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第12部分

郝万山讲伤寒论40~48-第12部分

小说: 郝万山讲伤寒论40~48 字数: 每页4000字

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所以虽然我们像208条强调了“其热不潮,不可与承气汤”,那是在大便硬,有腹部实证表现的前提下说的。209就进一步补充说,虽然有潮热,大便不硬的话,你还是不可用大承气。下面接着说“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。”如果有六七天不大便,怕有燥屎的话,你又觉得心中无数,这个时候怎么办?不要贸然使用大承气汤而先给他用小承气汤。吃完小承气汤以后,有转矢气的,也就是有排气的,“此有燥屎,乃可攻之。不转矢气,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕(yǔe)。”所以后世医家就认为,能够转矢气,说明阳明有郁气;阳明有郁气,说明有燥屎阻滞,只要用小承气汤了,推动了这个燥屎,然后郁气得到了排泄,然后转矢气,如果燥屎不下,你接着用小承气汤来攻就可以了,后世医家是这样认识的。

我上次在讲这个问题的时候,我说一个正常的人是没有燥屎的,也没有郁气,吃完小承气汤,难道就不转矢气吗?我看吃完小承气汤连大便带气体都能够排的出来,所以我们对这个解释就要仔细地想一想。仲景是怎么解释不转矢气的呢,仲景说这是“初头硬,后必溏”。“初头硬,后必溏”的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚解释的话,难道用完小承气汤以后,他的大便能不下来吗,只是排个气,大便不下来吗?一个脾虚,“初头硬,后必溏”的人用完小承气汤以后,那肯定是大便全拉下来了。所以我觉得,单纯从脾虚的角度来解释也不是太完善的。我想这个病人可能是麻痹性肠梗阻,用小承气根本就没有反应,等以后这种肠麻痹恢复了,大便才会出现初头硬,后必溏的这种表现。所以在临床上,如果有麻痹性肠梗阻这种特征的,我们要特别慎用下法。

“欲饮水者,与水则哕(yǔe)”,只有麻痹性肠梗阻腑气不畅,你给他喝水之后,由于水饮的刺激,才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性肠梗阻的病人好多都有呃逆啊。在《伤寒论》中的这个“哕(yǔe)“字,是指的呃逆,呃逆在中医的书上也叫呃忒(te),就是我们今天所说的膈肌痉挛。这个呃字到宋代以后,它的词义发生了变化,宋以后这是指干呕,所以我们现代汉语中的干哕(yǔe),是指干呕,不是指膈肌痉挛。当我们读《伤寒论》的时候,读《脉经》的时候,读《千金要方》的时候,读《外台秘要》的时候,遇到这个“哕(yǔe)”字都是指的膈肌痉挛。

但我们读宋代以后的书看到这个哕(yǔe)字,大多是指的干呕。词义的这种变化,我们应当特别留意,“其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之,不转矢气者,慎不可攻也。”如果吃完泻下药,胃肠没有任何动静,你就千万不要再攻了。“其后发热”是指的大便通后,又出现了发热,又出现了大便硬。当然,泻后,余热未尽,津液已伤,大便可以再硬。当然这种大便硬,因为他已经用过一次下法了,余留的邪气不是特别重,那你就用小承气汤,小剂量的来通一下大便就可以了,千万不能够再用大承气汤。所以这两条实际上都是在讲大、小承气汤的鉴别应用,下去以后大家再好好看看这两条原文,再看看注家的说法,我总觉得这两条在有些地方,特别是转矢气、不转矢气的问题,注家的解释总是不特别理想的,我们应当结合临床来看,而我讲的这个看法呢,我自己也不是很满意的。我在我们的教学开头就说过,每一次教学呢都留下了一些遗憾,所以有些解释不理想的地方,我总是觉得遗憾。

下面看251和203条,这二条讲的是大便和小便的关系。

先看251,“得病二三日,脉弱”是正虚,“无太阳柴胡证”是说没有太阳表证,没有少阳半表半里证。“烦燥,心下硬”这是有里热的一种表现,但不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在绕脐痛。腹满痛,腹胀满,腹大满不通,这里的心下硬不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位是腹满痛,腹胀满,腹大满不通,这里有心下硬,这是一个典型的阳明腑实证的病位。“至四五日,虽能食”,大承气的适应证是不能食的,这里能食就不是大承气证,“以小承气少少与,微和之,令小安”,他有烦燥,他有里实的一个表现,你这个时候症状不典型,不要贸然使用大承气汤,所以用小剂量的小承气试试看。“至六日,与承气汤一升”,发现用完小承气汤以后,病情没有什么特殊的恶化或者新的变化,但是大便还没有下来,那到了第六天的时候,你再给他把小承气汤的量加到一升,前面的“少少与”是小剂量的,现在加到一升,是大剂量的。

下面是讲小便和大便的关系,“若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。”这是说明什么呢?如果有五六天不大便,小便不是量多,而是量少。说明这是运化失司,水谷不分。小便量少,那水在什么地方?肯定在肠道。既然在肠道,为什么不大便溏反而出现不大便呢?那就是初头硬,后必溏。所以这种情况,尿少而不大便。又没有其它伤津液的途径。这个时候千万不要盲目的去攻下。“须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气。”所以你只要看到小便是多的,这就提示了津液偏渗,津液不能还入胃肠道,再加上有全身的那些毒热症状,再加上有腹部的实证表现,这就可以用下法。

我们前面提到了手足濈然汗出的可用大承气。这里提到小便利,小便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越、或者偏渗的两种表现。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》有这样一句话说“小便数多知便硬”。有阳明腑实的症状,是不是大便已经成硬了?小便量多那就知道大便已经硬了,那就可以用大承气。有阳明腑实的其它症状,看到了手足濈然汗出了,那也提示了阳明燥热已成,那就可以用大承气。

接着我们看203条,“阳明病,本自汗出,医更重发汗。”阳明病,反多汗,原本它是自汗出的,医生呢,“更”就是“又”,又用了发汗的方法,当然发烧已经退了,所以说“病已差”,发烧已经退了,“尚微烦不了了者,此必大便硬故也。”这个时候还有些身上不爽快,身上不清爽的一种症状特征,这一定是大便干燥的缘故,他已经没有发烧了,为什么大便干燥呢?“以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。”这是因为原来就有汗出,你又用了发汗这些方法,烧虽然退了,这时津液已经伤了,才造成了胃肠道的干燥,所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢还是等他机体的自我康复机能恢复,大便自行外排呢?“当问其小便日几行”,这个时候你就观察他的小便的次数,“若本小便日三四行”,原来小便一天三四次,“今日再行”,今天呢只有两次,“故知大使不久出”,你就不要用泻下药了,这个大便不久会自己排出。“今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”凭什么知道大便它自己会排出来呢,因为小便次数由三四次减少到两次,这一二天也没有继续伤津液的途径,烧已经退了,也没有用发汗,也没有用泻下,没有伤津液的途径,凭空小便由三四次减少到两次呢?那是机体的自我调节,把津液都还入胃肠道了,所以尿就少了。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》在“小便数多知便硬”的后面,又有一句话,叫做“无苦数少是津还”。没有腹满痛,绕脐痛,没有潮热、腹胀满的痛苦,小便次数由多减少,“无苦数少”,没有疾病的痛苦,小便次数逐渐减少,这是津液能够还入胃肠道,故知大便不久即出,这种情况下你就不要再用泻下药了。所以“小便数多知便硬,无苦数少是津还”很经典的概括了第251条和第203条所以的两种情况。这对我们在临床上辨阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义。

下面我们看下法的禁例。

204条,“伤寒,呕多,虽有阳明证,不可攻之。”这条很重要,从注家解释来看,有阳明病的病人,又有呕多,那可能是什么呢?有人说这是热在胸膈。阳明病,热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形这热上扰胃脘,可以出现呕吐,那我们可以用栀子生姜鼓汤来治疗。

你把这种病当成阳明里实证来泻下的话,那就更伤里气,会造成病情的恶化,所以这种阳明病是不可以攻下的,这是一种说法。第二种说法,呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕,少阳是个胆热气郁的证候,胆火内郁最容易犯胃,因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒论》中常常以哆嗦的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的阳明病兼有呕多,说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身,应当禁吐、禁汗、禁下。少阳是个是小阳,是弱阳,抗邪的能力不足,汗法、吐法、下法,对少阳的邪气起不到社除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤寒论》特别强调要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中,只要见到了少阳病,在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病,那你只能和解为主,或者在和解的基础上兼以用下法,而决不能单独的用下法。

这是我们的第二种解释。

阳明病是阳明里热实证,呕多是少阳病,在治疗上应当以和解为主,在和解的基础上兼以用下法是可以的,单独的用三承气汤是不可以的。

中医也罢,西医也罢,研究的对象都是病人,研究的对象都是临床疾病,我们如果把这一条放到临床上来看,什么样的病人会既有阳明病的特征,又有呕多的表现?我观察到的,绞窄性肠梗阻,在城市里病情发展到这么严重程度的很少见,因为治疗都很及时,在农村偶尔能够见到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻伴有肠壁的血液循环障碍,甚至伴有肠壁的环死,病情发展到这个地步的时候,腑气不通的临床表现,没有大便、不排气,必然是存在的,绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也是必然存在的,而病情发展到这个地步,全身毒热内盛的症状也出现了,有潮热,有谵语,甚至有热盛神昏的表现,所以这个阳明病具备了,可是大家不要忘记,这是个肠梗阻,肠梗阻的特征之一就是呕吐。梗阻的部位偏高,呕吐出现得早,梗阻的部位偏低,呕吐出现得晚,但是最突出的症状就是呕吐,所以我想也行是张仲景遇到的是一个绞窄性肠梗阻的病人,从全身的毒热症状看,从腹部的实证表现看,可以诊断为阳明病。但是他有呕多,用上承气汤泻下导致肠穿孔,导致感染中毒性休克而死亡,所以他才写下这么一条,这是我们结合临床来看,所以这就特别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人,尽管他具有阳明腑实证的所有的症状特征,因为他有呕多那绝对禁下,一下病人准死亡。

下面我们看205条:“阳明病,心下硬满者不可攻。攻之,利遂不止者死,利止者愈。”应当说心下这个部位,因阳明经脉从胸到腹,上、中、下三焦都属于阳明。心下这个部位也是胃所主啊,心下硬满,实际上就是我们《解剖学》中所学的这个胃。阳明腑实证指的是腹部的实证表现。

是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通,它不是心下硬满。所以这种阳明病提示邪气还没有入腑,邪结部位太高,中医治疗应当要因势利导,现在邪结部位偏高而没有完全入于腑,过早的泻下就可能造成病情恶化,所以心下硬满的不可以攻。另一个,心下硬满也可能是心下痞证,心下痞证是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的,你把一个心下痞的证候当成是一个阳明里实去攻下,那必然更伤胃气,造成不良后果。所以对205条注意就有两种认识,一种认识是阳明邪气结的部位偏高,没有完全入于腑,

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