417-读医随笔-第15部分
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但时有初盛，即病有微甚耳！亦有初夏见证，至盛夏转精神清爽者，此阳气不足，经络伏有
寒湿，初时阳力不能伸达，非如阴虚者内气先已不固，不胜天气之再散也。其证多见烦 躁
扰，不似注夏之怠惰少气也，是又注夏之别一证矣。戴元礼以七月初凉见证为注夏，殊觉名
义未协，吾故创“注秋”之说也。
卷四证治类
论嚏
属性：《金匮》痰饮篇曰∶水在肝，胁下支满，嚏而痛。徐注曰∶肝与少阳胆为表里，所以主
半表
半里者，水气乘之，阴寒内束，故少阳气上出，冲击而嚏，如伤风然。喻注曰∶火气冲鼻，
故嚏也。按《内经》肾主嚏，故凡太阳伤寒，寒气深入，随督入脑，为热所击，则嚏矣。太
阳与督，即少阴之部也，其脉皆与脑通。嚏者，寒热相激，逐于脉中，致脉内作痒，痒即突
出。徐曰寒束，喻曰火冲，其义一也，惟不言肝肾相通，而牵说少阳，殊属无稽。夫肝水见
嚏者，肝寒感于肾也。且嚏之来路有二∶因寒束肺窍，热气撩于肺中而上冲者，其气发于胸
中，上过上 之内，而下出于鼻也；因寒束督脉，热气激于脊膂而上冲者，其气起于腰俞，
循脊上出脑顶之巅，而下出于鼻也。一缕寒邪，孤行气脉，而不为正气所容，故冲击而出也
。本属微邪，不足为病，然见有早起，必嚏数十次，无间寒暑，而寒天较甚，妇人妊娠尤为
有碍，此不得为微邪矣。治法宜仿肝水例，宣达肝与膀胱之阳，与肺气相接，使水邪下伏，
宿寒外攘，即止。
卷四证治类
论呕哕
属性：《伤寒论》湿病篇，湿家下之早，则哕。此丹田有热，胸上有寒。又太阳篇，邪高痛下
，故
使其呕，小柴胡汤主之。邪者，伤寒之邪也；痛者，热之所郁而激也。又云∶伤寒胸中有热
，
胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐，黄连汤主之。《脉经》平呕吐哕篇曰∶寒气在上，暖气在下
，二气相争，但出不入，其人即呕而不得食，恐怖即死，宽缓即瘥。朱丹溪曰∶呃逆，有痰
闭于上，火起于下，而不得伸越者。大凡人身四维有寒束之，气行横窍之出入不利，遂从直
窍上冲；又或寒压于上，热郁于下，气上升道狭，不如其常，则升气冲激，此皆作呕哕也。
若肠胃秘结，浊气上蒸，肝肾血热，火气上浮，而无寒遏于上者，不过愠愠欲吐，不至冲激
也。干呕与哕，证有轻重，而因无异同，前人剖析太过，转乱人意。（按∶上论呕哕，非论
吐也。吐之病，有因寒气从下上冲而然者，有因中焦胃热、肝热而然者，有因外风袭胃者。
）
卷四证治类
惊跃
属性：常于欲寐未寐之际，霎然举手振跃者，世皆谓为血不养筋，而实非也，乃津不濡脉之候
也。
人身气脉一动，周身百脉涌应，其中必有津以濡之，故能自然无碍也。若有一脉竟塞不通
，则气亦竟不至其处，亦遂寂然不动矣。无如脉终不能不通，气终不能不至也。脉中津汁耗
燥，一有不濡之处，或略有痰丝以格之，则气之既动而窒，窒而复动，一控送之间，而百脉
为之撼跃矣。其动之所发无定处，或起四肢，或起胸中，随其气之所触而起也。此象偶然一
见，不足为病。若欲治之，惟甘凉生津而已。凡小儿寐中，多作此象，俗谓骨气撑长之兆，
实即痰格其气也。若大人逐日方寐，即见惊掣，是为痰盛，是津虚之燥痰也。生津为主，而
祛痰佐之，津盛则痰有所载，而滑利易出也。若血液亏虚，不能养筋者，当见肢节拘急不便
，或举身振振欲擗然。此风热所伤，与发汗太过之所致，所谓筋惕肉 也。是故心津虚燥之
人，往往神明散越，欲寐之际，心中无故惊惕，四肢微有螈 ，甚至累累不已，令人不能成
寐者，其势虽微，病根反深。若骤因风热与过汗者，宜甘酸以养之，经谓∶心苦缓，急食酸
以收之是也；若久病与无病而然者，更宜大剂甘寒酸温之药，生津补血以溉之，所谓津液相
成，神乃自生地；又有水饮冲心而发者，必辛散淡渗，兼滑润之剂，载痰上下分出以涤之，
此又所谓心中 大动，恐如人将捕之者，是心阳为水邪遏抑，而神不自安也。
卷四证治类
表里俱病治各不同
属性：表里俱病者，俱伤于邪也，非表邪实、里正虚之谓也。气者，六淫是也。试以寒热明其
例。
表里俱寒者，治宜温中以散寒，里气壮而外邪可退矣。仲景于身体疼痛，下利清谷，先
温其
里，后攻其表者，是指示大法如此。其实表里两感于寒，温里、发表，一时并用，正不必分
先后也。
表里俱热者，治宜甘寒，佐以辛凉解散，如叶香岩温热治法。若阳明腑实者，更先以苦
寒咸
寒攻下之，如服承气，大便得通，而汗自出是也。二者表里同气。故重在里，治其里而表亦
即应手而愈矣。即或表有未尽余邪，再略清其表可也。若先攻其表，不但里虚，而表不能净
；即令表净，而正气受伤，里邪又将从何路以驱除之？
表热里寒者，如其人素属中寒，而新感风热，治宜解表而已。如其人内伤生冷，外伤风
热，表里俱属新邪，则治宜辛凉疏表之中，佐以芳香理气，以化内寒。
表寒里热者，如其热是因表邪，腠理闭遏所致，但解表而已。如其热是因温邪蕴结，而
表又
新感风寒，轻者辛凉疏其里热，而外寒自祛；重者寒力足蔽其热，治宜辛香轻悍，急通其表
，免致表邪久束，里热愈深，渍入经络，沾滞血分，便难措手，但剂中宜佐凉滋，不可过燥
，表解急清里热。二者表里异气，故重在表，所谓先攻其易也。若先攻里，不但表邪内陷，
恐里邪未易去，而表邪已坚矣。此法之大体也。又当随时消息病势之缓急，以为施治之先后
，神明于法中，而非死板法也。其庶几乎？
大抵病由外陷内者，须开其表而撑其里，使邪仍从原路出也。昔人尝谓∶少阴之邪，仍
以太
阳为出路；太阳之邪，仍以阳明为出路。故凡外邪内陷日久者，服药后能转见表证，即是邪
气退出也。又如内伤饮食，以致恶寒，则攻滞之中，必兼理气；内伤精血，以致发热，则养
阴之中，必寓潜阳。此又表里互虚、互实之治法也。
卷四证治类
伤寒邪在阳经则脉浮在阴经则脉沉
属性：旧说谓∶伤寒邪在阳经，其脉浮；邪入阴经，其脉沉。此浮表、沉里之大义也。其实寒
邪初感
在表，脉多沉紧而数，不见浮也。此事景岳已曾辨之矣。邪入阴经，惟寒邪直中者，脉见沉
紧；若由阳经化热传里者，脉多洪盛，未有转变沉细者。然则旧说非耶？曰∶所谓阳经脉在
浮者，非谓其脉之浮也，谓诊者当于浮分诊候其变象也；阴经脉在沉者，非谓其脉之沉也，
谓诊者当于沉分诊候其变象也。大抵初感外邪，如属风热，则脉浮，然风热之象，止见于浮
，若重按则不见也；如属风寒，则脉沉不能浮，然风寒之象，止在指力初到脉皮之上，若
重按至脉底，亦不见也，且其势有欲浮不得之意，即此可见寒邪据表，阳气不得外达矣。此
邪在阳经则脉浮之说也。邪入于里，若属沉寒，或寒湿从下受，直入阴经者，重按沉分，必
见细紧；若系热邪入里，外有寒束，则必见浮紧而沉滑矣。至伤寒由阳经化热传入阴经，只
是邪气内连，非邪气内移，表邪全罢也。其脉当较病在阳经时更觉洪实，其邪气之变象不止
见于浮分，连沉分亦如是矣。此邪在阴经则脉沉之说也。若表邪入里，而表分全退，只见里
证，此必内虚，而致邪气内陷也；或热结于胸，而为神昏、谵语，其脉必沉细而数；或寒陷
于中，而为下利、足冷，其脉必沉微欲绝，亦有沉紧而迟。邪盛正虚，比之邪气直中者，更
难挽回也。内连者，是邪气蔓延，而正气之力不敌也。内陷者，是正气全虚，而邪气据其巢
穴也。直中者，虽亦正气之虚，而邪气单刀
直入，尚未蔓延四布，盘踞未牢，故可急攻，稍迟亦无及矣。又有邪盛于表，正虚于里，如
所谓尺中微，不可发汗，尺中迟，不可下者。此犹虚处无邪，正当急补其虚，助正驱邪也，
稍迟邪即内陷矣。处处有邪，便难措手。
卷四证治类
少阳三禁辨
属性：旧说谓∶胆为清净之腑，无出无入，故邪在少阳，禁汗、吐、下。此说相沿已久，不知
始自
何人，而不知其不通之甚也。夫五苓泻太阳之腑，承气泻阳明之腑，若少阳胆腑，诚无如此
泻法矣。若少阳之经，本与诸经之气相通，何得谓无出无入耶？吐、下无涉于经，禁之
可
也；汗乃通经之事，而何以禁之？然则仲景不径用桂枝、麻黄者，何也？盖尝思之，少阳之经
，行身之侧，为人身之奥区。凡人之身，前后部位大，则气力大；两侧部位小，则气力小。
百药下咽，皆藉膻中大气以营运之。今两侧为身之奥区，药力总是先行太阳、阳明，而后缓
达少阳，如此则用药者，亦当以缓法行之。若径用麻、桂性急之药，则直走太阳、阳明，汗
先出而少阳仍未到也，正气又已衰矣。故用柴胡性缓之药，又以人参柔缓者监制之，半夏下
降者疏通之，无非缓缓横撑之意也。故知少阳非忌汗也。忌急汗出，缓撑微降，斯药力旁渗
而达于少阳之经，邪乃得汗而解矣。不但此也，经谓∶邪在胆，逆在胃，善呕苦汁，温温欲
吐。（温温，当作愠愠。）是邪在少阳，其气上逆，本自欲吐，治以柴胡、半夏，降其逆气。
故不得比于胃中夹食，温温欲吐者，当遂吐之也，吐之则气愈上逆而不降矣。是禁吐，亦非
因胆腑之无出无入也。邪在少阳之经，每于手少阳三焦之腑，其气相通，故少阳有心胸痞满
，即属于三焦矣。治法虽不用硝、黄，而必以黄芩、黄连、半夏理其痞结，以其邪在气分故
也。若有痰涎有形之邪，结于胸胁，则大陷胸、大柴胡，以及栝蒌薤白、旋覆代赭，此皆少
阳三焦之治也，亦何尝不用下耶？大抵六腑惟胆腑之体同于五脏，五脏受邪，皆因六腑牵累
，若直伤其脏即死矣。胆之受邪，亦因胃与三焦之牵累，若直伤胆，亦无治矣。故五脏受邪
，治在六腑；胆腑受邪，治在胃与三焦。即如逾垣上屋，骂詈不避亲疏，皆胃实以致胆横也
。由此观之，缓汗微降，治胆之经，而陷胸、硝黄之通胃与三焦者，实以治胆之腑也。
按陶节庵曰∶伤寒因下早而成满硬痛者，为结胸；未经下者，虽满闷，不硬痛，此为痞
气，
属少阳部分，宜从缓治，不宜峻利。观此则予之前说，非杜撰矣。再邪伤太阳、阳明，则正
气辟易，积于两侧，稍久，邪势张大，渐入两侧，则有邪正分争之势矣。故时时作呕者，上
下相争也；往来寒热者，表里相争也；身重胁痛，不能转侧者，正气为邪气所逼，僻处偏隅
，而不流利通行也。此皆邪在于经之事，若胸胁痛胀，则入里而在胃与三焦矣，均无与胆腑
之本体也。（此论邪入少阳之经脉部位也。）
又按∶胆主津液，凡邪伤津液，即属少阳，不必入于身侧之经也。故胸满、惊烦、往来
寒热
、小便不利、一身尽重不可转侧者，津液伤则气机不利也；或热入血室，昼日明了，夜则谵
语
者，津液伤则血分受灼也。小柴胡乃养荣之方，生津益荣以托邪也。胡玉海论阳明下证有云
∶须先使邪气浮动，毒不粘连于肝，乃可用大承气下之。此即少阳禁下之义也。明于津虚、
血燥之义，则少阳之所以三禁，与其所以有热入血室证，俱了然矣。少阳坏证为多者，津液
伤则血失所养，易为热邪所灼败也。（此论邪伤少阳之所化功用也。）
卷四证治类
虫脉虫证
属性：关上脉微浮，积热在胸中，呕吐蛔虫，心健忘。
关上脉紧而滑者，蛔动。尺中脉沉而滑者，寸白虫。
腹中痛，脉当沉若弦，而反洪大，此为有蛔虫。
腹中痛，多喘呕，而脉洪者，为虫。（按喘，疑当作唾。）
疳蚀，其脉细数，若虚小者生，紧急者死。
按∶虫病多起于湿热太盛，木郁土中而化生也。亦有瘀血所化者，世谓痨虫是也。大抵
在肠
胃者易除，在经络者难治。其脉不外弦滑、细数之两途，然亦有弦迟者，胃中寒湿也；亦有
细涩者，胃汁为虫所消耗也。至于《洄溪医案》所称肠胃为虫蚀尽，而人犹不遽死，则怪诞
之说矣。然事亦有甚奇者，族有贫妇，初觉七窍内如细虫萦援，数年后，目盲，皮肤枯槁
，
而遍身振掉不息，夜寐稍静，偶一言动，即肢体无一不战战栗栗然者。已十余年矣，今尚未
死，此必伤于微风，化生细虫，吸血伤筋也。大抵虫证与痰证相�
