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第13部分

417-读医随笔-第13部分

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。少阴气至,则自啮舌;少阳气至,则自啮颊;阳明气至,则自啮唇矣。《素问·阳明脉解 
》∶阳明主肉,其脉血气盛,邪客之则热,热甚则弃衣而走,登高而呼;或至不食数日,反 
能逾垣上屋者。四肢为诸阳之本,阳盛则四肢实,实则能登高也;热盛于身,故弃衣而走也 
;阳盛则使人妄言骂詈,不避亲疏,而不欲食,故狂走也。二者证见于气,而病本于血。何 
者?凡血热极,津枯而燥,则肉痒难忍,虽抓搔至血流,犹不能止,恨不刀割而针刺也;热 
势稍杀,则痛作矣。夫人身之血,如胭脂然,有色有质,可粉可淖,人血亦可粉可淖者也。 
其淖者,津液为之合和也。津液为火灼竭,则血行愈滞;火热既盛,则气行愈悍,血滞于前 
,气悍于后。凡气之行也,前者往,后者续,以是循环无已。今则前气滞而未往,后气悍而 
涌至,气气相挤,而迫于血脉之中,于是血脉之中逼迫不通,胀闷万状,其余气旁溢于细络 
,更与脉外之气相逆,则皮肤之下又隐隐作痒,遂不自觉其自啮,破肉环形而不可止矣。仲 
景亦谓∶持强击实,以手把刃,坐作疮也。故病有嚼舌而死者,有遍身抓搔,皮破血流,寸 
无完肤,展转床蓐,气尽而死者。世皆指为冤业,孰知伤寒时病,此类极多,实为心脾血热 
之所致耶!此固由邪热太亢,而由误服热药温中发汗者尤众,本承气、白虎证,而妄用四逆 
、理中,势必至此矣。医者指为鬼祟,以文其过;病家认为夙业,以诬死人,岂不枉哉!事 
已至此,无策可施矣。若先于势未盛时,重用石膏、大黄、生地、丹皮、栀子之属,大剂温 
凉服之,犹可救也。凡患时气热病,初宜清热养液,如白芍、二冬、茅根、竹叶、石膏、知 
母之类,以掣出热邪;若大便不利,证显阳明,即防热入血分,三承气不可缓也。夫血犹舟 
也,津液水也。医者于此,当知增水行舟之意。叶天士所谓救阴不在补血,而在养津。即此 
义也。苟不知此,妄行温补,或妄发散,则血燥而气盛,气盛则壅,壅于小络,则为啮;壅 
于大经,则为狂走。其轻者壅于肌腠,亦变为瘾疹,欲出不出,而同归于死。经曰∶脉气辈 
至者,骈至也。骈至,故阳盛气实,脉胀自破也。 

卷三证治类
痰饮分治说
属性:(缪仲淳、柯韵 伯俱有此说,而未畅未确,今为伸其说如下) 
饮者,水也,清而不粘,化汗、化小便而未成者也;痰者,稠而极粘,化液、化血而未 
成者 
也。饮之生也,由于三焦气化之失运;三焦之失运,由于命火之不足。经曰∶三焦者,决渎 
之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。盖水入于胃,脾气散精, 
上 
输于肺,此即津也。其渣滓注于三焦,为热气蒸动,则不待传为小便,即外泄而为汗,故汗 
多则小便少也。下行入于膀胱,而膀胱有上口,无下口,仍借三焦之气化,始能下出,故曰 
气化则能出矣。其在三焦,则曰水;在膀胱,则曰津液者,水在三焦,质清味淡,外泄为汗 
则味咸,下泄为溺则气臊,皆受人气之变化,而非复清淡之本质矣。故汗与小便,皆可谓之 
津液,其实皆水也。火力不运,水停中焦,上射于肺。治之之法,补火理气,是治本也;发 
汗利小便,是治标也。痰则无论为燥痰,为湿痰,皆由于脾气之不足,不能健运而成者也。 
盖水谷精微,由脾气传化,达于肌肉而为血,以润其枯燥;达于筋骨而为液,以利其屈伸。 
今脾气不足,土不生金,膻中怯弱,则力不能达于肌肉,而停于肠胃,蕴而成痰矣;已达于 
皮膜者,又或力不能运达于筋骨,故有皮里膜外之痰也。又多痰者,血必少,而骨属屈伸, 
时或不利,此其故也。治之之法,健脾仍兼疏理三焦,以助其气之升降运化,是治本也;宣 
郁破瘀,是治标也。燥痰则兼清热生津,痰乃有所载而出矣。所以必用破瘀者,痰为血类, 
停痰与瘀血同治也。治痰不得补火,更不得利水;补水、利火,即湿痰亦因火热郁蒸,愈见 
胶固滋长,而不可拔矣。此痰饮分治之大义也。至于患饮之人,必兼有痰;患痰之人,亦或 
有饮,二证每每错出,此古人治法所以不别也。不知病各有所本,证各有所重。患饮兼痰者 
,治其饮而痰自消,痰重者,即兼用治痰法可也;因痰生饮者,治其痰而饮自去,饮重者, 
即兼用治饮法可也。 

卷三证治类
论咳嗽
属性:(前人每以有声无痰、有痰无声。细分咳嗽二字,今概不取。无声即不得为咳嗽矣 
,且亦安能无痰?但多少、浓薄、难出易出有不同耳!) 
《素问》咳论分五脏、六腑、四时,以决其病之吉凶。凡百病皆以自腑入脏者为渐深, 
病独以由脏出腑者为日久。盖百病是邪气内侵,咳是真气外脱耳!咳之为病也,五脏皆为之 
振动,内气不宁,渐离其根矣。今条析其证之轻重如左∶ 
卒然咳嗽,连声不可暂止者,此冷风随呼吸而袭肺也。此风袭肺则咳嗽,袭胃则吐逆, 
吐逆 
更厉于咳嗽,杀人更速,故小儿当风饮食,最所忌也。急宜温散,以桂枝为君,力制风木猖 
獗之势。故凡风势之来,其风之头最厉,急入户避之;即卒无可避,亦宜谨护口鼻为佳。 
外感风寒,恶寒发热,亦多有咳嗽者。此风寒由经入肺也,宜先表散,久则兼清降。其 
咳声 
清响,而昼夜相等。经曰∶形寒寒饮则伤肺,咳逆而上气。然饮冷是由胃络入肺也,其声略 
重,宜温胃,略兼利湿。 
有清晨咳嗽数十声,吐出浓痰碗许而始安者,此胃中湿热蒸肺也。声如在瓮中者,经所 
谓声 
如从室中言,是中气之湿也。其咳声沉重,治宜宣郁流湿;亦有寒湿致此者,但其痰较清, 
其声略急,治宜温健脾土也。 
有咳嗽甚重,入夜尤甚,不可伏枕者。此肾水上泛,土弱不能行水,水气冲肺也。声重 
而又 
急,连连不绝,逼迫万状,气不能续,治用仲景小青龙法、真武汤法,分有无外感而治之。 
若水气重甚,目下肿,如新卧起者,十枣汤以泻之,轻则葶苈大枣汤,但必以附子白术汤善 
其后,乃无余患也。 
有停食嗳腐吞酸而作咳者,其证喉痒,而天明与日晡呛咳较甚,此亦挟风湿而然也。治 
宜渗湿化食,温化大肠。其病在胃与大肠之气滞而水停也,宿食不尽,咳必不止。 
有因燥而咳者,声干无痰,断续不匀,如为烟所呛,亦无定时,时吐涎沫。治宜降气养 
液。 
此多由时气亢旱,燥气所伤也,过食爆炙者亦有之。静卧则安,劳动则剧,与水饮昼平夜剧 
者相反。有阴火烁肺而咳嗽者,此劳气也。其咳五更黎明,连连不绝,声干少痰,喉中燥痒 
,由于肾竭肝虚,火升液耗,肺不能自润也。喉中常觉有一点干结,如树皮草叶,咳咯不出 
者,是少阴少精不上潮而脉络燥结者,非肺燥也。急宜滋润肝肾,清宣肺胃,开结行瘀,杀 
虫。凡风寒咳嗽,亦喉中作痒,但旋痒即咳,痒甚咳急;劳瘵咳嗽,渐痒始咳,咳缓痒微。 
此为异也。 
有喉中 然,似有物以梗之,颇碍呼吸,呼吸触之,即偶咳一两声,言语发声多不能 
畅, 
必先咳一两声,乃能出言。此脾湿不运,浊气上蒸也。治宜健脾行滞,疏利大肠,使浊气下 
降即愈矣。更有咽中如炙脔,如桃李核者,其病根亦如此,而甚焉者也。《内经》及《中藏 
经》、《脉经》多论此病,或以为肾,或以为胆,或以为肺,或以为大肠,或以为脾,有气 
横逆,有气郁结,横逆即湿浊不降,郁结者忧思莫解,大便必秘,经所谓“二阳之病发心脾 
”者也。(喉中 一证,《素问·咳论》以此为心咳之证。又曰∶心脉大甚,为喉 。《 
金匮》五水篇论此,为寒结关元,肾气上冲。) 
若夫肺痈、肺痿,则由肺家燥热太盛,实由脾家湿热熏蒸太久,浊气日增,清气不复, 
渐致 
液竭血沸而腐败矣。初起可治,宜清热宣郁,养液行瘀。三消、五隔诸证,亦是如此。此血 
热之所致也。 
陈修园谓∶久咳肺燥,可用人参生津。此必病起风热,素无水饮,日久风去热存故也。 
若风 
寒久咳,肺气不降,水道不调,愈久而水邪愈盛,不能伏枕,夜无宁刻矣。水饮上射,浮热 
逆升,俗每自谓热咳,求用凉药,医亦以肃肺,自求速效,遂令风寒永无出路,而成劳损矣 
。故吾谓∶今日咳劳,皆小青龙证也。 

卷三证治类
论喘(附哮)
属性:喘之为病也,其类有四∶曰气急,曰气逆,曰气短,曰气脱。其因有寒,有热,有虚, 
有实。缕析于下∶ 
气急者,寒也。气之呼吸,取道肺脘,而胃脘附之,二脘者,气之所并行也。或风寒从 
毛窍 
,从背脊,入于肺络,侵及肺脘;或饮食寒冷太过,伤于胃脘。二脘相附,其气相通,有寒 
则彼此相移,二脘俱缩而不展,不展则气之道窄。寒微但呛咳而已,甚则肺中诸窍皆紧,气 
出不利,逼迫膻中不得上达,风寒与水饮相搏,夜不安枕,渐致摇肩仰息矣。经曰∶形寒寒 
饮则伤肺,气逆而上行。非逆而上也,乃伏而不得上也。近时医见呛咳,即投清降,以致二 
脘得药愈紧,阳气愈下,结愈上促,病者烦 不堪,如有捉其咽喉,缚其胸膈者是也。故近 
时患小青龙证,无不终致劳损者,徐灵胎谓为风寒不醒成劳病也。 
气逆者,痰也。有湿寒,有湿热,病属在里,非由外感,肥人多有此证。凡人之气,由 
口鼻 
呼吸出入者,其大孔也;其实周身八万四千毛孔,亦莫不从而嘘吸。痰阻经隧,则气之呼吸 
不得旁达,而聚于膻中,只能直上咽喉,出于口鼻,已觉冲激矣。更有时痰涎壅盛,横格膻 
中,而气道愈狭矣,此湿寒、湿热成痰成饮者所常有也。此人若感风寒,即近哮证矣。 
气短者,热也。亦有水气射肺,非风寒之外束,非痰证之有形,乍觉呼吸至膈而止,不 
能下 
达。非全不达也,入迟出疾,不能久留于内也。所以然者,肝、肾血热,阴气不敛也。又有 
感受风热,肺中津液为亢气所耗,不得柔润,膻中干燥,孔窍生烟,是气管因津液而燥急, 
气行不能开阖匀布也。伤暑者必有此证。凡气之流行,必有津以润 之,始能开阖滑利,燥 
则阴虚阳亢,觉开而不得阖矣。水气射肺者,或因渴饮乍多,或因汗出乍闭,湿逼热气上冲 
,如火得水以沃之,非真有胶固之水饮也。更有略无所因,而脾胃不运,大便久秘,肠中浊 
气上蒸于肺,以致升降不利,呼吸短促者。仲景曰∶平人无寒热,短气不足以息者,实也。 
注谓∶实为饮邪,非也,大便秘结之故也。(温病有燥屎冲膈,气喘、舌黑、齿枯者,不治 
。) 
气脱者,乃真喘也。真气离根,呼吸至胸而还,不能下达丹田,自觉气无所根据,张皇失 
措, 
摇肩俯仰,烦躁不宁,无力下吸,出多入少。此或因久咳,或因大汗、吐、下,亡血、失精 
,阴脱而阳无所恋矣。急则危在顷刻,缓亦不过数日。仲景曰∶少阴病,下利止,息高者是 
也。亦有下焦肝肾久受寒湿,渐逼命火上越,肺气不能下纳者。 
其他自觉气少下陷,呼吸不足、不利,而不见喘促低昂、抬肩撼胸外形者,或禀赋不足 
, 
或脾胃有湿,或大病初愈,或过泄伤气,不可枚举,然病因大略如此,但有微甚而已。 
夫气急者,气不得出也,哮之微者,非喘也。气逆者,气不得散也,近于呕哕而非呕哕 
,亦 
非喘也。气短者,气不得聚,呼吸不续,近于喘矣,以其乍见,无他证,故无伤于根本也。 
三者皆病在于肺,而兼在胃。气脱者,散而不聚,升而不降,病独在肾。与前证情形迥别, 
本最易辨,惟夫气急之人,气逆之甚,渐至于脱者,其形想象,然病至此,真气已孤,直谓 
之脱亦可矣。尝诊一妇,自冬病喘,至春不愈,始延予诊。至则见其形状,非喘也,乃哮也 
。寒气束肺,气塞不出,日久邪深,真气内陷,便溏下气,肺中寒涎注满,真气已不能到; 
其脉两关以下洪大滑数,两关以上细微如丝,其肤外凉内热,重抚如焚,病患自觉头上 
胸中不知何处,缺少一件本体,是肺中已无生气矣;夜静昼剧,阳气孤危,其哮逼苦状,实 
不忍见。予谢不敏,延后一月始殁。故知邪气逼塞,非正气自脱者,虽至极危,犹可稍延时 
日云。 
又按∶喘有三焦之辨。经云∶邪气在上,此风寒伤肺,气之不得升也;浊气在中,此湿 
热痰 
饮聚于胃,气之滞于升降也;清气在下,此寒湿之地气,从下焦脚膝之筋骨上入肝肾,直捣 
命门,命火不得安其宫,肺气不得归其窟,有呼无吸,此气之不得

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