417-读医随笔-第19部分

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。湿热去则脉管复坚，血液各返其道，而清浊分矣。阴黄者，以其本体内寒也，虚阳外菀，　
与湿相搏肌肉腠理之间，仍自湿热，非寒能成黄也。阳黄色深浓者，热盛则津液蒸腐，化为　
黄粘之汁，与血相映，故色浓也；阴黄色暗淡者，无根之热，不能蒸腐津液，尽化稠粘，而　
水多于血，故色淡也。夫血之所以旁渗者，以血既为湿所停凝，而前行有滞，气又为热所逼　
迫，而横挤有力，加以肌理松弛，而血因之旁渗矣。蓄血发黄，亦此理也。《内经》谓瘅成　
为消中，湿热菀久而化燥火也，亦有消成为瘅者。燥火得凉润滋清之剂，已杀其势，未净其　
根，余焰内灼，转为湿热也。　
黑疸，乃女劳疸、谷疸、酒疸日久而成，是肾虚燥而脾湿热之所致也。肾恶燥而脾恶湿　
，肾　
燥必急需他脏之水精以分润之，适值脾湿有余，遂直吸受之，而不觉并其湿热之毒。而亦吸　
入矣。脾肾浊气，淫溢经脉，逐日饮食之新精，亦皆为浊气所变乱，全无清气挹注，周身血　
管，不得吐故纳新，遂发为晦暗之黑色矣。第微有辨焉∶其肾水不甚虚，而脾胃自虚，浊气　
下溜者，病在中焦，为易治也；其色黑而浮润，肾水虚甚，吸受脾之浊气，如油入面，深不　
可拔，病在下焦，其色黑而沉滞。治中焦者，清胃疏肝，滋肾利水，即小柴胡、茵陈五苓是　
也；阴黄者，黄连枳实诸理中汤主之。治下焦者，滋肾补肺，不得清胃，更不得利水，滋肾　
丸、大补阴丸加参、　可也，必待肺气已充，肾阴已复，始从清胃利水；若阴黄者，茵陈四　
逆主之。总须兼用化血之品一二味，如桃仁、红花、茜草、丹参之类。为其已坏之血不能复　
还原质必须化之，而后无碍于新血之流行也。　

卷四证治类
注冬
属性：前人有阴虚注夏之说，余又创阳虚注秋之说，近察人间之病，似有可名注冬者。常见有　
人每　
交冬令，即气急痰多，咳嗽喘促，不能见风，不能正眠，五更以后，即须危坐，面色苍黄，　
颧颊浮肿，腿酸背胀，举动不便，饮食、二便如常，亦可赤涩溏泄，春分渐暖，始渐平愈。　
此乃脾、肾之阳两虚，肾中水邪上溢于肺，脾中湿邪下溜于肾，上下湿热浊阴弥漫，肝阳疏　
泄宣发之性抑郁而不得舒。其人目胞浮而似肿者，脾气滞也，目光露努而少神者，肝气滞也　
。故必待木气得令许久，肝气始能升举，始能泄肾邪而醒脾阳，与《内经》秋伤于湿，冬生　
咳嗽之证相似。然伤湿为新病，此乃逐年如此，至时即发，形同痼疾，得不谓之注冬乎？朱　
丹溪谓∶逐年入冬即患咳喘者，时令之寒，束其内热也；先于秋月，泄去内热，使寒至无热　
可包，则不发喘九。即此证也。第泄热之说，犹有可议者。此证虽因内有湿热，实因阳气虚　
弱，寒湿在表，三焦不得宣通，始蕴蓄而成痰热也，虽无表证，实由表邪。治法当以苦淡清　
其里，辛温疏其表。苦淡如二妙散、胃苓汤之属；辛温如荆防败毒散、冲和汤之属。古用越　
婢半夏汤，麻黄、石膏并用，最为有义。若年深岁久，痰涎胶固，寒湿深刺筋骨者，更非海　
浮石、海蛤粉、瓦愣子、　牡蛎、焦楂、桃仁、赭石、礞石，不能涤其痰；非细辛、羌活、　
白芷、葛根诸品，不能攻其表；非黄柏、侧柏、胆草、柴胡、苦参大苦大寒，不能泄其浊而　
坚基。且宜先于夏月，乘阳气宣发之令，预为加减多服，使筋骨腠理无有留邪，肠胃三焦无　
有伏湿，则阴邪下泄，真阳外充，膻中泰然，百体俱适矣。其补药止宜菟丝、杜仲、牡蛎、　
海　
螵蛸，苦坚咸温，镇固肾气，不宜姜、桂辛烈灼阴也；更不宜承气、陷胸重泄脾肾真气也。　
若以苏、杏降气，则伐气而上虚；　、术补脾，则助邪而中满。　

卷四证治类
食填太阴证似结胸似温毒似阴虚
属性：凡生冷、坚硬难化之物过食，停于胃脘，以致发热、气喘、胸口结痛拒按、大便秘结，　
有五　
六日、十余日不动者，全似结胸，而断不可以大、小陷胸法治也。陷胸是因误下，邪气内陷　
，与内痰相裹；此乃初起即见结痛，是有形之物阻塞气化，非气化壅结也。若根据陷胸治之，　
洞肠穿胃，形气俱伤矣。其证两侧头痛，是食阻少阳之生气也。舌苔或白浓，或黄浓，而上　
覆以黑，是胃脘之血为冷食所逼而停凝也。舌尖起小红粟累累，甚则紫黑，延及两边，心热　
如焚，口干索水而不欲咽，是胃阳不能斡运而上越，又挟有死血也。故小儿伤食寒热，病愈　
后，多有吐血数口，及下血一二次者，此也。凡寒热证及内痈证，多挟死血也。三五日，有　
饮水无度者，是宿食蒸腐化热也。此时遍身　热，神识昏迷，胸高气粗，若误作温毒，治以　
凉解，阳气泄伤，食转不化而洞下矣。亦有肢冷额热，困倦无力，呼吸不续，自汗盗汗者，　
若误作阴虚，治以滋补，中气愈郁，痞满愈甚，甚者化为肠痈、胃痈，积为肺痈，轻亦传为　
痢疾矣。此病阳明胃腑形气俱困，太阴肺脏气化大伤，更有先伤他物，未及消化，旋又加以　
生硬者，其势尤重，是胃之上下脘俱困矣。治之失法，死生反掌，故东垣首竞竞于此也。近　
时小儿最多此证，或当风乳食，或谷果杂下。其初起身忽大热，面颊尤甚，腹痛夭　；旋变　
寒热往来，入夜即热，五更为甚，天明即止，额与手心常热，爪尖时冷，肚腹膨胀，渐见胸　
高气急，　溏不畅，或先水泻。禀赋弱者，不能化热，即致洞下不起；化热者，痰生于内，　
壅肺迫心，传为惊风。病家、医家以为既经泄泻，不疑有食，起手则发表以虚其中气，继则　
清热以冰其胃阳，久则或以为慢惊而坠痰，或以为阴虚而养肾，又以为气虚而健脾补肺，亦　
有与槟榔、木香者。病家畏而不服，或服之而不知善其后，杂投攻补，而儿已胸过于头，肚　
大于箕，不可为矣。此焦楂、桃仁、陈皮、紫菀一二剂之事耳！而众医集议，迁延无策，目　
睹情形，可笑可慨！　

卷四证治类
阴阳不别由于传派不清
属性：前人每于阴虚阳陷，热郁于内，脉见沉散之证；阴虚阳亢，热浮于外，脉见浮洪之证；　
阴虚　
阳熄，内外皆寒，脉见芤弦之证；阳虚内陷，阴为阳扰，脉见紧数之证，一概指为阴证。与　
阴　
盛格阳，寒冱于内；阴盛遏阳，寒锢于外之证，略无分别。此喻嘉言所讥为传派不清者也。　
倘概用附子理中、四逆、真武，贻误岂浅鲜哉！更有口称阴证，而方用四物、六味；口称　
阴　
虚，而方用四逆、白通者，尤当会意，勿致害词。夫阴虚者阳必凑之，阳虚者阴必凑之，此　
一说也；阴虚者阳必无根，阳虚者阴必不固，此又一说也。故阳虚内热，与阴虚内热，致不　
同也。阴虚者，如房室过度，或用心过度，阴气消耗，发为骨蒸，骨髓如空，小便赤涩，　
此阴虚而阳气因以陷之也。治之必填精补血，以充其阴而擎其阳，宣发升举之品，只可为佐　
。阳虚者，如劳力过度，汗出过多，一经宁息，时时洒淅恶寒，内发烦渴，四肢困倦，筋骨　
酸，此阳虚不能行表，而内缩于阴也，此时阴分亦必受伤，但病起于阳。治之必健脾益气　
，以充壮其阳，生津清热之品，亦只可为佐。东垣补中益气之制，为阳虚内热设也。丹溪大　
补阴丸之制，为阴虚内热设也；二者岂可差互乎？重以填精补血治阳虚，必致阳愈郁滞，而　
不可复振；重以健脾益气治阴虚，必致阴愈消灼，而不可复回。　

卷四证治类
辨阳旺阴生
属性：阳旺未有不胜阴者，其阳旺而阴生，必剂中有阴药之为引导。若人参本具生津益气之大　
力，　
与肉桂、附子纯阳者迥别，其益阴，本不得谓之阳旺之功也。至于真火衰歇，沉阴冱寒，津　
气因寒不得敷布，发为烦渴；精血因寒不得充壮，发为枯瘦；渣滓因寒不得运动，发为秘结　
，以姜、桂、萸、附补益真阳，遂能蒸动津液，宣化水精，使五脏百脉为之充润也。此阳旺　
而阴始化，非阳旺而阴自生也。又有暴病，阴盛格阳，寒结于内，热浮于上，烦躁，狂妄，　
谵语，喘促，以桂、附开其下寒，而虚火遂返其宅者，此亦阴化，非阴生也。且皆以其阴盛　
，而益阳以胜之，使归于和平，非以阴少，而益阳以助之也。岂真有精枯血燥，虚火亢炎，　
而桂，附能以独力致阴消火者乎？必用阴药而资桂、附熏蒸鼓舞之力也。《内经》谓∶辛能　
开腠理，通气致津液，其所谓“致”，是自此而之彼，非自无而之有；是熏蒸、鼓舞、宣通　
、敷布之谓，非包涵、孕育、滋长、增益之谓也。前人措词过当，每多如此，其病根总由于　
语欲惊人也。后人习为常谈，漫不加察，贻误匪浅，故敢正之。　

卷四证治类
用药须使邪有出路
属性：吴又可谓∶黄连性寒不泄，只能制热，不能泄实；若内有实邪，必资大黄以泄之，否则　
畏大　
黄之峻，而徒以黄连清之，反将热邪遏住，内伏益深，攻治益难。此义甚精。凡治病，总宜　
使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也；宜外出者，不散之不得外也。近时于温热证，喜　
寒清而畏寒泄；于寒湿证，喜温补而畏温通。曾闻有患痰饮者，久服附子，化为　肿，是不　
用茯苓、猪苓之苦降淡渗以导邪，而专益其阳，阳气充旺，遂鼓激痰水四溢矣，即补而不泄　
之过也。张子和变化于汗、吐、下之三法，以治百病。盖治病非三法不可也，病去调理，乃　
可专补，补非所以治病也。且出路又不可差也。近时治病，好用利水，不拘何病，皆兼利小　
便，此误会前人治病以小便通利为快捷方式之说也。尝有患痰饮而　肿者，医以真武、五苓合与　
之，不效。余曰∶此因三焦阳气不得宣通于表，表气郁而里气始急也。虽有痰饮，并不胀满　
，　
宜以温补合辛散，不得合淡渗也。治之果汗出而愈，渗之是益伤其里矣。当时有谓∶须泄虚　
其里，使表水退返于里以泄之，而后可愈者，是真杀之也。前人有用此法者，是邪伏里膜，　
非在肤表也。虚其肠胃，俟里膜之邪复聚于肠胃，然后从而竭之。如吴又可所谓；俟膜原热　
邪复淤到胃，再用下法是也。盖肿，表证也，为风，为寒湿，其证动而后喘，法宜散之；胀　
，里证也，为湿热里盛，脾实肝滞，木郁土中，其证不待动而自喘，法宜泄之；肿胀兼有，　
散之、泄之。未有肤肿而反泄之，使陷入于里者也。　

卷四证治类
发明欲补先泻夹泻于补之义
属性：孙真人曰∶凡欲服五石诸大汤丸补益者，先服利汤，以荡涤肠胃痰涎蓄水也。初亦赞此　
法之　
善，乃今益有味乎其言也。凡人服人参、白术、黄　、地黄而中满者，皆为中有邪气也。盖　
服此药之人，总因虚弱，虚弱之人，中气不运，肠胃必积有湿热痰水，格拒正气，使不流通　
；补药性缓守中，入腹适与邪气相值，不能辟易邪气，以与正气相接也，故反助邪为患矣。　
故凡服补益者，必先重服利汤，以攘辟其邪，以开补药资养之路也；或间攻于补，必须攻力　
胜于补力，此非坏补药之性也。如人参、白术，合槟榔、浓朴用，即初力大损，合黄柏、茯　
苓、桃仁、木香用，乃分道扬镳，清湿热以资正气者也。抑又有要焉，胃中痰水，不先涤去　
，遽行健脾补气，气力充壮，将鼓激痰水四溢，窜入经络，为患更大。每见有服补药，反见　
遍身骨节疼痛；或有块大如桃李，行走作痛；或肢节忽然不便；或皮肤一块　肿麻木，冷痛　
如冰，如刺如割；或脉伏结不调；人以为补药将痰补住，非也，是补药将痰鼓出也。张石顽　
谓∶有一种肥盛多痰之人，终日劳动，不知困倦，及静息，反困倦身痛者，是劳动之时气鼓　
痰行，静息即痰凝阻其气血也。夫痰饮既已窜入经络，断不能复化精微，从此败痰流注，久　
郁腐坏，而痈痿、瘫缓、痹痛、偏枯不遂之根基此矣。不知者，以为补药之祸，非也，不肯　
攻泄之祸也。喻嘉言亦谓∶痰盛之人，常须静息，使经络之痰退返于胃，乃有出路，不宜贪　
服辛热之剂，反致激痰四溃，莫由通泄也。然但禁辛热，不如用苦涩沉降之剂，轻轻频服，　
以吸摄膜络之浊恶，挟之而俱下，斯胃中常时空净，而可受温补，亦不妨辛热矣。凡药味辛　
麻者，最能循筋而行，亦最能引痰入络也。　

卷四证治类
伏邪皆在膜原
属性：膜原者，夹缝之处也。人之一身，皮里肉外，皮与肉之交际有隙焉，即原也；膜托腹里　
，膜　
与腹之交际有隙焉，即原也；肠胃之体皆夹层，夹层之中，即原也；脏腑之系，形如脂膜，