而中满者,皆为中有邪气也。盖 
服此药之人,总因虚弱,虚弱之人,中气不运,肠胃必积有湿热痰水,格拒正气,使不流通 
;补药性缓守中,入腹适与邪气相值,不能辟易邪气,以与正气相接也,故反助邪为患矣。 
故凡服补益者,必先重服利汤,以攘辟其邪,以开补药资养之路也;或间攻于补,必须攻力 
胜于补力,此非坏补药之性也。如人参、白术,合槟榔、浓朴用,即初力大损,合黄柏、茯 
苓、桃仁、木香用,乃分道扬镳,清湿热以资正气者也。抑又有要焉,胃中痰水,不先涤去 
,遽行健脾补气,气力充壮,将鼓激痰水四溢,窜入经络,为患更大。每见有服补药,反见 
遍身骨节疼痛;或有块大如桃李,行走作痛;或肢节忽然不便;或皮肤一块 肿麻木,冷痛 
如冰,如刺如割;或脉伏结不调;人以为补药将痰补住,非也,是补药将痰鼓出也。张石顽 
谓∶有一种肥盛多痰之人,终日劳动,不知困倦,及静息,反困倦身痛者,是劳动之时气鼓 
痰行,静息即痰凝阻其气血也。夫痰饮既已窜入经络,断不能复化精微,从此败痰流注,久 
郁腐坏,而痈痿、瘫缓、痹痛、偏枯不遂之根基此矣。不知者,以为补药之祸,非也,不肯 
攻泄之祸也。喻嘉言亦谓∶痰盛之人,常须静息,使经络之痰退返于胃,乃有出路,不宜贪 
服辛热之剂,反致激痰四溃,莫由通泄也。然但禁辛热,不如用苦涩沉降之剂,轻轻频服, 
以吸摄膜络之浊恶,挟之而俱下,斯胃中常时空净,而可受温补,亦不妨辛热矣。凡药味辛 
麻者,最能循筋而行,亦最能引痰入络也。 

卷四证治类
伏邪皆在膜原
属性:膜原者,夹缝之处也。人之一身,皮里肉外,皮与肉之交际有隙焉,即原也;膜托腹里 
,膜 
与腹之交际有隙焉,即原也;肠胃之体皆夹层,夹层之中,即原也;脏腑之系,形如脂膜, 

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