心理门诊-第27部分

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儿童形成这一时期待有的不良行为习惯和身心障碍、儿童期常见的心理障　碍主要有以下几个方面：①智力发育迟滞和适应能力缺陷；②性格的偏异；　③行为问题；④情绪障碍；⑤学习困难；⑥某些特殊症状，如睡眠障碍、进　食障碍、抽动症、遗尿、口吃等；⑦起源儿童期精神病，如儿童孤独症、儿　童精神分裂症等；⑧脑器质性损害所引起的精神障碍等。下面我们分别对上　述其中最为常见的儿童心理障碍，如儿童期特殊发育障碍，儿童孤独症、儿　童精神分裂症、儿童期情绪障碍、儿童多动症、儿童抽动——秽语综合证等　进行简要介绍和分析。　
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一、儿童期特殊发育障碍　　　　　　儿童期特殊发育障碍又称为儿童学习能力障碍，它是由于一种或一种以　上的基本心理过程异常，包括在理解能力方面、在获得和运用听、说、读、　写或计算能力方面存在有显著的困难，他们的心理行为之间发展存明显的差　距，在学业成就及其他能力或成就上有明显的差距。但不是由于严重的智力　低下、感觉器官缺陷、情绪障碍或缺乏学习机会所造成的。这一类儿童不能　接受普通的教育教学方法，需要特殊的教育。其主要以学习能力障碍为突出　特征，表现为与同龄儿童相比，在阅读、书写、拼音、计算或运动技巧某一　方面的发育有显著的延迟或缺陷，形成学习困难其一般智力在正常范围或接　近正常，虽然很用功，但仍常留级。　　　　　　儿童期特殊发育障碍的患病率一般为2％—5％，造成儿童学习能力障碍　的原因大致有以下几种：　　　　　　第一，生理遗传因素。①儿童在胎儿期、出生时、出生后由于某种病伤　而造成轻度脑损伤或轻度脑功能障碍，都有可能影响儿童的学习技能的发　育；②遗传因素。有些学习能力障碍具有遗传性，例如阅读障碍可以遗传好　几代，从患儿的父亲、爷爷或其他亲属处也可见到类似的情况；③身心发展　落后于同龄儿童的发展水平，如乳牙脱得慢、走路说话迟、个子特别矮小等，　感觉器官　（如眼、耳）功能的缺陷或运动协调功能差等。　　　　　　第二，环境因素。①不良的家庭环境。由于父母长期在外工作或家庭成　员关系紧张等原因，使儿童从小就未得到大人的充分爱抚，特别是缺乏母爱；　②儿童在幼时来得到良好的教养，在儿童早年生长发育的关键期没有力儿童　提供丰富的环境刺激和教育；③不适当的学习内容和教育方法使儿童产生一　种厌学情绪。　　　　　　第三，幼年营养不良。例如人体必须的微量元素缺乏，可影响儿童的正　常发育和学习能力。　　　　　　儿童期特殊发育障碍主要有下列特征表现：　　　　　　　（1）阅读障碍：指患儿的阅读能力大大低于其年龄和智商水平，表现为　不能正确辨认字母、单词或按逆方向阅读，不能将字母和发音联系起来进行　朗读。其理解能力差、语言能力差，有时甚至上下、左右、高低、前后也分　不清楚，如要他站在桌子前，他却站在桌子后，特别是在进行左手拍右腿或　右手拍左肩一类动作时表现明显。　　　　　　　（2）计算障碍：指患儿加减乘除的运算能力差，如有时能做“加”和“乘”，　却不能做　“减”和“除”，心算能力差。由于这类患儿往往有空间障碍，如　不能辨别上下、左右，因而在运算时常出现错误。平时完成数学作业尤为困　难，数学成绩差。　　　　　　　（3）拼音障碍：表现为不能正确地拼出音节，读字发音错误，对某些字　母或音节发音特别困难，常伴有视觉空间的障碍，把　b　当成　d，把q　当作　p　等。　　　　　　　（4）书写障碍：指儿童难以把想到的事物形象地画出来，或把看到的词　写下来，如难以抄写黑板上的习题等。这种现象也叫视觉运动性感知障碍，　可能是运动功能协调不佳的结果。　　　　　　　（5）交往障碍：患儿由于在某一学习技能发育方面存在着障碍，而经常　遭到同学们的嘲笑和捉弄。因此这类儿童很难主动与人交往，他们的社会交　
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往能力往往很差。　　　　　　病例　　　　　　　　　　　　　　　　例一：　“p”、　“q”不分的特殊发育障碍者　　　　　　某患儿，男，　　10　岁，小学一年级。父母均为工人。据患儿老师介绍，　该生己连续留级3　年，学习成绩极差，非常幼稚。他常常把拼音字母　“p”写　成　“q”，把　“b”写成　“d”。更有甚者，他将阿拉伯数字一律写反了，令人　哭笑不得。患儿的书写能力、阅读能力、计算能力及理解能力均很差，尽管　留级3　年，但学习的进步却不大。据家长介绍，在生产患儿时动用了铲钳，　动作和语言的发展都很迟缓，2　岁左右才学会走路，2。5　岁才学会说话。由于　忙于生计，对患儿早期也未进行干预和教育，任患儿自由发展。到了患儿上　小学后才开始着急，但也不知从何下手。家长带患儿去医院看过几次，医生　建议该患儿到弱智学校去就读，但由于种种顾虑终也未去。　　　　　　诊断分析　　　　　　这一案例中的患儿是一个典型学习能力障碍患者。他不但有拼写障碍和　阅读障碍，而且有计算障碍和理解障碍。从患儿家长的介绍和老师的叙述可　知，该患儿的致病原因可能是由于出生时的脑损伤和后来的不良教育所造成　的。　
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二、儿童孤独症　　　　　　儿童孤独症也叫儿童自闭症，是发生在儿童早期的全面发育障碍，是一　种比较严重的儿童精神疾病，这种病涉及感知、语言、情感、智能等多种功　能。它是临床以严重孤独、对别人全面缺乏情感反应，言语发育障碍，刻板　运动和对环境奇特的反应为特征的一类疾病。由于起病于3　岁以后，故称之　为儿童孤独症。　　　　　　儿童孤独症的患病率为0。29‰，多见于男孩，男女比例力4：1或5　∶1。　该病的主要表现有：　　　　　　1。社会交往障碍。表现为患儿极度孤独，对最亲近的人和别人均缺乏情　感反应，不与外界接触，也没有与人交往、交流的倾向和要求，对集体生活　环境不适应，对环境缺乏兴趣。平时不与其他孩子一起玩耍，整天沉浸在个　人的小天地里。父母离开他也无所谓，抱亲他亦不高兴。而对某些无生命的　东西表现出特殊的依恋，而对人却无兴趣，眼睛不看对方。　　　　　　2。言语交流障碍。这是孤独症儿童的一个突出的症状。大多数患儿语言　发育障碍，平常言语很少，显得很安静。有的即使会说，也不愿意说，常常　是用手势来表达自己的愿望和要求，以致于让人误以为是个聋哑儿，严重的　病例几乎终生不语；有的患儿虽然在说话，但声音很小，很难听清楚，更谈　不上什么仰扬顿挫和感情色彩；有的自言自语一些单调而无意义的话，有些　甚至连母亲也听不懂；具体反射性言语行为，即单纯地模仿别人的语言，即　使是回答问题也只是重复别人的问话，如老师向他提出一个问题后说　“请回　答”、他也说“请回答”；有的在说话时常出现代词颠倒的现象，如用“你”、　　“他”来代替他自己；有的患儿时常尖叫，这种情况持续到5　岁或更久。　　　　　　3。兴趣狭窄，行为活动单调刻板，适应新环境困难。患儿常有弹手指、　拍手、摇摆身体、旋转和挥动手臂、脚尖走路或其它奇特的姿势。有的表现　过分活动，易激动、吵闹不安和睡眠障碍，自伤行为较为常见。有的患儿常　是在较长的时间里只专注于某一种或几种游戏，强烈要求保持环境的现状，　不肯改变所处的环境、生活习惯、行为方式，如天天要穿同样的衣服、玩同　样的玩具等，一旦改变便大哭大闹发脾气，硬要满足他的要求后才罢休；多　数患儿还表现出一种无目的重复行为，如单调反复地拍手、蹦跳，在房间里　长时间地来回跑，在楼梯上下停地上上下下，任何人不得阻止或妨碍。　　　　　　4。智能障碍。孤独症儿童外貌无明显呆滞，但基本适应能力明显落后，　自身防卫功能减弱，日常生活不能自理。智力低下　（多数为中、重度）者占　大多数。极少数孤独症儿童具有严重的智力障碍，但可显示特殊的能力，特　别是对音乐、计算和机械记忆领域，以致于在较小年龄阶段时常被误认为是　超常儿童。　　　　　　5。情感冷漠。思儿对人缺乏相应的情感体验，对亲人不亲热。常常是毫　无面部表情。有的患儿不喜欢别人抱他，当有人要抱他时。不伸手表现出期　待姿势；患儿的目光常游移不定，看人时常是眯眼斜视或用余光，很少正视。　　　　　　6。特殊依恋。有的患儿对人虽很冷漠，但对某些无生命的物体　（如杯子、　小汽车等）或小动物却表现出特殊的兴趣并产生一种依恋感，有谁破坏或拿　走了，便会哭闹不休、焦虑不安。有的患儿有怪异行为，非常胆小，在运动　方面缺乏平衡能力。　　　　　　儿童孤独症的病因至今未明，可能与家庭环境、遗传、脑部疾病、母亲　
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孕期生病服药的影响有关。　　　　　　1。遗传因素。患儿的同胞兄弟姐妹之中患孤独症、认知及语言障碍的患　病率较一般人口中要高；同时患儿常伴有先天愚型。　　　　　　2。器质性因素。患儿具有围产期损害史者较正常儿童为多见，包括先天　性风疹、早产、难产、窒息、产伤以及RH　因子不合等。　　　　　　3。家庭因素。患儿的父母多数是知识水平较高的专业技术人员，他们性　格比较内向，成天又忙于工作、科研，很少照顾孩子，对孩子表现冷漠和固　执，家庭缺乏温暖。　　　　　　病例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例一：无法交流的男孩　　　　　　患儿，男，4　岁零6个月，汉族。患儿　15个月时只在母亲引导下，能回　答自己的属性、几岁、家姓，会说谢谢等单字。此后，语言几乎没有发展。2　岁半左右自言自语，重复别人的话或是广告词，语调平淡，语词生硬、刻板；　对周围的事物视而不见，听而无闻，即使对小朋友的亲切呼唤也无动于衷。　患儿不认识乳头，把乳头当玩具按钮来按；不能正视人的面孔，没有对视，　虽然对妈妈很依恋，但只有搂脖和亲吻；面部表情异常，有时自笑；跑动时　足尖点地，旋转或无目的乱跑；有时尖叫；从不能静静地听故事，游戏时只　是一遍遍地给玩具排队或单纯按玩具的键；大便要求固定地点，否则宁可不　便。患儿最感兴趣的是看电视广告，且能熟记广告词；能执行简单指令，如　　“坐下”、“站起”等；不愿穿裤子、袜子；但知道躲坑；没有数的概念。　经常玩弄自己的生殖器；不知危险性。　　　　　　患儿足月，第一胎，难产　（宫内窘迫约3　个小时剖腹）；生后有窒息史，　母乳喂养3　个月，后人工喂养。身体发育正常。周岁会走，15个月初语，18　个月能控制大小便，19个月入托，20　个月独立进食；女保母带到　19个月。　母亲照顾患儿非常精心。　　　　　　患儿家系中未见同类病例，无精神病家族史，但祖母及父亲均属性格内　向、孤僻，不关心他人；父为独生子，吸烟、酗酒。其母神经质个性，但尚　随和。父母自由恋爱，非近亲。婚后感情不好，曾一度闹离婚，关系缓和不　久即怀孕，孕后2　个月内曾做过　“内诊”、醉酒过一次；此后心情较好。患　儿家庭经济条件优越。　　　　　　诊断分析　　　　　　本例中的患儿是一个比较典型的儿童孤独症患者。从对患儿情况的调查　和分析来看，造成该患儿孤独症的原因与其出生时难产、生后有窒息史有关，　也与其父母的性格及对他的教育方式有关。其父亲性格内向、孤僻，不关心　他人，其母神经质个性，所有这些都会对患儿的生长发育产生重大的负面影　响。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例二：他为何不再说话　　　　　　患儿，男，6　岁。患儿情感反应淡漠，不与任何人进行交流，如有要求　也绝不主动表达，只能被动地接受指令。经常因紧张而导致大小便失禁。据　其母亲反映，该患儿在3　岁以前能模仿说句子，还能识别二、三百个字词，　
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且会背诵儿歌、故事，但其后不知何故就逐渐失去了言语功能，到5　岁时，　就不再说一个字了。曾在专门医院接受过有关检查，证实其发音器官并无问　题。家长承认对患儿早期采用的