402-热病衡正-第21部分
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有业医者，以为药力太峻，不便轻用，旋值公郎乡荐继以公车，未免萦心，不及调治，迨至新正二日，复邀石顽相商，脉转弦而革，真元竭尽无余，半月以来，日眼人参数钱，如石投水……”（《张氏医通》）。
按：虚实之理，原有对待。人谓女劳疸属虚，多不敢用泻药，而后世亦咸以肾气丸为主治，至硝石矾石散一方，遂束之高阁，不独敢用者罕，敢服者亦罕，此案即是一例，良由仲景大法不明于世故也。
二，“应天王治中遍身发黄，妄言如狂，苦于胸痛，手不可近，此中焦蓄血为患，用桃仁承气汤，一剂，下淤血而愈。又太守朱阳山弟下部淤血发狂，用抵当汤而愈”（《续名医类案》）。
按；黄疸病机，多属湿热淤，但重湿者则曰无湿不成疸，重热者则曰疸以胃家实热为本，重淤者则曰黄疸必伤血，治疽要活血。实则湿重主以茵陈五苓散，热重主以茵陈蒿汤，淤重主以抵当汤，原是仲景之常法。后人偏执其一端，实失仲景之活法。上案是淤血黄疸之属实者，故用桃仁承气汤、抵当汤下蓄血而愈。若湿盛热重或正虚者，各宜辨证定方，又当别论，而偏执一端，划地为牢以自囿，诚为黄疸治疗之大忌。
虚寒黄疸房事不节，精血内伤，或脾阳不振，中土失健，虽无湿热，但因气血之败，不能华色，亦可产生疽黄。如太阴黄疸有寒湿与虚寒二个证型，《伤寒论》所论者属寒湿，故有“小便白利者，不能发黄。”“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也”等论述。《金匮》中所论者属虚寒，故曰；“男子黄，小便自利，当予虚劳小建中汤。”“黄疸病，小便色不变，欲自利……”等论述。此外，《金匮》“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疽。”以及“尺脉浮为伤肾”，“女劳之病，非水也，”等条文所述，虽不属太阴黄疸而属少阴黄疸，但也属虚寒而不是因于湿，故后人每用畜鱼置介法治疗。诚因虚寒黄疸非因于湿，故小便自利，且色亦可不变。而寒湿黄疸，则与湿热黄疸一样，同样与湿邪排泄不畅有关，故均有小便不利并色变黄之征。当然，寒湿者可以兼虚，虚寒者可以兼湿，淤热者可以挟湿，湿热者亦多兼淤，但这是另一个问题，宜当别论。
现举虚寒黄疸治案一则如下
“柴屿青治觉罗马德夫人病疸，医投茵陈五苓散未效，又合末药服之，肌肤白，眼皆如金色，转致不思饮食，右关缓弱特甚。柴曰：胃为水谷之海，脾为仓禀之官，腑脏失职，湿热滋甚，今唯有调其土，使能健运，湿热自去，不必治疸，而疸自愈矣，六君子汤加厚朴、炮姜以温中，神曲、麦芽以助戊巳之化，不数剂而全愈。”（《续名医类案》）
按：泛用苦寒清利以治疽之时弊，前人早巳论及，儿科于此，尤须注意，陈复正云：“小儿黄病，昧者一概呼为湿热。无非除湿利水，清热退黄，除此之外，无别法矣，岂知湿热发黄者少，脾虚发黄者多。盖脾土强者，足以悍御湿邪，必不生黄，惟其脾虚不运，所以湿来乘之。”湿热发黄少，脾虚发黄多，在儿科者或如是，成人则究亦以湿热黄疸为居多，但虚寒黄疸亦不可忽视，上案虚作实治，泛用清利，反致增疾之覆辙，今人亦有重蹈者，此所以余尝有治疸须重脾之论也。
疫毒瘟黄
瘟黄仲景书中未见记载，其名出自《明医杂著》，实即急黄，急黄最早见载于《渚病源候论》，认为是：“因为热毒所加”而致。《杂病源流犀烛》认为是感受“天行疫疠”之气，故亦可称为疫毒急黄。此种黄疸的临床表现具有发病急，病势重的特点，常一患病即出现卒然身黄，迅速加深，黄色如金，心满气喘，高热口渴，尿如柏汁；腹胀胁痛，神昏詀语，烦躁，脉弦数或细数，舌红绛，苔黄燥，吐衄便血，身见斑疹，或出现腹水昏迷等证。这种急剧症状的出现，与病因属特殊的热毒疫气，不同于一般的湿热有关。从其病理变化来看，此种；热毒之邪很易内陷心包，入侵营血，故化燥伤阴较速。其治疗以清热解毒、凉血滋阴、清心开窍为大法，一般用犀角散为主方，配合生地、丹皮、玄参类的凉血滋阴药以及金花汤，牛黄丸一类的清热解毒、清心开窍剂加减。此证有时虽亦可挟湿，但由于病因主要是热毒，且每从燥化，故也是一种非湿黄疸。若与热燥黄疸比较，彼之病因非疫毒，此则是疫毒为患，故证有轻重之殊。囿于“黄疸无湿不成”之认识者，由于论疸不离一个“湿”字，谓此证亦是“湿热挟毒”，实属不妥。此证无论就病因论，从病机看，或结合治疗分析，均不得谓是湿作祟。
结语：论黄疸若只强调湿热，或只强调淤热，而全然不知有燥化非湿之诸证型，这种认识是片面的，须知仲景治疸之法，有麻黄连翘赤小豆汤的汗法；抵当汤的下法；栀子豉汤的吐法；栀子柏皮汤的清法星小柴胡汤的和法，小建中汤的补法，硝石矾石散的消法；于寒湿中求之的温法；茵陈五苓散的利法，猪膏发煎的润法等等。其层次之明，法度之严，方药之细，均可师可法。如单就阳黄论，则在太阳分经府气血，入阳明别吐清下润，在少阳立疏和通泄，治亦不同，凡此均足以说明，仲景并不专执一法一方以泛治。若此而不知，竟以“湿，热、淤”三字作茧自缚，唯知以清热利湿行淤之品杂凑成方为用，是划地为牢，自陷于狭隘。
《伤寒论》第200条释疑①
《伤寒论》第200条的原文是：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。〃此条亦见于《金匮·黄疸篇》，仅“微烦”作“发烦”。历代医家对此条的解释很不一致。笔者不揣谫陋，略谈己见，以供参考。
一、历代医家的几种解释
历代医家对此条的解释，约有五种：
1·认为是阳明（胃）中寒证。考历代之注《伤寒论》，持此种观点者甚众，如柯琴、方有执、程云来、舒弛远、程应旄等。成都中医学院主编的《伤寒论讲义》也持此说：“阳明病脉应沉大或沉实，今脉迟，是胃阳虚弱，阳明中寒证。〃②
2·认为是阳明（经脉）虚寒证。张隐庵说此条是“言阳明经脉虚寒而成谷疽也。……病在经脉，虽下之而腹满如故，所以然者，以脉迟而经脉虚寒故也。”③一般说，阳明病有传有中，传是从经脉传，中是直中于里，所传为热，所中属寒。此外，尚有认为是经脉虚寒证者，则第236条；“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，可发汗，宜桂枝汤。”即指此言。
3·认为是阳明经热证。成无己说：“阳明病脉迟，则邪方入里，热未为实也。食入于阴，长气于阳。胃中有热，食难甩饱，……脉迟为热气未实，虽下之，腹满亦不减也”④成氏所说的意思是虽有热，但尚未形成阳明腑实证，仍是阳明经热证。
4·认为是阳明虚热证。尤在泾在《金匮心典》中说：“脉迟胃弱，则谷化不速，谷化不速，则谷气郁而生热，而非胃有实热，故虽下之而腹满不去。”他在《伤寒贯珠集》中，也有类似的注文。喻昌也说：“因外感阳明，胃中之余热未除，故食难用饱，饱则食复生热，二热相合，而发烦头眩。……不过虚热内壅，非结热当下之比。”⑤
5·认为是太阴（脾）虚寒证。吴谦说：“谷疸属胃热，脉当数。今脉迟，脾脏寒也。……其证原属太阳寒湿郁黩而生……属脾阴寒化而不可下者也。”④今人宗此说者较多，如南京中医学院编的《金匮要略译释》说：“这显是太阴虚寒证”；成都中医学院编的《金匮要略选读》说：“本条论述谷疸从寒化的病机。……是太阴脾虚寒证。”
由于对病机认识不一致，各家的治方也就不同。柯琴说：“当用五苓散调胃利水，”；⑦张璐说：“不但下之无益，即发汗利小便之法，亦不可用，惟当用和法，如甘草于姜汤，先温其中，然后少与凋胃微和胃气可也。”⑧喻昌虽亦主和，但他认为应该用小柴胡汤⑨；近代多宗温法，如《金匮要略译释》和《金匮要略选读》说：“当用温法，如理中、四逆等方。”同一条文，在临床应用中出入如此之大，实有辨析清楚之必要。
二、证属燥淤之我见
查本条脉证有三：（1）脉迟，（2）食难用饱，饱则发烦头眩，（3）必小便难。根据“虽下之，腹满如故”一句，可知原有腹满，因此，实际共有四证。据其脉证进行分析，笔者不同意上述五种解释。
第一、阳明中寒证属虚寒，但“发烦”明是热证，不得谓“烦”为寒证。阳明中寒证，因胃中虚冷，饮水则哕，是胃气逆行，不能纳食，故称“不能食”，本条称“食难用饱”，且与“饱则发烦，，连为一句，与“不能食”用词有异，蕴义有别，不应等同。
第二、如果说是阳明经脉虚寒证，参考《伤寒论》笫236条，则应有微恶寒而不应有发烦及腹满。
第三、如果说是阳明经热证，则不应有“脉迟”“腹满”这二大腑病脉证。
第四、太阴病属虚寒，故与热证“发烦”相悖。脉迟，腹满虽可见于太阴病，但也可见于阳明腑证。称太阴病为阳明病，考诸《伤寒论》，仲景并无此种提法。太阴病既有脾虚不运，也有胃气上逆而吐，故称“食不下”，此亦不应与“食难用饱”等同，大阴病以吐利、腹满为主证，但小便不难，若谓太阴黄疸小便必难，此亦不然，因太阴黄疸有寒湿与虚寒两个证型，“若小便自利者，不能发黄”，这是针对寒湿型言，若虚寒型，小便可以自利，《金匮》有“男子黄，小便自利”、“黄疸病，小便色不变”等条文为证，如果本条是虚寒型黄痘，仲景必不谓“必小便难”，而脉迟、腹满、溲难这三证，非为太阴证及阳明中寒证所独具。故为此而置“烦”字于不论或曲解“烦”字，均为不妥。
根据以上分析，笔者认为“阳明虚热证”之说还稍近理。但尤在泾注解失之简略，奥旨未能昌明，近世多不采用；而喻昌之出方，尤悖经义，故须商榷。
我认为此条病机应届本虚标实。胃家实是阳明病之提纲，而最易损津耗液则是阳明病之特点。阳明病之脉，经病洪，腑病迟，既然是“阳明病，脉迟”，就宜作阳明腑病看。阳明病多从燥化，后期热邪虽退，而津液受伤，胃肠干燥，大便多硬，此时虽不象中寒证及太阴病那样，因有哕、呕而“不能食”或“食不下”，但“食难用饱”，这是因为胃中余热未除，若饱食则食复生热（此即说明“食难用饱”，是形容多食不适，与“不能食”“食不下”不同），二热相合而发烦头眩。胃肠中糟粕，因津亡液燥而结实，常引起排便困难，大便坚燥准下，故腹满。至于小便难，则说明津液内竭，这与114条“阴虚小便难”情况类似，都是津液耗伤的表现，不是指湿邪内蓄，排尿不畅。这时虽“有燥屎在胃中”，但因为是津液内竭所致，故“虽硬不可攻之”。因此，本条应届本虚标实之证。其病机是津伤肠燥，因燥致结，田结实而致淤，因淤结而发黄，在这种情况下发生的黄疸，与谷物化成之糟粕壅实不去、加之多食饱食、造成食复的关系甚大，故曰；“此欲作谷疸。”吴谦说：“谷疸属胃热”，有一定道理，但谷疸之脉不一定“数”。
为什么对本条病证有时会误治？果如《金匮要略译释》所说：“本条的辨证关键在于脉迟，同时还应伴有舌淡神疲，色黄晦暗等证”，那就与属实热的阳明腑证恰恰相反。实际上，本条是因为“有燥屎在胃中”，脉证与承气汤证有相似之处，所以容易误治。但二者之间，有阴津已伤未伤之分，热邪方盛已衰之殊，故仲景特出此条，叫人明辨虚实。若谓“阳明病，脉迟”是太阴病，未免令人愕然。此证所以容易误治，正是因为有阳明腑病脉证之表现，因此仲景说：“所以然者，脉迟故也。”
三、辨清本条内容的实际意义
第一、利于合理地补出冶方，并使有关条文捐到比较确切的解释。本条当以润导行淤为大法，采用猪膏发煎较为合理。黄疸虽以湿热为常，但发热伤津之后或热病后期，邪退正虚，朋津不足，因燥致淤，因淤结而发黄者亦有之。此种黄疸是燥淤黄疸，《金匮》中论之较详，如《黄疸篇》说：“腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。”即指此种证型。但由于本条文蕴义不明，故有作湿热或寒湿的种种注释，现阐明第200条之本旨，再与此条结合看，实有互相补充，互为说明之妙，故此条·之身痿黄（舌痿是身痿）是对黄色枯燥不润泽的形容，与《湿病篇》的“熏黄
