402-热病衡正-第13部分
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结语：温热病并不都“必先犯肺”。“脑炎”等急性热病，昏迷詀妄很常见，叶派说这是“逆入心包”，然实则多属热盛蒸脑。伤风、肺胀等病确乎是“首先犯肺”，但只要稍用些能治病的药，又决然不致“逆入心包”，此所以陆九芝强调“胃病有神昏肺病无神昏”⑨。因此，彼十二字决不能说成是温病之总纲，前八字是指部分呼吸器病言，与后四字实际上并不具有紧密之联系。
参考文献
①姜春华：叶天士的温病，杂病的理论与治疗，中医杂志（8）：8，1978。
②《增补临证指南医案·幼科·伏气》，龙文书局石印。
⑧同②卷三温热门华五五案
④同②卷三暑门某三三案
⑤谢诵穆：《温病论衡》，知行出版社。
⑥时逸人：《中医伤寒与温病》，上海科技出版社，1958
⑦同⑤
⑧杨宇：陆九芝用葛根芩连汤治湿温刍议，陕西中医（2）：3，1983。
⑨陆九芝：《世补斋医书·前集上》
“夏暑发自阳明”质疑
“夏暑发自阳明”是叶天士提出的著名论点，后世咸宗之，如《温病学》说：“暑为火热之气，传变迅速，故其侵犯人体，多径入气分而无卫分过程，所以初起即见高热烦渴，汗多等热盛阳明气分证候。叶天士说；‘夏暑发自阳明。’即概括指出了本病发病的特点。〃①余谓此说以偏概全，大可商酌，现质疑如次：
一、与仲景学说相背
仲景论暑，其一曰：“太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而褐也。”其二曰：“太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开，前板齿燥。若发汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚。”其三曰：“太阳中暍者，身热疼重，而脉微弱，此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也。〃观此可知；仲景认为，暑邪伤人，从太阳始。后之注《伤寒论》者，观点大多同此，如张隐庵说：上“三节，皆暍伤太阳。暍者暑也，暑为热邪，故云太阳中热者，暍是也。”②沈明宗说：“此言正暑病也，邪之伤人，无有不从皮毛而入，故曰太阳中热。”③吴谦说：“中暑热病，亦由太阳表入，故曰太阳中热者，暍是也。”①他如成无己、方有执、程林等注家，其释亦不离乎太阳。叶氏可能是因《金匮·痉湿暍病篇》，见仲景治太阳中热，主以白虎加人参汤，遂有“夏暑发自阳明，古人以白虎汤为主方”之说，实则自虎为阳明病之主刑，并非阳明病之专药（此笔者另有专文），若不明此义，竟因此而遂谓仲景以夏暑发自阳明，则是置仲景论暑三条俱云太阳之明文于不顾了。显然，仲景以夏暑先伤太阳，叶氏以夏暑发自阳明，二说相背。
二、与诸家经验不合
不少医家认为：夏暑发自手少阴，如戴思恭说：“暑先入心者，心属南方离火，暑气所入，各从其类也。”④陈无择认为暑伤五脏证各不同，但伤心居多，他说：“夫暑，在天为热，在地为火，在人脏为心，故暑喜归心。”⑥王肯堂说；“张氏曰；清邪中上，浊邪中下。其风寒湿者，皆地之气，系浊邪，所以俱中足经。唯暑乃天之气，系清邪，所以中手少阴心经也〃⑦他如《澹寮方》、《医方大成》、《永类钤方》、《百病治法》、《济生方》等古籍中，亦均有“暑之中人，先著于心。”⑧等论述。又因暑多夹湿，故一般主张：“治暑之法，清心利小便最好。”⑨王孟英赞同上述观点，也说“暑是火邪，心为火脏，邪易入之，故治中暑者，必以清心之药为君。〃⑩
另有不少医家认为：夏暑发自手太阴，如陈修园说：“暑伤气，初感即发，其邪在肺。”⑾何廉臣说：“暑气从鼻吸入，必先犯肺。〃⑿邵仙根说：“暑从口鼻吸受，先入于肺。”⒀吴鞠通认为；“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清，偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温。”所以他标暑温之大纲说：“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之，脉芤甚者，白虎加人参汤主之〃⑩（此为白虎非阳明病专剂之一证）。此外，如秦笛桥等人，亦均有“暑之偏于热者，多手太阴证”⑩之类的论述。
以上诸家，意见虽有分歧，但在暑邪先伤上焦这一点上，认识是一致的，而阳明属之中焦，即此可见叶说与诸家经验不合。
三、与临床实践不符
观历代名医医案，夏暑不但发于手太阴者不少，且有发于足厥阴等经者，发自阳明的，实仅为暑邪发病之一端，决不能概言是暑邪发病之大体，此即《临证指南医案》亦如此，现举数案以证之：
1·叶天士治龚六十案云：暑必夹湿，二者皆伤气分，从鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病，治法以辛凉微苦，气分上焦廓清则愈，惜乎专以陶书六经看病，仍是与风寒先表后里之药，致邪在上漫延、结锢四十余日不解，非初受六经，不须再辨其谬。经云，病自上受者，治其上，援引经义以论治病，非邪僻也，宗河间法。杏仁、栝蒌皮、半夏、姜汁、白蔻仁、石膏、知母、竹沥，秋露水煎。⑩
按：从《临证指南医案》来看，叶氏治暑病，多有“暑热湿气，始由肺受”等语。其治案多属暑邪入中手太阴之证，此案即其一。此案暑邪久延，仍在上焦肺经，故以知母、石膏等清手太阴之热，用竹沥，半夏等化其夹杂之湿，并用杏仁、蔻仁等宣展气机，以利于散郁火，化痰浊，药法理路较清晰。吴塘之标暑温大纲，即是从此等治案来。然不知叶氏何以于著书时偏云“夏暑发自阳明，”，若云白虎为阳明经药，用白虎涤暑，必属之暑热已炽，则此案何以又云邪在上焦漫延。即此观之，其理论与实践有矛盾，亦明矣！
2·吴鞠通治王某案云：暑伤二太阴，手太阴之证为多，一以化肺气为主。飞滑石八钱，连翘三钱，白通草一钱，杏仁泥五钱，金银花三钱，白扁豆花一枝，生米仁五钱，厚朴三钱，鲜荷叶（去蒂）一张，藿香叶一钱，白蔻仁（连皮）二钱。煮二杯，分二次服。今晚明早各一帖。⑩
按：吴氏认为暑邪先伤肺经，初病用药，忌犯中下，他说：“若黄连甘草，纯然里药，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以连翘、银花，取其辛凉达肺经之表，纯从外走，不必走中也。〃⑩此案治法，正是这种治疗主张的反映。《清代名医医案精华·秦笛桥医案》暑证第一案以及《重订全国名医验案类编·暑淫病案》高丝云治魏国安案等案的药法，与之大体相同，此等类案，古籍中俯拾可见，说明夏暑发自手太阴者，确乎不少。
3·何拯华治王姓妇中暑案云：素因血虚旰热，外因猝中暑风，一起即头独摇，手足麻木，甚则痹疯，不能起立，立即晕倒，脉弦小数，舌红兼紫，脉证合参，此暑风直中肝经，治从张畹香成方加减。鲜生地六钱，当归身一钱，宣木瓜一钱，白蒺藜二钱，碧玉散三钱（荷叶包，刺孔），鲜荷叶梗七寸，连芽桑枝二尺，⑩
按：明·龚信说：夫暑者，相火行令也。夏月人感之自口齿而入，伤心包络之经。其脉虚，或浮大而散，或弦细芤迟：其外证头疼身热，口干烦渴，面垢自汗，倦怠少气，背寒恶热，甚者火盛制金，不能平木，肝邪独旺，以致抽搐不省人事。⑩此案病机，正是属此。诸此类案，足证暑邪伤人，发自何经，每随人体质状况而异，故辨证决不可拘泥发自阳明之说，顾今人竟以暑入阳明为暑温之本病，则上述类案又当为暑温之何证？即此观之，执暑入阳明之一端以概其余，是值得商榷的。
结语：1。暑为六淫之一，其伤人为病，不外新感伏邪二种，新感者称暑温，伏邪者称伏暑，伏暑称之发，医家并不以阳明一经局限之，而暑温一证，反好引“发自阳明”之说。殊不知此说不独与叶氏“温邪上受，首先犯肺〃之说自相矛盾，且核稽治案，不合实际，故今予驳正之。
2。“中暑无问表里，通宜白虎”之说，本不足以为训，若吾人学而不思，拾前人糟粕而张大其言，误以为夏暑必发自阳明，“一概袭用成方”“但清其内，不解其外”，若是而误治，则诚如喻昌所云：此“医之罪也。”
参考文献
①南京中医学院主编，《温病学》（全国高等医药院校试用教材），上海科技出版社，1981
②张隐庵，《伤寒集注》
⑧丹波元坚等，《金匮玉函要略辑义》，人民卫生出版社，1983
④吴谦等，《医宗金鉴·伤寒论注》，人民卫生出版社，1979
⑤戴思恭，《证治要诀》
⑥陈言，《三因极一病证方论》，人民卫生出版社，1983
⑦王肯堂，《证治准绳》
⑧转引自《医方类聚》
⑨王纶，《明医杂著》
⑩王孟英，《温热经纬》
⑩徐衡之等，《宋元明清名医类案·陈修园医案》，国医印书馆
⑩何廉臣，《重订全国名医验案类编》，上海科技出版社，1982
⑩吴坤安，《伤寒指掌·卷四暑证》，上海科技出版社，198
0·i：1··吴鞠通，《温病条辨·上焦篇》，人民卫生出版社，1978
⑩秦伯末，《清代名医医案精华·秦笛桥医案》，上海科技出版社，1981
⑩华岫云等，《临证指南医案·暑》，龙文书局
⑩吴瑭，《吴鞠通医案》，人民卫生出版社，1981
⑩同⒁@
⑩同⑩
⑩转引自《古今图书集成医部全录》
吴鞠通论治上犯中药殊多矛盾
吴鞠通的《温病条辨》，崇拜者捧之为经典。实则此书理论上殊多矛盾，吾人当明辨其瑕瑜而决不可盲从。现就其有关治上犯中药禁的论述，作为举例如次；
吴氏认为：凡病温者，始于上焦，在手太阴。治上焦如羽，非轩不举。故治温病初起，宜纯然清肃上焦，不犯中下。而治上犯中，是为温病初起用药之大禁。这种观点，在下引文字中可得到具体的反映。
《温病条辨·吴又可禁黄连》中说：“余用普济消毒饮于温病初起，必去芩，连，畏其入里而犯中下焦也。〃同书上焦篇十八条自辨中也说：“去黄芩、黄连者，芩连里药也，病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也。”上焦篇二四条自辨中又说：“黄连甘草，纯然里药，暑病初起，且不必用，恐引邪深入。”鞠通对又可用达原饮治温疫，曾多次给予批评，主要也是嫌其治上犯中，如上焦篇四条银翘散方论中说：“盖其方中首用槟榔，草果，厚朴为君：夫槟榔，子之坚者也，诸子皆降，槟榔苦辛而温，体重而坚，由中走下，直达肛门，中下焦药也，草果亦子也，其气臭烈大热，其味苦，太阴脾经之劫药也，厚朴苦温，亦中焦药也。岂有上焦温病，首用中下焦苦温雄烈劫夺之品，先劫少阴津液之理！知母、黄芩，亦皆中焦苦燥里药，岂可用乎？”按照上引的一些论述，黄芩、黄连，甘草，厚朴，知母等俱当列为治上犯中的禁药，应当说是没有疑问的了。然而，吴氏治太阴风温，温热，温疫、冬温，初起恶风寒者，主以桂枝汤（方中大枣亦是中焦药），但热不恶寒而渴者，主以银翘散，此二方都有甘草，吴氏治太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，主以桑菊饮，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，主以白虎汤，此二方亦俱有甘草，白虎汤尚有知母。又吴氏用普济消毒饮之所以必去芩、连，是以其系里药，嫌其犯中，恐引邪深入，然甘草亦“纯然里药”却是不去。我们只要略翻阅一下上焦篇，就可发现，用甘草之方很多，如清络饮原方无甘草，但吴氏治手太阴暑温，但咳无痰，咳声清高者，不但特意加甘草，而且加知母。吴氏不拘经限药，将治阳明病之主剂白虎汤用于治疗手太阴温病，这是可以的，但如果说甘草知母是治上犯中药，就不该用了。
关于黄芩，吴氏在中焦篇九九条自辨中说：“黄连、黄柏，但走中下，黄芩则走中上，盖黄芩手足阳明，手太阴药也。”又吴氏治肺疟，主以杏仁汤，认为：“疟邪始受在肺，逆传心包络。”“肺疟，疟之至浅者。肺疟虽云易解，稍缓则深，最忌用冶疟印板俗例之小柴胡汤，盖肺去少阳半表半里之界尚远，不得引邪深入也。〃然而杏仁汤方中却有黄芩、滑石、茯苓块，后二者是否系上焦药姑置不论，黄芩是吴氏明文说过“病初起未至中焦，不得先用”的里药，何以又用之？又吴氏治史男号温案初诊曰：“右脉洪大无伦，暑伤手太阴，有逆传心包之势，喘渴太甚，烦躁不宁，时有詀语，身热�
