402-热病衡正-第14部分
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现问纺泻盼掳赋跽镌唬骸坝衣龊榇笪蘼祝钌耸痔酰心娲陌疲侍酰吃瓴荒庇性a语，身热且呕，议两清心营肺卫之热。川连一钱、知母一钱，藿香梗一钱、竹叶一钱、丹皮一钱，生甘草八分，日二帖。”①此案病在上焦心肺，其所用藿梗、丹皮是否上焦药亦不妨姑置不论，若黄连但走中下，甘草纯然里药，知母亦中焦药，又何以俱用之？
又下焦篇二十条下曰：“犀角味咸，入下焦血分。”犀角地黄汤之地黄入肾经，白芍、丹皮入肝经，俱系下焦药。然犀角地黄汤却用于上焦病而不忌。诸此之类，毋用多举，总之，吴氏忽而说黄芩是里药，有犯中之弊，上焦病初起不可用；忽而又说黄芩是手太阴药，并用于肺疟，手太阴暑温等上焦病。忽而况厚朴是中焦药，批评又可用厚朴于温病初起是治上犯中，忽而自己又用厚朴治手太阴暑温，说：“厚朴皮也，虽走中焦，究竟肺主皮毛，以皮从皮，不为治上犯中。”忽而说黄连、甘草，纯然里药，忽而又用于治上焦温病。其自相矛盾若此，吾真不知其何以自圆。
参考文献
①吴瑭，《吴鞠通医案》，人民卫生出版社，1981
略评吴鞠通“寒温始终不同”的观点
《温病条辨》说；“伤寒由毛窍而入，自下而上，始足太阳。足太阳膀胱属水，寒即水之气，同类相从，故病始于此。治法必以仲景六经次传为祖法。温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴。太阴金也，温者火之气，风者火之母，火未有不克金者，故病始于此，必从河间三焦定论。”这就是说：伤寒是感受寒邪而致，温病是感受温邪而致，二者在病因上有不同；伤寒始于足经，自下而上，温病始于手经，从上而下，二者在病理上也有不同，伤寒分证，必按六经定法，温病分证，必从三焦定论，二者在辨证上也是有不同，既然病因、病理、辨证等方面都不同，治疗自然亦不同。鞠通认为上述种种之不同，不是初异后同，而是始终对立。所以，他在中焦篇，仍然强调“彼此对勘”。我们知道，仲景治阳明病，主以白虎承气。鞠通治阳明病，也用白虎承气。在伤寒化热，传入阳明之后，实际上已没有什么寒温之不同了。但鞠通不承认这一事实，认为仲景之运用白虎承气，是治伤寒，而他的运用白虎承气，是治温病，他说：“伤寒伤人身之阳，故喜辛温甘温苦热，以救其阳；温病伤人身之阴，故喜辛凉甘寒甘咸，以…救其阴。”他为了说明阳明病阶段仍有这种区别，所以特地减少大承气汤中厚朴的剂量，并加注指出：“厚朴分量不似《伤寒论》中重用者，治温与治寒不同，畏其燥也。”鞠通不但认为在到了同样用大承气汤治疗阳明腑实证的时候，仍有“治寒治温之不同”（厚朴温燥，鞠通认为治伤寒之阳明腑实可以重用，治温病之阳明腑实则不可重用），而且，在外感热病到了末期，邪入少阴，出现癸水受伤，脉见结代的时候，仍有寒温；之不同，所以他说：治温病之运用复脉汤，应当“去参、桂，姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴，故云加减复脉汤。在仲景当日，治伤于寒者之结代，白有取于参、桂、姜，枣，复脉中之阳，今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。”鞠通之所以制加减复脉汤一方，并减少大承气汤中厚朴之用量，其目的都是为了区别寒温之异治，这种做法，充分地反映出了他“寒温始终不同”的观点。
鞠通在《温病条辨》中，曾多次提及《伤寒六书》，加以抨击，实际上对寒温异同的看法，陶节庵到是对的，而“寒温始终不同”的观点，到是错的。陶氏认为：寒温之异，在表证不在里证。他说：“春分后，夏至前，不恶寒而渴者为温病，用辛凉之药微发汗。里证见者，用寒凉之药急攻下。切不可误汗误下，当须识此。表证不与正伤寒同治，里证同。”“夏至后有头疼发热不恶寒而渴者，为温病，愈加热者为热病，止用辛凉之药解肌，不宜大汗。里证见，急攻下。表证不与正伤寒同治，里证同。”“立秋后霜降前，有头痛发热不恶寒，身体痛小便短者，为温病，亦用辛凉之药，亦不宜汗。里证见者，宜攻下。表证不与正伤寒同治。〃这是具有一定见地的。·伤寒初起见表证时，宜辛温解表；温病初起见表证时，宜辛凉解肌。所以陶氏说温病表证不与正伤寒同治，寒温二派对这一点很少异议。但对里证是否亦与正伤寒同治，则鞠通与陶氏之见解，是有出入的。实际上，伤寒由太阳而传入阳明，表证罢而里证见，这时与温病不见表证而只见阳明里证者，病机实无二歧，故陶氏温病里证治法与伤寒同的说法是正确的。这一观点，连章虚谷及金寿山氏都表赞同，章氏说：“温病初起，治法与伤寒迥异。伤寒传里，变为热邪，则治法与温病大同。”金氏也说：“伤寒与温病治法之异，主要在初起见表证时。”所以，鞠通“寒温始终不同”的观点，是难以令人苟同的。
鞠通为了人为地将寒温始终相对立，著书好寒温对峙立论，在《温病条辨·凡例》中，他说：“《伤寒论》六经由表入里，由浅及深，须横看。本论论三焦由上及下，亦由浅入深，须竖看，与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙。”实际上也未必。我们知道，《伤寒论》的阳明病，有太阳阳明，少阳阳明，正阳阳明之不同，所谓正阳阳明，就是阳明本经自病。而温病的阳明病，也不一定都是先从太阴肺经传来的，如鞠通最崇拜的叶天士，就说“夏暑发自阳明”。鞠通自己也说有“湿热受自口鼻，由募原直走中道”的。所以，同样的外感热病，同样的发自阳明，同样的以白虎承气为主方，在这种无不同可分处，硬分出寒温异治之不同来，实在是毫无意义的。
鞠通之误，误在不知伤寒六经，须分传中。须知所传俱热、所中俱寒，如果说阳明中寒证以及寒邪直中少阴诸证，与温病的阳明证、少阴证，要对看，在这一基础上，说：“伤寒伤人身之阳，故喜辛温甘温苦热，以救其阳，温病伤人身之阴，故喜辛凉甘寒甘咸，以救其阴。”则自无可议。然鞠通不分传中，认为六经诸证，病即热化，邪仍属寒，在到了同样用大承气汤的时候，仍寒温对勘，并减轻厚朴用量以示寒温之异治，这种做法，纯系人为，不合事实。明乎此，则于少阴温病、邪退正虚、脉见结代而需要运用复脉汤时，是否必须去掉参、桂、姜、枣，实大可不必受“寒温始终不同”观念之束缚。须知阴阳有互根之理，热病后期，在邪退正虚，脉见结代之际，心之阴阳每二不足，故仲景复脉，养阴养阳；两不偏废。当然，鞠通之加减复脉汤，对于阴伤偏多，并有余热虚热者，酌加知母之类，固亦合适。但若谓原系伤寒，故复脉可用参、桂、姜、枣，原系温病，用复脉即当去此，则大谬。至于鞠通治伤于温者之阳亢阴竭，在热邪尚盛之际，不用大补阴丸，滋阴地黄丸诸法而竟投加减复脉汤之纯补，亦未免过泥养阴敌阳，壮水制火之说。然凡此之类，以其不关本文论旨，且书中瑕疵极多，本难数纸可尽，余有感于此，已另著《温病条辨百误》以详驳之，故此处仅因论复脉而顺及之，不复多作详述。
略评“复脉为热邪劫阴之总司”
《温病条辨。下焦篇》第八条说；“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。”在此条自注中，吴氏又说：“复脉为热邪劫阴之总司。”这种“以补阴之品，为退热之用”的蓟法，是否合理？笔者有二点不同意见。
一，正未大虚，不宜纯补
鞠通之复脉，从《伤寒论》之复脉汤加减而来，由炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶，麻仁等六味药组成，故又名加减复脉汤。从此方药物来分析，属阴柔滋腻之纯补法。纯补法在阴竭阳脱、元气将离之际，复阴挽阳、留人治病，固为中医救治急证之一法。但在一般正邪分争、正未大虚的情况下，总以祛邪扶正、邪正兼顾为合适。然鞠通则否，他不但对误表损伤津液者（这种情况大多发生在温病初期）主以复脉，对劳倦内伤而感温病者亦主以复脉，甚至对“脉尚躁盛，邪固不为药衰，正气亦尚能与邪气分争”者，亦“重予复脉”，这种认为只要“扶正以敌邪，正胜邪自却”的观点，正如赵晴初所说，是一种“君子满座，小人自无容身之地”的迂腐观点。聂久吾说：“予壬辰春初，在京会试，天寒夜坐久，感寒头痛，服疏散药未经出汗，其头痛数日不止，却无他证。或谓感寒甚轻，已五六日，岂复有外邪，殆劳神内虚，理宜补之，劝服补中益气汤二剂，不知外邪未散、补药助邪为害，遂至神气渐昏，饮食少进，晚间呃逆不止，如是者数日，乃延医，用前胡、桔梗，贝母，麦冬，连翘，香附、广陈皮，甘草，数剂而愈。予生平少病，兹外感未清，而轻用补，身受其害若此。因悟外感内伤，并外感兼内伤，与内伤挟外感诸治，盖原于此，因述之，以志折肱之意云”（魏玉璜根据此案用药，认为是温病，故收载于《续名医类案》温病门）。今结合这一医案医话来分析鞠通运用复脉之主张，其过泥扶正却邪、养阴敌阳之说，运用纯补法失之于滥，这一点是不难看出的。故余谓在体虚感邪，误表伤津，及热邪劫阴等情况下，若欲用复脉汤，总以与祛邪之品适当配合，邪正兼顾为合适。
二，热邪劫阴，不能废清
温病热入下焦，灼烁真阴，鞠通不论其在少阴在厥阴，均主以复脉。但此方养阴虽然有力，清热究嫌不足。少阴癸水之伤，既然是热邪久羁所致，当前又是处在热邪劫阴之状况中，何以治疗只顾滋阴之一面、不顾清热之一面？陆九芝曾针对这种药法，提出了如下批评，
“盖人之所病者寒也温也热也，只去其寒与温与热，其人而阴本不虚者，无伤也，即其人而本属阴虚者，亦无恙也。乃不防其阳盛伤阴，而独防阴虚邪恋，于是防其劫津，防其发疹，防其动风，防其热入心包，至末而防其脱。夫既曰劫曰发曰动曰入，则自有劫之发之动之入之之物在，不去其劫之发之动之入之之物，而药反留邪以劫津，引邪以发疹，助邪以动风，领邪以入心包，而同归于脱，防云何哉。阳之方盛，徒曰存阴，阴既不能以些微之药而存，而三五日间阳邪之足以伤阴者，方且势如奔马，涸液枯津，是其阴伤于药后者，不更甚乎。总之，使病速去，阴始不伤，欲保其阴，必速去病。”陆氏对热邪劫阴之治，认为“急去热邪，阴始可保，一去其热，阴即不伤。”这是具有一定见地的。
或谓陆氏之言，过分强调清热，未免忽视滋阴疗法的重要性。然鞠通之主张，不亦有过分强调滋阴疗法作用之偏面性吗？余谓在热邪劫阴、阴津已伤之情况下，清滋二法，不可偏废，今以“复脉为热邪劫阴之总司”，则几乎废置清法于不问，这无论如何也不能认为是一种全面合理的治法。就热邪劫烁下焦真阴之冶来说，实则丹溪之养阴法很可宗法，因为用知柏清劫阴之邪热，用地黄补不足之真阴，清滋并施，实有相得益彰之效。惜鞠通计不及此，于下焦温病热邪劫阴之治，反摒弃了地黄知柏互用之良法，此诚属千虑之一失。谢诵穆曾批评鞠通，说他只学到了丹溪滋阴法之一半，即亦为此。
或为之辩云：复脉原为邪少虚多者设，若壮火尚盛，另有黄连阿胶汤法在。余谓不然，须知黄连阿胶汤是以黄连为主药，黄连善泻心火，诚如柯琴所说：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，是上焦实热，宜黄连阿胶汤。”但由于鞠通不分手足，将黄连阿胶汤、甚至连麻杏石甘汤等手经温病之治方，不列置于上焦篇，悉混入于下焦中，若后人因循失察，不辨其讹误，竟以之代替知柏地黄之法（此乃治足少阴热邪劫阴，癸水虚亏之正法），实属蒙混。
结语：以“复脉为热邪劫阴之总司”，很不妥当，余谓治手少阴温病之壮火尚炽者，可用黄连阿胶汤（但此方寓有“先安其未受邪之地”之意），治属上焦。若足少阴温病之壮火尚炽者，可用大补阴丸法。若于热邪劫阴、邪少虚多而运用复脉，亦宜酌加知母、丹皮之类，以补其清热力弱之不逮。而滋阴地黄之类，亦俱可视邪正虚实之多少而酌用。总之，加减复脉仅为温病后期阴虚热微邪少者之一法，吾人不可受鞠通说之影响，竟以之为治疗下焦温病热邪劫阴之常法。一字真传空费解三生幻相尽随缘2005/11/3020：00三七生管理员积分20145发帖18080注册2005/7/8#2剖析伤风谈寒温——温邪说质疑
伤寒温病之争，聚讼纷纭者久之。
