417-读医随笔-第13部分

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。少阴气至，则自啮舌；少阳气至，则自啮颊；阳明气至，则自啮唇矣。《素问·阳明脉解　
》∶阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则弃衣而走，登高而呼；或至不食数日，反　
能逾垣上屋者。四肢为诸阳之本，阳盛则四肢实，实则能登高也；热盛于身，故弃衣而走也　
；阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏，而不欲食，故狂走也。二者证见于气，而病本于血。何　
者？凡血热极，津枯而燥，则肉痒难忍，虽抓搔至血流，犹不能止，恨不刀割而针刺也；热　
势稍杀，则痛作矣。夫人身之血，如胭脂然，有色有质，可粉可淖，人血亦可粉可淖者也。　
其淖者，津液为之合和也。津液为火灼竭，则血行愈滞；火热既盛，则气行愈悍，血滞于前　
，气悍于后。凡气之行也，前者往，后者续，以是循环无已。今则前气滞而未往，后气悍而　
涌至，气气相挤，而迫于血脉之中，于是血脉之中逼迫不通，胀闷万状，其余气旁溢于细络　
，更与脉外之气相逆，则皮肤之下又隐隐作痒，遂不自觉其自啮，破肉环形而不可止矣。仲　
景亦谓∶持强击实，以手把刃，坐作疮也。故病有嚼舌而死者，有遍身抓搔，皮破血流，寸　
无完肤，展转床蓐，气尽而死者。世皆指为冤业，孰知伤寒时病，此类极多，实为心脾血热　
之所致耶！此固由邪热太亢，而由误服热药温中发汗者尤众，本承气、白虎证，而妄用四逆　
、理中，势必至此矣。医者指为鬼祟，以文其过；病家认为夙业，以诬死人，岂不枉哉！事　
已至此，无策可施矣。若先于势未盛时，重用石膏、大黄、生地、丹皮、栀子之属，大剂温　
凉服之，犹可救也。凡患时气热病，初宜清热养液，如白芍、二冬、茅根、竹叶、石膏、知　
母之类，以掣出热邪；若大便不利，证显阳明，即防热入血分，三承气不可缓也。夫血犹舟　
也，津液水也。医者于此，当知增水行舟之意。叶天士所谓救阴不在补血，而在养津。即此　
义也。苟不知此，妄行温补，或妄发散，则血燥而气盛，气盛则壅，壅于小络，则为啮；壅　
于大经，则为狂走。其轻者壅于肌腠，亦变为瘾疹，欲出不出，而同归于死。经曰∶脉气辈　
至者，骈至也。骈至，故阳盛气实，脉胀自破也。　

卷三证治类
痰饮分治说
属性：（缪仲淳、柯韵　伯俱有此说，而未畅未确，今为伸其说如下）　
饮者，水也，清而不粘，化汗、化小便而未成者也；痰者，稠而极粘，化液、化血而未　
成者　
也。饮之生也，由于三焦气化之失运；三焦之失运，由于命火之不足。经曰∶三焦者，决渎　
之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。盖水入于胃，脾气散精，　
上　
输于肺，此即津也。其渣滓注于三焦，为热气蒸动，则不待传为小便，即外泄而为汗，故汗　
多则小便少也。下行入于膀胱，而膀胱有上口，无下口，仍借三焦之气化，始能下出，故曰　
气化则能出矣。其在三焦，则曰水；在膀胱，则曰津液者，水在三焦，质清味淡，外泄为汗　
则味咸，下泄为溺则气臊，皆受人气之变化，而非复清淡之本质矣。故汗与小便，皆可谓之　
津液，其实皆水也。火力不运，水停中焦，上射于肺。治之之法，补火理气，是治本也；发　
汗利小便，是治标也。痰则无论为燥痰，为湿痰，皆由于脾气之不足，不能健运而成者也。　
盖水谷精微，由脾气传化，达于肌肉而为血，以润其枯燥；达于筋骨而为液，以利其屈伸。　
今脾气不足，土不生金，膻中怯弱，则力不能达于肌肉，而停于肠胃，蕴而成痰矣；已达于　
皮膜者，又或力不能运达于筋骨，故有皮里膜外之痰也。又多痰者，血必少，而骨属屈伸，　
时或不利，此其故也。治之之法，健脾仍兼疏理三焦，以助其气之升降运化，是治本也；宣　
郁破瘀，是治标也。燥痰则兼清热生津，痰乃有所载而出矣。所以必用破瘀者，痰为血类，　
停痰与瘀血同治也。治痰不得补火，更不得利水；补水、利火，即湿痰亦因火热郁蒸，愈见　
胶固滋长，而不可拔矣。此痰饮分治之大义也。至于患饮之人，必兼有痰；患痰之人，亦或　
有饮，二证每每错出，此古人治法所以不别也。不知病各有所本，证各有所重。患饮兼痰者　
，治其饮而痰自消，痰重者，即兼用治痰法可也；因痰生饮者，治其痰而饮自去，饮重者，　
即兼用治饮法可也。　

卷三证治类
论咳嗽
属性：（前人每以有声无痰、有痰无声。细分咳嗽二字，今概不取。无声即不得为咳嗽矣　
，且亦安能无痰？但多少、浓薄、难出易出有不同耳！）　
《素问》咳论分五脏、六腑、四时，以决其病之吉凶。凡百病皆以自腑入脏者为渐深，　
病独以由脏出腑者为日久。盖百病是邪气内侵，咳是真气外脱耳！咳之为病也，五脏皆为之　
振动，内气不宁，渐离其根矣。今条析其证之轻重如左∶　
卒然咳嗽，连声不可暂止者，此冷风随呼吸而袭肺也。此风袭肺则咳嗽，袭胃则吐逆，　
吐逆　
更厉于咳嗽，杀人更速，故小儿当风饮食，最所忌也。急宜温散，以桂枝为君，力制风木猖　
獗之势。故凡风势之来，其风之头最厉，急入户避之；即卒无可避，亦宜谨护口鼻为佳。　
外感风寒，恶寒发热，亦多有咳嗽者。此风寒由经入肺也，宜先表散，久则兼清降。其　
咳声　
清响，而昼夜相等。经曰∶形寒寒饮则伤肺，咳逆而上气。然饮冷是由胃络入肺也，其声略　
重，宜温胃，略兼利湿。　
有清晨咳嗽数十声，吐出浓痰碗许而始安者，此胃中湿热蒸肺也。声如在瓮中者，经所　
谓声　
如从室中言，是中气之湿也。其咳声沉重，治宜宣郁流湿；亦有寒湿致此者，但其痰较清，　
其声略急，治宜温健脾土也。　
有咳嗽甚重，入夜尤甚，不可伏枕者。此肾水上泛，土弱不能行水，水气冲肺也。声重　
而又　
急，连连不绝，逼迫万状，气不能续，治用仲景小青龙法、真武汤法，分有无外感而治之。　
若水气重甚，目下肿，如新卧起者，十枣汤以泻之，轻则葶苈大枣汤，但必以附子白术汤善　
其后，乃无余患也。　
有停食嗳腐吞酸而作咳者，其证喉痒，而天明与日晡呛咳较甚，此亦挟风湿而然也。治　
宜渗湿化食，温化大肠。其病在胃与大肠之气滞而水停也，宿食不尽，咳必不止。　
有因燥而咳者，声干无痰，断续不匀，如为烟所呛，亦无定时，时吐涎沫。治宜降气养　
液。　
此多由时气亢旱，燥气所伤也，过食爆炙者亦有之。静卧则安，劳动则剧，与水饮昼平夜剧　
者相反。有阴火烁肺而咳嗽者，此劳气也。其咳五更黎明，连连不绝，声干少痰，喉中燥痒　
，由于肾竭肝虚，火升液耗，肺不能自润也。喉中常觉有一点干结，如树皮草叶，咳咯不出　
者，是少阴少精不上潮而脉络燥结者，非肺燥也。急宜滋润肝肾，清宣肺胃，开结行瘀，杀　
虫。凡风寒咳嗽，亦喉中作痒，但旋痒即咳，痒甚咳急；劳瘵咳嗽，渐痒始咳，咳缓痒微。　
此为异也。　
有喉中　然，似有物以梗之，颇碍呼吸，呼吸触之，即偶咳一两声，言语发声多不能　
畅，　
必先咳一两声，乃能出言。此脾湿不运，浊气上蒸也。治宜健脾行滞，疏利大肠，使浊气下　
降即愈矣。更有咽中如炙脔，如桃李核者，其病根亦如此，而甚焉者也。《内经》及《中藏　
经》、《脉经》多论此病，或以为肾，或以为胆，或以为肺，或以为大肠，或以为脾，有气　
横逆，有气郁结，横逆即湿浊不降，郁结者忧思莫解，大便必秘，经所谓“二阳之病发心脾　
”者也。（喉中　一证，《素问·咳论》以此为心咳之证。又曰∶心脉大甚，为喉　。《　
金匮》五水篇论此，为寒结关元，肾气上冲。）　
若夫肺痈、肺痿，则由肺家燥热太盛，实由脾家湿热熏蒸太久，浊气日增，清气不复，　
渐致　
液竭血沸而腐败矣。初起可治，宜清热宣郁，养液行瘀。三消、五隔诸证，亦是如此。此血　
热之所致也。　
陈修园谓∶久咳肺燥，可用人参生津。此必病起风热，素无水饮，日久风去热存故也。　
若风　
寒久咳，肺气不降，水道不调，愈久而水邪愈盛，不能伏枕，夜无宁刻矣。水饮上射，浮热　
逆升，俗每自谓热咳，求用凉药，医亦以肃肺，自求速效，遂令风寒永无出路，而成劳损矣　
。故吾谓∶今日咳劳，皆小青龙证也。　

卷三证治类
论喘（附哮）
属性：喘之为病也，其类有四∶曰气急，曰气逆，曰气短，曰气脱。其因有寒，有热，有虚，　
有实。缕析于下∶　
气急者，寒也。气之呼吸，取道肺脘，而胃脘附之，二脘者，气之所并行也。或风寒从　
毛窍　
，从背脊，入于肺络，侵及肺脘；或饮食寒冷太过，伤于胃脘。二脘相附，其气相通，有寒　
则彼此相移，二脘俱缩而不展，不展则气之道窄。寒微但呛咳而已，甚则肺中诸窍皆紧，气　
出不利，逼迫膻中不得上达，风寒与水饮相搏，夜不安枕，渐致摇肩仰息矣。经曰∶形寒寒　
饮则伤肺，气逆而上行。非逆而上也，乃伏而不得上也。近时医见呛咳，即投清降，以致二　
脘得药愈紧，阳气愈下，结愈上促，病者烦　不堪，如有捉其咽喉，缚其胸膈者是也。故近　
时患小青龙证，无不终致劳损者，徐灵胎谓为风寒不醒成劳病也。　
气逆者，痰也。有湿寒，有湿热，病属在里，非由外感，肥人多有此证。凡人之气，由　
口鼻　
呼吸出入者，其大孔也；其实周身八万四千毛孔，亦莫不从而嘘吸。痰阻经隧，则气之呼吸　
不得旁达，而聚于膻中，只能直上咽喉，出于口鼻，已觉冲激矣。更有时痰涎壅盛，横格膻　
中，而气道愈狭矣，此湿寒、湿热成痰成饮者所常有也。此人若感风寒，即近哮证矣。　
气短者，热也。亦有水气射肺，非风寒之外束，非痰证之有形，乍觉呼吸至膈而止，不　
能下　
达。非全不达也，入迟出疾，不能久留于内也。所以然者，肝、肾血热，阴气不敛也。又有　
感受风热，肺中津液为亢气所耗，不得柔润，膻中干燥，孔窍生烟，是气管因津液而燥急，　
气行不能开阖匀布也。伤暑者必有此证。凡气之流行，必有津以润　之，始能开阖滑利，燥　
则阴虚阳亢，觉开而不得阖矣。水气射肺者，或因渴饮乍多，或因汗出乍闭，湿逼热气上冲　
，如火得水以沃之，非真有胶固之水饮也。更有略无所因，而脾胃不运，大便久秘，肠中浊　
气上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者。仲景曰∶平人无寒热，短气不足以息者，实也。　
注谓∶实为饮邪，非也，大便秘结之故也。（温病有燥屎冲膈，气喘、舌黑、齿枯者，不治　
。）　
气脱者，乃真喘也。真气离根，呼吸至胸而还，不能下达丹田，自觉气无所根据，张皇失　
措，　
摇肩俯仰，烦躁不宁，无力下吸，出多入少。此或因久咳，或因大汗、吐、下，亡血、失精　
，阴脱而阳无所恋矣。急则危在顷刻，缓亦不过数日。仲景曰∶少阴病，下利止，息高者是　
也。亦有下焦肝肾久受寒湿，渐逼命火上越，肺气不能下纳者。　
其他自觉气少下陷，呼吸不足、不利，而不见喘促低昂、抬肩撼胸外形者，或禀赋不足　
，　
或脾胃有湿，或大病初愈，或过泄伤气，不可枚举，然病因大略如此，但有微甚而已。　
夫气急者，气不得出也，哮之微者，非喘也。气逆者，气不得散也，近于呕哕而非呕哕　
，亦　
非喘也。气短者，气不得聚，呼吸不续，近于喘矣，以其乍见，无他证，故无伤于根本也。　
三者皆病在于肺，而兼在胃。气脱者，散而不聚，升而不降，病独在肾。与前证情形迥别，　
本最易辨，惟夫气急之人，气逆之甚，渐至于脱者，其形想象，然病至此，真气已孤，直谓　
之脱亦可矣。尝诊一妇，自冬病喘，至春不愈，始延予诊。至则见其形状，非喘也，乃哮也　
。寒气束肺，气塞不出，日久邪深，真气内陷，便溏下气，肺中寒涎注满，真气已不能到；　
其脉两关以下洪大滑数，两关以上细微如丝，其肤外凉内热，重抚如焚，病患自觉头上　
胸中不知何处，缺少一件本体，是肺中已无生气矣；夜静昼剧，阳气孤危，其哮逼苦状，实　
不忍见。予谢不敏，延后一月始殁。故知邪气逼塞，非正气自脱者，虽至极危，犹可稍延时　
日云。　
又按∶喘有三焦之辨。经云∶邪气在上，此风寒伤肺，气之不得升也；浊气在中，此湿　
热痰　
饮聚于胃，气之滞于升降也；清气在下，此寒湿之地气，从下焦脚膝之筋骨上入肝肾，直捣　
命门，命火不得安其宫，肺气不得归其窟，有呼无吸，此气之不得