儿科四诊-第2部分
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在闻诊时需掌握声音属性的规律，如声静属寒，声噪属热，声低属虚，声高属实。啼哭除疾病因素外，还应注意排除口渴、饥饿、针刺等非疾病因素引起的啼哭。以上所列为闻诊中常用的检查项目，此外还应注意对呕吐物、痰液、汗液的观察，并排除食用某些食物引起的特殊气味，以免误辨。
儿科四诊之三
◆ 问诊的基本内容
问诊是通过向病儿或其家长、亲属、保育员询问患儿病情的一种诊断方法。但婴幼儿言语未通，年龄较大小儿也往往不能正确诉说病情，家长等人反映的病情也不一定全面，因此对问诊所收集到的材料，必需详加分析，方能应用。问诊的基本内容与成人相似，《景岳全书》中提出的十问，同样适用于儿科，此外《医学三字经》中还提出儿科要询问麻疹等传染病史，也很重要。
【问寒热】
小儿发热一般早晨稍低，午后夜间较高。发热怕冷无汗，为外感风寒；发热怕风而有汗，为外感风热；持续发热不怕冷，为邪热入里；寒热往来，为邪在半表半里；发热连续，热势鸥张，舌苔厚腻，为湿热内蕴；夏季高热久久不退，无汗多尿，为暑热症；傍晚或午后低热，常伴盗汗，可见于小儿结核病；小儿怕冷，纳呆神疲，多为里寒或阳虚之证。
【问汗】
白天汗出较多，稍动即出，称为“自汗”，是气虚卫外不固的表现；若夜间汗出，醒则汗止，称为“盗汗”，是阴虚或气阴两虚；汗出如油，淋漓不止，是亡阳虚脱，多见于休克；汗出热不解，在热病为邪气由表入里的征象。小儿肌肤嫩薄，腾理不密，易于汗出，入睡之后，阳气升发，常头额部微汗，此不屑病态。
【问头身】
问头身是指询问患儿头身各部位痛痒不适和活动情况，一般较大年龄小儿可主诉头痛、头晕、身痛、发痒等不适，而婴幼儿只能啼哭或抓抱不适部位。头痛发热恶寒，为外感风寒；头痛呕吐，高热抽搐，为邪热入营，如流行性乙型脑炎；头部眩晕，一般见于高热、贫血；发热肢体疼痛，常为感冒或风湿病的表现。此外，一些发疹性疾病和皮肤病每有皮肤抓痒，如麻疹、水痘、猩红热、寻麻疹等。
【问二便】
问二便是指询问患儿大小便的数量、性质。颜色以及排便排尿时感觉。大便次数明显增多，质地稀薄，为脾不健运，如泄泻；大便次数增多，赤白粘冻，为湿热内滞，如细菌性痢疾；大便秘结，腹部胀痛，多为内有实热或阴虚津亏；大便排虫，伴有腹痛，多见于肠寄生虫症。小便清长，或夜间遗尿，为肾阳虚亏，下元不固；小便频多，搜时疼痛，为湿热下注，如尿路感染；小便刺痛，滴而不尽，或排出沙石，为泌尿道结石。
【问饮食】
指询问纳食和饮水两方面，小儿能按时进食，食量正常而无吐泻，是正常现象。若腹胀满不思乳食，为伤食积滞；腹泻而不思乳食，为脾不健运；少食而便不实，形体消瘦，多见于营养不良（疳证）。渴喜饮冷，则为热证；渴喜饮热，或口不渴，则为寒证；频频引饮，口唇干燥，为胃阴不足，津液亏耗。
【问胸腹】
胸部胀满而频咳，为风邪束肺，如支气管炎；胸部门窒，哮呜痰呼，为痰阻肺络，如哮喘；
胸痛发热，咳嗽气促，为温邪犯肺，如大叶性肺炎；胸闷心悸，面青气促，为心阳不振，心血瘀滞，见于心力衰竭；腹痛隐隐，以脐周为主，见于蛔虫症；上腹或右胁胀痛，面目俱黄，为湿热黄疸。
【问睡眼】
正常小儿睡眠以安静为佳，年龄越小，睡眠时间越长。烦躁少睡，盗汗发稀，可见佝偻病；睡中龄齿，多为蛔虫病；夜间睡眠不宁，肛门抓痒，为蛲虫病。嗜睡和昏睡，在温热病都为邪人心包，或痰蒙清窍所致，是病情危重表现。
在儿科问诊时，还要询问个人史、预防接种史、遗传史，以及患传染病的情况。个人史包括询问生产、喂养；发育等，生产史要问清胎次、产次，是否足月、顺产或难产，有否流产，以及接生方式，出生地点，出生状况，孕期母亲健康与营养。而喂养史问婴儿期喂养方式及辅助食品添加情况，断奶时间及断奶后情况，年长儿饮食习惯、食欲、饮食品种等。发育史包括体格和智力发育，对已入学小儿应了解学习情况，推测智力发育情况。
儿科四诊之四
◆ 切诊的基本内容
切诊是医生通过切脉及接触病儿体表一些部位以诊察病情的一种方法。切诊包括切脉和按诊两部分。
【切脉】
小儿切脉的年龄在《幼幼集成》中提出：“小儿三五岁，可以诊视。”因此3岁以前小儿可以不采用脉诊，可用察指纹的方法补充脉诊，而3岁以后，切脉比较容易进行，小儿肯与医生合作，不会出现哭吵而影响诊脉。小儿诊脉最好在安静或入睡时进行。由于小儿寸口部位短小，不可能容纳医生三个指头，因此成人切脉用三指，并按寸、关、尺进行，而小儿则采用“一指定三关”的诊脉方法以辨脉象。
“一指定三关”可用两种方法，一是医生用大拇指，另一种是医生用食指进行诊脉，后一种方法对冬季穿长袖棉袄的小儿更为合适。诊脉时间，每手应在二三分钟左右，如果小儿突然哭吵反抗，则应立即结束切脉，因为此时经哭吵脉象已乱，不可能测到正确的脉息。而对心血管系统疾病，根据需要可将切脉时间适当延长，为达到诊脉目的。儿科切脉时医生采用的姿势和方式可以灵活一些，不应拘泥于内科那种将病人手放于脉枕上切脉的方法，只要能轻轻握住病儿小手，医生能迅速将手指压上寸口部位，就为达到目的，故常常采用与病儿讲话交流分散其注意力。
1。正常脉 正常小儿脉象平和从容，并较成人柔软而快。年龄越小，脉搏越快，这是由于小儿动脉弹性好，新陈代谢又十分旺盛之故，即中医所称小儿为纯阳之体，蒸蒸向上，犹旭日之初升。古代没有钟表，当时评定小儿脉息快慢，是用呼吸定脉率，即按医生平和的呼吸定病儿的脉动数，成人的一呼一吸为一息，成人约为一息四至，而小儿则在一息六至左右。要较精确计算小儿脉率，应了解不同年龄正常小儿每分钟心率数。若成人正常呼吸一息计算：新生儿7～8至，1～3岁6～7至，4～7岁约6至，8～13岁约5至，14岁以上脉象与成人基本相同。若以每分钟心率计算：新生儿～1岁160～120次，1～3岁120～100次，3～5岁 110～90次，5～7岁 100～80次，7～12岁90～70次。如果测得脉象较正常快为数脉，不足为迟脉。
2。病脉 小儿病脉较简单，成人较复杂。成人常用到28种之多，这与成人疾病种类明显增多，加上气血阴阳已进入另一代谢水平有关，小儿病情相对较简单，病因单纯，少七情影响有关。小儿病脉一般用浮、沉、迟、数、无力、有力这6种脉象来概括，分别表示疾病属表、里、寒、热、虚、实。脉浮多主在表，浮而有力为表实，浮而无力为表虚，症重脉浮重按消失者为正气已乏，病情危重；沉脉主里证，沉而有力为里实，沉而无力为里虚；迟脉多主寒证，迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒；数脉多主热证，数而有力为实热，数而无力为虚热。有力脉为主实证，无力脉为主虚证。有力、无力只是儿科脉学中用以概括的一种说法，洪脉、滑脉、大脉、弦脉一般均为有力之脉，而细脉、软脉、弱脉、芤脉、儒脉可认为是无力脉。在惊风、肝病、急性腹痛、高血压等病时，可见弦脉，小儿高血压一般为肾性高血压，属继发性，与成人原发高血压不同。各种原因引起的大出血、白血病、再生障碍性贫血等可见芤脉，芤脉指如手触葱管，可触及却手指下有空虚感。痰涎壅盛、咳喘、哮喘、伤食积滞等病证，常可出现滑脉。气血不足或湿邪致病，可以出现儒脉。心气受损或心阳不足，可见结、代脉等。由于小儿脉诊时医生是用一个手指接触病儿寸、关、尺三个部分，因此要分出寸、关、尺脉动之不同，是比较困难，但对年龄较大肯合作的孩子，医生测脉的一个手指可以左右稍作翻动，按压寸、关、尺轻重有别，还是能体会出这三个部位脉象的不同，由此可了解脏腑情况，气血阴阳的盛衰。
切脉是四诊中一个必不可少的部分，但不是唯一的诊断手段，单凭脉诊便得出病情结论，显然是不可取的，也是不符合“四诊合参”精神与要求的。
【按诊】
按诊是医生利用手指在病人体表一定部位，进行触、摸、按、压、叩击等以确定疾病部位和分辨寒、热、虚、实的一种诊断方法。
1。按头囱 小儿囟门有前囱与后囱之分，后囟在出生时或生后6～8周闭合，因此后囱诊断价值不大，而前囟要到12～18个月才闭合，是衡颅骨发育的指标之一，也是诊断某些疾病的依据之一。按诊能进一步了解头囟的大小，凹凸紧张的程度，以及头囟和颅缝闭开情况，头颅骨的坚硬程度等。囟门凹陷如坑，称之为“囟陷”，多为脾胃气虚，中气下陷，或阴液耗损，如泄泻脱水时；囟门高突，称之为“囟填”，若十分饱满紧张，多为邪热炽盛，风火痰热上冲，可伴高热、昏迷、抽搐，见于脑炎、脑膜炎。此外前由过早闭合，头围明显小于同月龄婴儿，可为头小畸形，智力低下；囟门逾期不合，常见于后天失养所致的佝倭病；若头囟过大者，称之为解颅，即脑积水，与先天肾气不足有关。部分患佝偻病的婴儿，颅骨脆薄，按之不坚，并有按乒乓球下陷之感觉，称之为乒乓头。
2。按颈腋 主要触摸颈项部及腋下有无结节包块。正常小儿在颈项、枕后、腋下可触及少许绿豆大小结节，活动自如，属小的淋巴结，不为病态。若小儿颈项两侧结节肿大，按之疼痛，伴有高热，多为痰毒蕴结，如急性淋巴结炎。颈部结节肿大，按之不痛，坚硬成串，推之不易移动，多为瘰疬，即淋巴结结核。
3。按胸胁 胸骨高突为“鸡胸”，是脾肾不足所致，为佝楼病主要体征之一；脊柱高突，按之不痛为“龟背”；胸骨处下陷如漏斗状，这种骨胳畸形，也是佝偻病所致。心尖搏动处，古书称之为“虚里”，是宗气会聚之处，若搏动太强，或节律不匀，是宗气外泄，病情严重；若动而微弱，触之不甚明显，此为宗气内虚；若搏动过速，伴有喘急，此为宗气不继，症情危重。胸胁触及串珠，两肋外翻，可为佝倭病体征。
4。按腹部 正常小儿在3～4岁前肝脏每能触及，但4岁以后逐渐缩入肋下，不能触及。若肝脾肿大，且有触痛，或质地较硬，均为病态。左肋下按之有块，属脾肿大，右肋下按之有块，为肝肿大。按压小儿腹部，必须取得小儿合作，在安静不哭时进行，此时应叫其父母亲陪伴在旁，以减少恐惧心理；若出现哭叫反抗，则应停止检查。当腹部有压痛时，则应从无痛处开始触按，最后才检查痛处，若过早检查痛处，因腹肌收缩，将影响进一步检查。
小儿腹部柔软温和，按之不胀不痛为正常。腹痛喜按，按之痛减多为虚痛、寒痛；腹痛拒按，按之胀痛加剧为里实腹痛；脐周腹痛，按之有条索状包块，按之痛减者，多属蛔虫病；腹胀形瘦，腹部青筋显露，多为疳证；腹部胀满，叩之鼓声，多为气滞腹胀；腹部胀满，叩之有液体波动感，多为腹内积水。检查腹部时，还须注意观察小儿面部表情，以推测疼痛或不适之处。年龄较大的学龄期儿童，可边按压边询问，也可较快确定痛处。
5。 按四肢 主要按摸四肢冷热及肌肉、关节、皮肤情况。四肢厥冷，多属阳气虚弱，或阳气不达；手足心发热，体温正常，为阴虚内热；手足心、手足背面发热，体温上升，为外感发热，属实热证；四肢挛急抽动，为惊风之征；一侧或两侧肢体细弱，不能活动，肌弱无力，为小儿麻痹症；暑温证热退之后，出现肢体强直，手足颤动或拘挛，属虚风内动，为后遗症。
6。按皮肤 主要了解寒、热、汗的情况。肢冷汗多，为阳气不足；肤热无汗，为热甚所致。皮肤按之凹陷不起，多为脾肾阳虚，水湿泛溢肌肤，见于阴水；按之凹陷，放手即起者，多为风水相搏，见于阳水；皮肤干燥而松弛，少弹性，常见于吐泻之后，为气虚液脱之证。
