660-程门雪遗稿-第3部分
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谖醇叭轮硪病Ｖ疗涠谄晟险撸蛄碛幸颉Ｔ牟晃狡淙怂抻邪Y乎？癥者真也，瘀血所结之痞块也。胎动本在脐下，今反在脐上，又询知其人素有癥结，则知其动在脐上者，乃癥痼在下逼其胎向上而动耳。癥碍血行，故经断三月。经断三月，校Я粢娑啵庑梗实寐┫虏恢埂Ｊ羌染！⒕⑻ブ话玻舭Y痼为害。庆父不去，鲁难未已，不去其癥，病无已时也，故曰当下其癥。下癥当用去瘀之品，有胎之体亦无碍。《内经》曰：〃有故无殒，亦无殒也。大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。〃所主桂枝茯苓丸，方中祛瘀之品，不过桂、芍、丹、桃。其所以不取用大黄、、芒硝等猛剂，殆亦衰其大半之意耳。其言甚可思，凡有孕而当行攻下者，盖当以此为法乎。
其第三条曰：〃妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇。所以然者，子脏开故也。当以附子汤温其脏。〃此条文字，本极明显，无须注释，意谓怀妊腹痛，证有由于子脏开而得者。其症状原因治法，均详列无遗，照病断证，照法施治，固甚易也，乃为后人一注，便生错误。其胎愈胀，非病象也，乃以为病象，少腹如扇，解作阵阵作冷，如扇扇之，尤误。乃千篇一律，更无独出手眼者。仲景有知，亦当呼冤于地下，今特为正之。怀妊至六七月，其胎已渐长大，非复从前之渺小，故曰其胎愈胀，并非谓其病胎愈作胀也。胎长大则胀，胀则子脏开，不观妇人临产之日，先有白汁淋漓不绝之象乎。则胎胀子脏开，液不藏之原因也。因胎胀而子脏开，因子脏开而受寒，述其因也。恶寒发热，有似表证，脉不浮而弦，弦者寒也。更见腹痛，知其寒在里也。少腹如扇，乃言少腹一起一落，高低急促，与呼吸相应也。如扇乃象形，与鼻扇之扇同一解释。里寒腹痛，脉弦，而见少腹高低，起落如扇，则知寒入子脏，挟冲而动，肝木横逆，胎儿不安，势非轻浅，盖妊娠腹痛之重证，急宜温其子脏之寒。即见寒热，但里重于表，仍从里治。况其寒热，无头痛骨楚之象，非必表证，仍因腹痛脏寒而起者耶。故曰：〃当以附子汤温其脏〃。附子汤方缺而未见，或谓即伤寒附子汤。以药证之，附子温脏寒，为君；白芍和肝止腹痛，为臣；参术温脾固胎，为佐，固极相合，其信然欤。此条本明显无奇，惟历来注释者，均以少腹阵阵作冷，如被扇之状释子脏如扇之证，穿凿附会，点金成铁，为可异耳。
第四条曰：〃师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。〃此言妊娠腹痛，有胞阻之证也。《医宗金鉴》妇科谓〃妊娠腹痛曰胞阻〃，大误。要知胞阻乃妊娠腹痛之一证，非尽腹痛均可谓之胞阻。古人解经，可笑如此。本条主要论述妊娠腹痛下血之证治，余俱陪衬文字。胞阻二字，照字面解之，乃阻胞中之气血，似乎当用通利，但以见证及所用胶艾汤方合之，又似不协。愚意当以方证相合为主，不必定从名称上着想，若但以胞阻病名论治，必不能见下血之证，即见下血之证，亦当如前一条因癥下血之论治，和能主胶艾汤。今以方证合之，当是血虚气滞。其下血乃冲任不摄，血不归经。血若不止，必有殒胎之险。方中重用地黄补虚恋胎为君，归、芍、胶、艾养营和肝为臣，佐川芎以行滞气，艾叶以温子脏，且炮黑姜又能引血归经，乃一补多行少之方也。此放即胶艾四物汤，女科以之统治调经、胎、产一切虚寒腹痛下血之证，无不效如桴鼓。本条胞阻既用此方，其证又相同，则其病因，断无纯属气血阻于胞中之理，当舍名取实可也。
又有土湿木菀，木陷土中之痛，脾主湿，脾虚则湿聚，肝主血，木郁则土菀。如第五条所谓〃妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之。〃者是也。痛者，绵绵而痛，痛无休时也。方用归、芍养血和肝，川芎以行血中之滞气，苓、术健脾，泽泻以泻土湿之有余，亦肝脾并治之法也。方中分量，芍药最重，和肝脾为君也。泽泻次之，渗土湿为次也。其意岂不昭昭若揭乎。从第三条起至第五条，均言妊娠腹痛之证，而各各有别：有子脏开而受寒者，宜附子汤温子脏；有下血腹痛者，为胞阻，宜胶艾汤调冲任；有土湿木郁者，宜当归芍药散和肝脾。推而广之，其变化无涯举矣。
本文：〃妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。〃半夏降逆和胃，干姜温中祛寒，人参补中益气，方只三味，以其功能推之，则知此条，所谓呕吐不止者，证系脾胃虚寒之呕吐，故以扶正祛寒、和中降逆之方法治之。又可知此条所指之呕吐，必见呕吐清水，苔白脉迟诸虚寒证，方可用此法也。
本文：〃妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。〃此条眼目在〃饮食如故〃四字。盖小便难为脾肾阳虚，膀胱宣化失司，则必见食少纳减之证，今饮食如故，肾阳能蒸动可知。肾阳自足，则不当见小便难，可知其并非肾阳不足、膀胱不能宣化。又无身重腹满之证，则更非水气不行。以其所用方剂证之，当归行血疏肝，贝母解郁化痰，苦参清火泄热，是一疏肝解郁泄热之方。乃知其小便难者，为郁结伤肝，肝失疏泄，五志化火，火郁不申之证矣。推其证侯，小便难之外，必兼烙热黄赤之象，脉必弦数，苔必黄，舌必绛，方合肝郁化火、郁结不舒之证，方可用当归贝母苦参丸之法，后人柴胡清肝、龙胆泻肝等方，均从此脱胎者也。
本文：〃妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。〃此论胎前有水气之证，即后世所谓子肿、子满、子气各证也。小便不利而见身重，水湿不能宣化而溢于腠理也。水湿内蕴，阳气痹塞不通，则洒淅恶寒，水湿伤阳，清气不得上升，则生眩晕。但用葵子茯苓散淡渗水湿，水湿去则诸病悉愈。惟葵子滑利，胎前所忌，后人每不敢用，且胎前肿满，每起于七八月间，太阴司胎之时。脾肺气虚，亦生肿满，便不能再行渗利。后贤薛立斋谓：胎前作肿，纵生水湿，终属脾虚。所定全生白术散（白术、茯苓、大腹皮、橘皮、姜皮），四君子、六君子等汤，均为健脾之剂，颇能高出一筹。实则肺气虚不能行其津液，水精不布者，尤居多数。前人有以春泽汤去桂枝治子肿，寓有深意，可以取法。胎前作肿，不外健脾渗湿、顺气安胎八字。如《济阴纲目》所言：但一泻气利水，则愈。此谬论也。
本文：〃妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。〃此条亦属胎前子满、子肿之类，惟与用葵子茯苓条有虚实之辨矣。此言伤胎，非胎伤之后始见各证，乃先有腹满等证，然后伤胎，乃倒装文法。能通其文理，则意义自明。人身之水，化而下行为溺，水中之阳，化而上升为气。气为水所化，故仍化为津液，气结子胎，亦结为水衣，实积气以举胎也。故将产先破水衣，护胎亦赖水衣，水衣护胎而不坠者，气统血故也。若有形之水不行，则逼胎下坠，气陷而不升，则胎不举，故曰伤胎。推原水之不化，由于肺不通调，而肺不通调，又由于心火剋金，故刺泻劳宫、关元，以泻火行水。劳宫心穴，关元肾穴也。刺法不传，代以汤剂，则养肺清心、导心府、宣膀胱，在所必用。昔人谓胎前宜凉，实本此义。惟数典忘祖，不知所自出耳。文中身重，或谓〃重〃即〃肿〃字，古文通用，且〃重〃即有水湿之象，义本通也。
本文：〃妇人妊娠，宜常服当归散主之。〃〃妊娠养胎，白术散主之。〃此二条，言胎前通用养胎之法也。当归散用归、芍和营，川芎行气，黄芩清热，白术安胎，乃胎前体热者之法也。芩、术为安胎之药，人多知之，以胎前多热，热则伤胎元，胞系于脾，虚则胎坠。故用黄芩清其热以保胎，白术健其脾以举胎也。但胎前虽属热者多，亦有寒湿之证，如第二条白术散，用白术、牡蛎以燥湿，川芎温血，蜀椒去寒，则胎前寒湿者之方治也。仲景列此养胎二方，极有深意，恐后人之偏凉畏热，故出一当归散以清热，即出一白术散以治寒水，以示无偏之意。而识医之用药，有经有权，不能以一言蔽之也。二方之中，同用川芎，川芎温行，后人忌用，不知补中无行，便成呆补，且平时不疏利气机，临产必多窒碍，故二方均用川芎，以示行动之药，不必尽忌。用之有法，碍而不碍也。仲景著书时，一若预知后人有胎前忌热，忌通行之陋习，而先为此以矫正之，不亦异哉。妊娠门中，共文十一条，方十首，丸散居七，汤居三。盖汤者荡也，妊娠当以安胎为主，攻补皆不宜骤，缓以图之耳。
尚有一条在妇人杂病门中，亦当移入胎前，即转胞之证是也。本文：〃问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也。以胞系了戾，故致此病。当利小便则愈。宜肾气丸主之。〃此言胎前转胞之证治也。下不得通，则反上逆，因不得溺而见烦热，不得卧，倚息，则病在上而本在下。其病因盖由胎重压胞。胞者，脬也。胞系了戾不顺，胞为之转，胞转则膀胱宣化不利，故不得溲溺。水气无有出路，反从上逆也。肾气丸化气通阳，气壮举胎，胎举则膀胱宣化得行，小便通利，下通则上病自愈。此以肾气丸利小便之意，非谓但利小便即可以治转胞也。其证少腹必坠胀难忍，小溲点滴。其病因亦不止胎重压胞一源，惟胎前者居多数耳。《甲乙经》云：〃转胞不得溺，少腹满，关元主之。〃明言转胞有少腹满之形，且当从肾脏主治。关元肾穴，仲景肾气丸有本矣。后人论此证，则有虚实之分。如饱食疾走，忍尿入房，忍精不泄脬热闭塞，均实证也。血少气虚，胎气不举，下压膀胱，则为虚证。治法除肾气丸外，有以沉香、木香利气者，有以盐汤探吐开上，上窍开则下窍利者。而丹溪以补气开举之品为君，佐以探吐。惟上举各法，尤为虚人所宜，故学者每多取用，实能补前人所不及，至足法也。
妊娠篇
胎前之病甚多，然以大要分之，有二大别：一为因胎以成病者，一为因病而碍胎者。因病碍胎，无论外感内伤，均能致此，当于杂病门中求之。惟未伤胎时，以去病为主，安胎为佐；既伤胎后，以安胎为主，去病为佐，为不同耳。因胎而成病者，以其必有胎，然后有此病，故为胎前专侯。今就此论之，以免滋蔓。一曰验胎。何以知其有身？曰：当于脉中验之。书中言胎脉甚夥，而各不同，有谓寸口脉动甚为有子者，有谓有胎之脉，当阴搏阳别者，有谓脉滑大为有胎者，又有谓当脉动如珠者，左大为男，右大为女者，然诸说有验有不验，未能确定一是，故医者每以验胎为难事。实则诸说之真谛不过形容有胎之脉当生机流动，无涩滞而已。以余考之，验胎之法，当以〃身有病而无邪脉〃一语为最佳。何谓身有病？月事不行是也。月事不行，乃不通之象，当见涩滞之脉，今无邪脉，是不见涩滞而反见滑利，滑利则生机流动，与病不符，则知其经停非病，而有胎矣。以此消息，验胎之脉，无有善于此者。若初次有娠者，可于乳头验之。有娠三月，乳房发胀，乳头变黑，不如此不成胎也。怀胎六月，腹中必动，间有不动者，必有漏红之急。漏红太甚，血不养胎，胎萎不长，故不动。但能漏止血足，其胎自动。当以法治之。至于验腹分男女之法，当于五月以后行之，男胎背朝外，故形如釜，女胎足朝外，故形如箕。此法甚验，以其从实践而来，非虚语也。二曰恶阻。普通有胎者必见之病状也。其期每在受孕二三月中，轻者不治自愈，重者非药不除。其因有数：一为肝胆之气上逆。以一二月中，肝胆养胎，受胎之后，血尽养胎，不能兼养肝胆，肝胆无制，胆火上逆，胃亦随之，呕恶酸苦，喜食酸物，木之味酸，虚而求助于食，故喜酸也。宜养肝体以柔肝用，泄胆火而平胃逆。养肝滋血，如白芍、乌梅、石斛、木瓜、元参、阿胶、橹豆、胡麻、女贞之类，清泄胆胃，如金铃、姜山栀、川连、黄芩、黛蛤散、橘皮、竹茹之类。甘酸、酸苦最为要要，甘酸化阴，酸苦泄热，且酸能补助肝体也。如呕吐痰水甚多者，胃有痰湿，宜复以二陈、温胆之类。如呕恶昼夜不止，势甚剧者，上逆甚则防其下脱，急宜降逆平和，当辨其舌苔脉象，以定治法。如苔黄腻，底尖绛，脉弦数者，胆火上炎，前方不应，可用黄连解毒、龙胆泻肝诸法。大便闭者，幽门不通，上冲吸门，非通�
