孕产妇用药讲座-第1部分

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孕产妇用药
第一讲孕产妇用药原则
中山大学附属第一医院妇产科（510080）游泽山
1；孕期用药的基本原则
为了降低药物对胎儿可能造成的不良影响；应遵循以下一些孕期用药的基本原则。
1；1　尽量避免不必要的用药
妇女在妊娠期；即使是维生素类药物也不宜大量使用；以免对胎儿产生不良反应。例如；孕期大量服用维生素A会导致胎儿的骨骼异常或先天性白内障；又如；过量的维生素D可导致胎儿智力障碍和主动脉狭窄。
1；2　应在医生指导下用药
孕期用药应强调在医生指导下用药；孕妇不要擅自使用药品。据文献报道；约有65％的孕妇自行购药服用；误用对胎儿有害药物的情况屡有发生。因此；有必要加强宣传教育。
1；3　尽量避免在妊娠早期行药物治疗
在早孕期；若仅为解除一般性的临床症状或病情甚轻容许推迟治疗者；则尽量推迟到妊娠中；晚期再治疗。
1；4　分娩前忌用药
有些药物在妊娠晚期服用可与胆红素竞争蛋白结合部位；引起游离胆红素增高；易导致新生儿黄疸。有些药物则易通过胎儿血脑屏障；导致新生儿颅内出血；故分娩前一周应注意停药。
1；5　谨慎选择治疗药物
妊娠期能单独用药就避免联合用药；新药和老药同样有效时应选用老药；因新药多未经过药物对胎儿及新生儿影响的充分验证；故对新药的使用更须谨慎。可参照美国食品和药物管理局（FDA）拟订的药物在妊娠期应用的分类系统；在不影响临床治疗效果的情况下；选择对胎儿影响最小的药物。
1；6　充分权衡用药利弊
有些药物虽可能对胎儿有影响；但可治疗危及孕妇健康或生命的疾病；则应于充分权衡利弊后使用。用药时应根据病情随时调整用量；及时停药；必要时进行血药浓度监测。
除了注意以上事项外；还应劝告孕妇戒烟；戒酒。
烟；酒虽然不是药；但对胎儿有害。我国孕妇的吸烟率不高；但被动吸烟现象比较普遍。有些地方的乡俗认为糯米酒能补身体；却不知饮用后会对胎儿有不良的影响；故须加强这方面的宣传教育。
2；　哺乳期用药注意事项
在乳母使用药物的情况下能否继续哺乳是众所关心的问题；常常是众说纷纭；莫衷一是；使临床医生无所适从。一般情况下；母乳中药物的含量很少超过母体用药剂量的1％…2％；其中又仅有部分被乳儿吸收；通常不致于对乳儿造成明显危险；故除少数药物外无需停止哺乳。然而；为了尽量减少或消除药物对乳儿可能造成的不良影响；应注意以下一些事项①乳母用药应具明确指征；②在不影响治疗效果的情况下；选用进入乳汁最少；对新生儿影响最少的药物；③可在服药后立即哺乳；并尽可能将下次哺乳时间推迟；有利于乳儿吸吮母乳时避开药物高峰期；还可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间；④乳母应用的药物剂量较大或疗程较长；有可能对乳儿产生不良影响时；应检测乳儿的血药浓度；⑤若乳母必须用药；又不能证实该药对新生儿是否安全时可暂停哺乳；⑥若乳母应用的药物也能用于治疗新生儿疾病；一般不影响哺乳。
3；　避免忽略用药
所谓忽略用药；是指可能受孕或已受孕的妇女；在用药时忽视自己的月经史或未发现自己已受孕；而误用一些对胎儿有害的药物。这些病例在优生咨询门诊屡见不鲜。孕妇服用后会对胎儿产生有害影响的常用药物有抗病毒药物如利巴韦林（病毒唑）；抗菌药物如氧氟沙星；环丙沙星等；止吐药物如苯海拉明；甲氧氯普胺（灭吐灵）等；故医生在询问病史时；勿忘询问末次月经及受孕情况；以免忽略用药给孕妇留下精神上的负担或增加人工流产的痛苦。
4；不要延误用药
延误用药是指孕妇需要进行药物治疗时；因担心药物对胎儿产生影响而耽误用药；导致病情恶化；危及母儿的生命。如严重的感染性疾病；由于没有及时使用有效的抗生素导致病情恶化；从而导致败血症；感染性休克等；一些妊娠合并甲状腺功能亢进症的病人；由于没有及时进行抗甲亢治疗；导致病情进展；甚至出现甲亢危象；而危及病人的生命；又如抗癫痨的药物大多对胎儿有影响；但癫痨发作频繁的孕妇如不及时使用抗癫痨的药物；癫痨发作对胎儿的影响可能更大。孕妇患病应及时明确诊断；并给予合理治疗；包括药物的治疗和考虑是否需要终止妊娠。
5；胎儿毒理学与优生咨询
药物对胎儿；新生儿产生不良影响的主要因素包括药物本身的性质；药物的剂量；使用药物的持续时间；用药途径以及胎儿或新生儿对药物的亲和性；其中最重要的是用药时的胎龄。受精后1周内；受精卵未种植于子宫内膜；一般不受孕妇用药的影响；受精后8日…14日；受精卵刚种植于子宫内膜；胚层尚未分化；药物的影响除可致流产外；并不致畸形；受精后3周…8周是胚胎器官发生的重要阶段；各器官的萌芽都在这阶段内分化发育；最易受药物和外界环境的影响而产生形态上的异常；　称为致畸高度敏感期；孕龄9周…27周胎儿的器官已经分化并继续发育；药物的毒性作用主要是引起胎儿的发育异常如胎儿宫内发育迟缓。怀孕28周至分娩即妊娠晚期；药物对胎儿损害的特征是可引起毒性作用；尤其是有些药物与胆红素竞争血浆蛋白的结合点；导致新生儿黄疸甚至核黄疸。
第二讲降压药物在孕产妇中的应用
1；引言
妊娠期由于血流动力学的改变；妊娠期高血压患者发生脑卒中及心力衰竭的危险性明显升高；而且成为我国孕；产妇死亡的主要原因。在产科临床工作中；降压药物主要用于妊娠合并高血压和妊娠高血压综合征的治疗。
2；　妊高征患者应用降压药的指征
中；重度妊高征的治疗原则是解痉；降压；镇静；合理扩充血容量及利尿；适时终止妊娠。妊高征并发症的发生多少与血压增高有关；故降压治疗对减少并发症的发生有一定裨益。在产科临床实践中；降压药物适用于血压过高；特别是舒张压高的患者。一般舒张压等于或超过14。6kpa（110mmHg）或平均动脉压等于或超过18。7kpa（140mmHg）者；应积极予以降压治疗。选用的药物以不影响心排血量；肾血流量及子宫…胎盘灌注量为宜。用药后；　舒张压降低到12。0…13。3kpa（90…100mmHg）；平均动脉压降低到14。1…16。0kpa（106…120mmHg）即可。过度降压可能加重子宫…胎盘灌注不足；危及胎儿。
3；妊娠合并高血压患者应用降压药的指征
妊娠期合并高血压的处理与妊高征不同；一般需用降压药控制血压；但对于妊娠合并轻度高血压的患者是否需要应用降压药尚有争议。一般认为妊娠轻度高血压患者不必常规应用降压药；若舒张压持续在14。6kpa（110mmHg）以上时；应给予适当降压治疗。如出现蛋白尿；水肿等妊高征症状时；更应积极治疗。
4；　降压药物的种类和药物选择
降压药按其作用机制和特点大致可分为以下几类1）血管扩张药；2）α；β受体阻滞药；3）钙通道阻滞药；4）中枢性降压药；5）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）；6）其它降压药。
降压药的品种繁多；但多数降压药缺乏孕期应用的经验。因为妊娠期用药除需注意药物对母体的影响外；尚须顾及胎儿的安全性。现就妊娠期最常用的降压药作一简要介绍。
4。1　血管扩张药
血管扩张药包括肼屈嗪（肼苯达嗪）；二氮嗪；硝酸甘油；硝普钠等。
4。1。1　肼屈嗪美国食品及药品管理局（FDA）分类为C类；肼屈嗪无交感神经阻滞作用；能直接松弛小动脉平滑肌；从而降低全身的血管阻力。本品口服吸收良好；主要在肝内经乙酰化代谢转化。口服治疗轻度高血压；每日3次；每次25…50mg。静脉给药用于高血压急症的治疗；剂量为12。5…25mg加入5％葡萄糖液250…500ml静脉滴注；一般为20滴分…30滴分。
肼屈嗪容易通过胎盘；脐血中的药物浓度稍高于母血。迄今尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道。由于肼屈嗪不影响子宫…胎盘血流灌注；对胎儿较安全；故本品较普遍用于治疗妊娠期高血压。
4。1。2　二氮嗪　FDA分类为C类；二氮嗪是非利尿性噻嗪类衍生物；为动脉扩张药。二氮嗪曾用于妊娠合并严重高血压的患者。但鉴于本品可致血压过低并引起子宫…胎盘血流灌注不足；还能使胎儿出现心动过缓；故应慎用。有文献报道；分娩期应用本品对宫缩有抑制作用；新生儿可出现血糖增高。
4。1。3　硝酸甘油　FDA分类为C类；硝酸甘油直接松弛血管平滑肌；扩张周围血管；减少外周阻力；降低心排血量；减轻心脏负荷；使心肌氧耗减少。硝酸甘油自问世以来；用于预防和治疗心绞痛已有百余年的历史；有人追踪心绞痛的孕妇；舌下含服硝酸甘油对胎儿无不良影响。
一些学者对妊高征患者应用硝酸甘油并观察其对脐…胎盘血管阻力的影响。结果发现；静脉滴注硝酸甘油治疗重度妊高征除能有效地降低患者的血压外；还可明显降低脐…胎盘血管阻力；有助于改善胎儿的宫内环境；目前尚未发现硝酸甘油对胎儿有不利影响。剂量为5…10mg加入5％葡萄糖液250…500ml；静脉滴注；从4滴分开始；一般有效剂量为16滴分20滴分。
4；1；4　硝普钠　FDA分类为C类；为强效；速效的血管扩张药；对阻力和容量血管都有直接的舒张作用；可降低心脏前负荷及后负荷。除用于高血压危象外；还可用于治疗急性左心衰竭和急性肺水肿。自20世纪90年代以来；国内外不少学者采用硝普钠治疗重症妊高征取得较好的效果。硝普钠能通过胎盘；有导致胎儿氰化物中毒之虞；故仅少数重度妊高征患者因分娩期或产后血压过高；其它降压药物应用无效时才考虑使用硝普钠。较多的实验和临床证明；硝普钠的毒性主要与浓度相关；当进入人体内的药量的速度超过了硫氰化合物形成的速度时；就会引起氰化物中毒。另外；动物实验证明连续24小时给孕羊静脉注射硝普钠后；可致羊仔子宫内中毒死亡。剂量为50mg加入5％　葡萄糖500ml；开始以6滴分缓慢静脉滴注；以后每5分钟测血压1次；按血压下降情况调整滴速；每次增加的滴数不超过2滴分。24小时内最大剂量不可超过100mg。硝普钠溶液必须避光；可用锡纸遮盖。产前应用不可超过24小时；以避免致胎儿中毒。
4。2　α；β受体阻滞药
主要包括拉贝洛尔（柳胺苄心定）；酚妥拉明；美托洛尔（倍他乐克）；普萘洛尔等。
4；2；1　拉贝洛尔　FDA分类为C类；拉贝洛尔除有β受体阻滞作用外；尚兼有α受体阻滞作用。本品对α受体的阻滞作用是选择性的；仅作用于α1受体而不作用于α2受体。对β受体的阻滞作用则为非选择性的；同时作用于β1和β2受体。应用本品可降低血压；减慢心率；但不抑制心肌；不减少心排血量。
拉贝洛尔能通过胎盘；脐血平均药物浓度约为母血药物浓度的40…80％。目前尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道。一般认为；在妊娠中；晚期应用本品治疗重症妊高征是安全；有效的。静脉滴注或口服本品后；胎心率的变化在正常范围；亦未发现新生儿出现抑制性心血管反应。而且有研究证明本品不会减少子宫…胎盘血流灌注；有利于胎儿生长发育。还有文献报道本品有促进胎肺成熟的作用。亦有文献报道本品有促进子宫收缩的作用；有早产倾向的病人不宜使用本品。口服剂量开始为每次100mg；每日2次…3次。可增加至每次200mg；每日3次…4次。重症高血压可静脉注射本品20mg；10分钟后可重复静脉注射；以4次为限。亦可按0。2…0。6mgmin静脉滴注；存在心力衰竭者不应使用本品。
4；2；2　酚妥拉明　FDA分类为C类；酚妥拉明为α受体阻滞药；可舒张血管；降低血压和肺动脉压；对心脏有兴奋作用；增加心排血量。本品主要用于治疗嗜铬细胞瘤引起的高血压。在产科临床；本品还适用于妊高征患者出现血压急剧升高或合并左心衰竭的治疗。有文献报
道；酚妥拉明静脉滴注易发生体位性低血压；请务必注意。静脉滴注本品时；应根据病人的反应调整药物浓度和滴注速度。常用剂量为酚妥拉明10mg加入5％葡萄糖液500ml中静脉滴注。动物实验未发现酚妥拉明有致畸作用。
4；2；3　美托洛尔　FDA分类为C类；美托洛尔为β1受体的阻断药；可选择性作用于心脏；减慢心率；减少心排血量；降低收缩压。在产科临床；本品亦用于治疗妊娠期高血压和心动过速。美托洛尔容易通过胎盘。在妊娠晚期；脐血与母血中的药物浓度几乎相同。动物实验未发现本品有致畸作用。多数资料显示；本品用于治疗妊娠期高血压；对胎儿尚属安全。孕妇长期应用本品可使胎儿体重略有降低；但也很难排除是否与孕母原发疾病的影响有关。β受体阻滞药可降低胎儿交感神经系统的反应性；胎儿基线心率降低；故服药期间作无刺激试验（NST）可出现假阴性。从理论上讲；β受体阻滞药有促子宫收缩作用；故出现先兆早产征兆的孕妇不宜使用本品。鉴于本品对新生儿可产生较持久的β受体阻滞作用；故新生儿在出生前接触本品者；