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第14部分

417-读医随笔-第14部分

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热痰 
饮聚于胃,气之滞于升降也;清气在下,此寒湿之地气,从下焦脚膝之筋骨上入肝肾,直捣 
命门,命火不得安其宫,肺气不得归其窟,有呼无吸,此气之不得降也,是真喘也。其上二 
焦之病,非喘也,乃哮也。然哮亦有二,皆风寒与痰饮相结,但互有轻重耳!凡不分四时, 
受寒即发,发即气闭迫塞欲死,滴水不入,彻夜无眠者,此上焦之风寒重于痰饮者也,数日 
即愈,复如常人矣。凡春暖即愈,秋凉即发,发即呼吸短促,昼夜相等,饮食减少或如常者 
,此中焦痰饮,因天寒肺气不舒而激发者也。若不新感风寒,其病势未至逼急欲死也。治之 
之法,上焦之治,从小青龙;中焦之治,从平胃散。各随轻重而互参之。此即太阳、阳明之 
别也。太阳者,风寒由肺俞内侵肺络,入伤肺脘,是病起于气分,致太阳之气化不行,而后 
水邪上泛也。阳明者,是胃中本有湿痰,肺中久为浊气所据,天寒呼吸寒气,而肺中浊气遂 
结矣。一由俞络,一由呼吸,故治异也。若夫正气离根,气上不下,及胸而还,稍动即汗出 
,久卧又气阻,仅能伏几危坐者,命火熄,水邪肆,阴风惨淡,日色无光,是何等象耶!治 
之惟黑锡丹一法,差堪尝试,不敢必效也。经曰∶喘喘连属,其中微曲。此言脉也。而摩绘 
喘病,亦自逼真,谓其气连连直上,微有反曲耳!然则喘之为气升不降也,岂可与气塞而不 
得出者同称耶? 

卷三证治类
伤寒伤风俱有戴阳(附黄汗)
属性:发热,恶寒,无汗,脉紧,为伤寒;发热,恶风,有汗,脉缓,为中风。中风者,津液 
为风 
所鼓动而外泄,外虽润而内实燥也;若加之以温邪,或误用麻、辛发散,便有鼻干,气促, 
唇红,舌燥,面赤如醉,孔窍生烟之患矣。伤寒者,腠理为寒所紧束而不得泄,外虽燥而内 
实润也;惟久而化热,卫气不得泄越,而内灼以耗其荣,乃有鼻燥气迫之事。喻嘉言谓∶伤 
风小恙,亦有戴阳,总由真阴素亏,一经风热熏灼,遂致津液不能上腾,而呼吸逼迫,干燥 
万状耳!故知治伤寒者,亦有时不可径用辛温;而治伤风者,断不可不佐以清润。 
伤寒、伤风,汗之太过,或为亡阳,或传为阳明内实,昔人论之详矣。汗之不彻,身肤 
作痒 
,面色正赤,仲景有二一、各半汤之治矣。更有津液素充者,伤寒发热,日久不退,往往面 
色正黄,皮肤 肿,有时作痒,甚且搔之破而流汁,余每仿二一、各半法汗之。其汗染衣 
皆黄,汁流如涎,着手皆粘,气味腥臭,此乃津液菀蒸日久所化也。此汁若再热久不退,必 
为灼干;或过用凉药清热,热退汁凝,阻塞玄府,卫气不通,营气不行,将成血痹骨蒸,而 
入 
劳瘵之途矣。故仲景以二一、各半汤,助生新津而峻汗之,其意深矣。旧解以二汤为缓汗法 
者,非也。 

卷三证治类
痉厥癫痫(奔豚)
属性:痉、厥、癫、痫四者,皆有猝倒无知之证,而病名各异者,其病机、病体有不同也。痉 
之病 
成于燥也,属于太阳,故项背必强,甚者角弓而反张矣。此筋病也。《内经》、仲景谓痉属 
于湿者,推其原也。无论湿寒、湿热,必化燥而后痉,是津液凝结也。厥亦有寒热之分,而 
身不强,是卫气逆乱之病也,病在脉外,皆属于实。其虚而厥者,直脱而已。虽曰有寒、有 
热,究竟统归于热,但有外寒逼热而然者,总是荣气消耗,卫气无所系恋,而奔逸迫塞于心 
包也。癫无寒热之分,而有久暴之别,是营气窒闭之病也,病在脉中 。经曰心营肺卫,又 
心主知觉。心包络之脉,为痰血所阻塞,则心之机神停滞而无知矣。是营气壅实,而卫气力 
不足以推荡之,蓄积以致此也。又心与小肠脉络相通,小肠脉中有凝痰瘀血,阻窒心气,亦 
发为癫也。厥之病,气实而血虚;癫之病,血实而气虚。其邪皆实,其正皆虚。若夫痫者, 
由于血热,发于肝风,手足抽掣,五兽同鸣。昔人以五兽分五脏,而总归于肝者,肝藏血, 
热生风,风性动也。此脏病外连经络,盖气血俱实者也,而其本必由于寒。钱仲阳以小儿急 
、慢惊风,为阴阳痫,乃别一证,名同而实异也。急惊由于肝热生风化燥,其证尚介痫 、 
痉之间。其异乎痉者,手足拘挛,而不必反张;异乎痫者,手足抽掣,而绝无兽鸣也。慢惊 
则全属脾脏阴阳两虚,故阴邪内拒,虚阳上迫,气机乍窒,卒然无知也。虚则易脱,故称难 
治。方中行作《痉书》,以小儿惊风属之,亦只可指为痉之类,不可径指为此即是痉也。《 
千金方》曰∶温病热入肾中,亦为痉;小儿病痫热甚,亦为痉。其意是以痫为惊风,而以痉 
专属之拘挛缩急之证也。 
《金匮》云∶奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,此从惊恐得之。《素 
问》 
曰∶人有生而病癫者,此得之在母腹中时,有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为 
癫也。是奔豚与癫,皆生于惊。《金匮》遍论杂病,而无癫痫,窃疑奔豚即痫也。痫作猪声 
者最多,豕水蓄,属肾,奔豚发于肾也。《千金方》第十四卷风眩门,小续命汤方前引徐嗣 
伯曰∶痰热相感而动风,风心相乱则闷瞀,故谓之风眩。大人曰癫,小儿为痫,其实是一, 
此方为治,万无不愈。而奔豚为患,发多气急,死不可救。故此一汤,是轻重之宜。观此, 
是以奔豚为癫痫之重者。私尝论之,痉、厥,暴病也,其因皆津耗血干而气悍,脉管迫塞之 
所致也。治之重以凉润生津,辛香泄气,而佐以行血豁痰之品,病可即愈矣。癫、痫、痼疾 
也,有得寒即发者,有得怒、得劳即发者,其机不外《内经》气上不下之一语。其所以不下 
之故,必由寒湿从下上犯,从胫足腰髀之经脉内侵弥漫,先使肾阳不得下通,邪气渐渐入于 
脊膂,上逼心胃,阳气不得下降,故癫痫之人,即未发病,目多不能下视,两 足行动隐隐 
不便,肾丸时或隐痛,如 疝之状,二便不能调畅。推此以求治法,必须用辛温,如细辛、 
羌活、 本、威灵仙、生附子、吴茱萸、小茴香以通经脉之寒;而以牛膝抑之下行,更以破 
血,如虻虫、 虫、蛴螬、延胡索、五灵脂、当归须、穿山甲、 砂、雄黄、枯矾温化之品 
,以通小肠膂脊血脉之瘀,而以二丑导之下出。作为丸散,缓服久服,庶可渐瘳。又有寒湿 
自肺胃扑灭心阳,使心气乍抑而熄,昏厥如死者,此寒湿伤于脑气,所谓阳中雾露之邪也。 
与中寒相类,用辛温发散,使水气从上扬出,与寒湿从下上逆者不同。此多见于暴病,而痼 
疾亦间有之。其人常俯视不抑,目胞下垂如睡,面色自额至颧深黑者是也。夫天下病,有热 
而不可清,虚而不可补者,其惟癫痫乎! 

卷三证治类
论脏无他病时发热自汗出而不愈以桂枝汤先其时发汗则愈
属性:夫时汗出而不愈,是邪不以汗解,其邪必非可汗解矣。乃曰先其时发汗则愈,何也?按 
原文 
云∶此卫气不和也。桂枝汤是从荣通卫,卫为风邪所扰,不能内和于荣,发其汗者,是助荣 
之力以出而和于卫,荣卫之气相合,邪无地自客矣。其自汗不愈者,卫与荣乖,正气不能固 
护于外,津液泄于其隙,而不与邪相值也。发其汗则 蒸遍,真气充周矣。风邪鼓卫气于 
外,今更从邪气之后,壮荣气以逐风邪也。 
荣行脉中,卫行脉外,俱日夜五十度周于身,若或迟速互有参差,即病矣。卫伤于风, 
则卫 
行速,而荣不能应之;荣不能应则卫力亦有不继,而腠理豁疏矣,故时汗出也。桂枝汤是鼓 
荣之液,以润卫之燥,俾开合利而机关密也。荣伤寒脉紧无汗之麻黄证,是荣卫俱伤于寒也 
,前人谓寒伤荣不伤卫者,误矣。其专荣伤于寒者,是寒湿下受,不从皮毛,而直窜经脉, 
内入筋骨,血液凝聚,其行渐迟,不与卫应,而寒热病作矣。近时寒疟,多是寒湿下受,治 
宜仿九味羌活汤法,重温下焦,开通少阴、太阳之表里经气,非桂枝、柴胡所能胜任也。桂 
枝汤止汗之力胜于发汗,故欲发汗者,必啜热粥温覆以助之。 

卷三证治类
药对证而增剧
属性:《千金方》曰∶凡服止痢药,初服皆剧,愚人不解,即止其药不服,此特不可。但使药 
与病 
源的相主对,虽剧但服,不过再三服,渐渐自知,惟非其主对者,本勿服也。《慎柔五书》 
谓∶久服寒凉,阳气郁陷者,改用四君、保元,温脾理肺,阳气升举,邪气渐渐退出于表。 
退至阳明,则有呕吐、便溏、水泄之事矣;退至少阳,则有头痛、寒热往来之事矣;退至太 
阳,则有发热,恶风寒、项脊强痛之事矣。此时正宜加力辅正,随证施治,以收全功,不得 
疑为新受外感,更不得疑为药误,改用他法,再误即难治矣。窃谓∶今人最虑肝阳,每于伤 
风头痛,即曰肝阳上升,即以清凉浇灌,及至真火下陷,阴霾弥漫,头重颅胀,仍曰肝阳太 
亢。明者用宣阳逐阴之剂以挽之,稍见阳气上达,口干微渴,即斥为药误,助动肝阳,必求 
灭阳而死。可慨也! 
如治外感,外证虽减,而内证转剧,此即邪气之内陷也。外邪内陷,治之能使渐透于表 
,表 
证日增,而内证日减,此即正气之充而渐复也。先见恶寒、发热,治之但使寒热稍轻,而增 
见胸满、呕吐、不食,是风寒内陷矣;先见胸腹膨胀,治之但使膨胀不见,而转见大便滑泄 
不禁,是正气下脱矣。故有外证见增,而实为医之功;外证见减,而转为医之过者。医家、 
病家于此,皆须有定识定力,不为摇惑,方能临变不改,亦能临变知改矣。 
周慎斋曰∶脾气虚而脉弦者,服补中益气汤后,必发疟;脾气虚而湿胜者,服补中益气 
汤后,必患痢。此邪寻出路也,仍服前汤,自愈。(此与《慎柔五书》意同。) 
朱丹溪治一虚人患痢,先用六君,多服久服,病证日增,略不为动,正气既充,以治痢 
药一 
剂迅扫之,而病除矣。此绝顶识力也。又凡寒湿内伏,必先用温药,使化湿热。其化热时, 
痞满昏倦,反不如初时之神气清爽也。 
更有猝然变证可骇者,尤须有定识以镇之。如许叔微治李信道,伏阳肢冷,与破阴丹,不半 
时,烦躁狂扰。曰∶此换阳也。超时,果汗出而定。此即仲景所谓其人大烦、口噤、躁扰, 
为欲解也。又赵晴初谓治某伤寒,日久失下,与四物承气加减,片晌腹中刺痛欲死,口噤目 
瞪,不省人事;至天明,下黑粪累累而解。 

卷四证治类
阴虚注夏阳虚注秋(并阳虚注夏)
属性:凡人三四月,天气乍暑,腠理乍开,内气不胜其散,而为神昏、发热、体倦、不思食之 
症,谓 
之注夏,世医论之多矣。至于七八月间,暑气初收,新凉乍来,腠理乍闭,而内气久经夏汗 
外泄,其力孱弱,不能自充,多见肺气下陷,呼吸短促不足之象,继则连暑气、凉气、湿气 
一齐吸受皮腠之内,发为 热、恶寒、体重肢倦、饮食无味、口渴不欲饮诸症。此与注夏之 
病,正相对待∶一为阴虚,天气乍开,而力不足于开也;一为阳虚,天气乍合,而力不足于 
合也。世医论之者少,惟张石顽《医通》劳倦门有之。吾名之以“注秋”,而录其文曰∶脾 
胃虚,则怠惰嗜卧,四肢不收,时值秋燥令行,湿热少退,体重节痛,口干舌燥,饮食无味 
,不欲食,食不消,大便不调,小便频数,兼肺病洒淅恶寒,惨惨不乐,而色槁不和,乃阳 
气不伸故也,升阳益胃汤。又曰∶劳役辛苦,肾中阴火沸腾,后因脱衣,或沐浴,歇息阴凉 
处所,其阴火不行,还归皮肤,腠理极虚无阳,被风阴凉所遏,以此表虚,不任风寒,与外 
感恶寒相似,其症少气短促,懒于言语,困弱无力,不可同外感治,补中益气加柴、苏、羌 
活,甚者加桂枝,最当。此条虽不言秋令,而风与阴凉,非秋气乎?故乍凉见证,每多如此 
。后条较前条尤重者,为凉气乍至,尤觉有猝不及防之势也。 
又按∶注夏一病,前人有指为三四月乍暑之时,即见此证者;有指为长夏六月暑湿交蒸 
之时 
,而见此证者。窃谓二者当并有之。如乍暑见此证,盛夏未有不加甚者也;盛暑见此证,初 
夏未有不先兆者也。且病名注夏,本统夏令三月而言。其病由于阴虚,不任疏散,自是夏令 
之月,无日不然,而其机总发动于初夏,与初秋为一开一合之对待,故以初夏见证为当也。 
但时有初盛,即病有微甚耳!亦有初夏见证,至盛夏转精神清爽者,此阳气不足,经络伏有 
寒湿,初时阳力不能伸达,非

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